鄂尔多斯市中心医院转院申请书

鄂尔多斯市中心医院转院申请书 编号：

患者姓名

性别 年龄 科室诊治经过及转院原因 住院号

ID 主治医师（签字） 初步诊断

入院时间

申请转院时间及转往医院

家属姓名及电话

主治医师 电话

会诊科室（名称）1

会诊意见 会诊科室（名称）2

会诊意见 会诊科室（名称）3 会诊意见

综合会诊转院意见 申请科室主任（或科内高级职称）签字： 1. 2. 会诊科室科主任（签字）：1. 2. 3. 患者或家属确认签字： 年 月 日 管理部门意见 医务科长（签字） （签章） 时间： 年 月 日 注：1.凡是与其他科室有关疾病必须会诊签字确认，本科室疾病必须至少两名高级职称医师会诊签字确认，原则上门诊患者不主张转院治疗

2.门诊转院条件：a.超我院诊治范围及能力b.其他特殊情况

主任医师会诊：20元/位 副主任医师会诊：8元/位 共计：28元/位 （门诊一楼导诊台开单）