特慢病申请表、新农合转诊表
特殊门诊慢病申请表
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
门诊特殊慢性病鉴定申请表
已审批病种 及到期时间
此次续审及 新申报病种
单 位 填 写
单位 （社区）
意见
盖章：
年月日
鉴
定
鉴定
专
专家家诊断Fra bibliotek填意见
写
专家签字1：
鉴 定 中 心 意 见
代办人姓名:
年月日
病种盖章：
签名：
电话：
说明：此表由州人力资源和社会保障局印制。
专家签字2： 年月日
年月日 手机：
门诊特殊慢性病鉴定申请表申请定认定特殊慢性病鉴定申请门诊慢性门诊慢性病慢性病门诊慢性病鉴定性病吧
昌吉回族自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申请表
编号：
年月日
姓 名
年龄
性别
联系电话
申请人单位 及 住 址
单位编码
申
报
本 社会保障号码
个人编码
人
填
写 参保类型 城镇职工 □ 城镇居民 □
慢性病申请表
慢性病申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：电子邮件：居住地址：医生信息：姓名：医疗机构名称：联系电话：电子邮件：医生执业证书号码：申请慢性病认定的原因及说明：请提供有关您的慢性病的详细信息，包括既往病史、相关医疗报告和诊断证明文件。
请附上以下文件的复印件（一式三份）：1. 既往病史记录：请提供您所患的慢性病的治疗记录，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和治疗情况。
请提供最近5年的记录。
2. 医疗报告和诊断证明文件：请提供医疗机构出具的诊断证明文件，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和医生签字盖章。
3. 治疗方案和药物处方：请提供您的医生或医疗机构出具的针对您患病的治疗方案和药物处方，包括药品名称、剂量和使用频率。
4. 检查报告：如有相关的检查报告，如血液检查、影像学检查或其他医学检查，请提供相应的报告。
5. 住院记录：如果您曾入院治疗，请提供住院记录，包括住院日期、医院名称、诊断结果和治疗情况。
6. 监测报告：如果您有进行定期监测慢性病的情况，请提供监测报告，包括监测日期、监测结果和医生评估。
上述文件请在提交申请时随附，以便我们进行审核和审批。
声明：本人知晓，上述提供的申请资料必须真实、准确，并承认提供虚假信息将导致申请被拒绝。
本人同意授权医生和医疗机构依据本申请表收集、保留和使用本人的个人健康信息，包括但不限于病史、治疗记录和检查报告，用于申请慢性病认定和相关用途。
本人同意遵守医疗机构的管理规定和要求，并配合提供其他相关证明文件或资料，以便于医生对我的慢性病进行评估和认定。
以上是本人申请慢性病认定的详细信息，请医生和相关医疗机构审核并给予认定结果。
申请人签名：日期：医生签名：日期：。
特病慢性病申请表
姓名
性别
一寸照片
一寸照片
工资号
□在职口退休
电话
医保卡号
身份证号
申 请 病 种
□糖尿病合并神经病变，以周围神经病变为主（肢体）
□糖尿病合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □糖尿病慢性视网膜病变
□糖尿病合并冠状动脉粥样硬化心脏病
□糖尿病肾病
□高血压（III期）合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □高血压（III期）合并心力衰竭2度以上、心肌梗死
□高血压（III期）合并肾功能衰竭（临床大约等于四期肾病） ห้องสมุดไป่ตู้咼血压（III期）眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿 □陈旧性心肌梗塞
所选定的治疗医院 （首次办理特病者填写）
已审批病种及治疗医院 （已办理过特病者填写）
申请特病 所需材料
1、个人申请（简单介绍病情并在省医保定点医院中选择一所治疗医院）；
2、近两年内任意一次 住院病志复印件（需在复印后加盖医院公早）；
本人签字
年月日
基层单 位意见 （公章）
年月日
校人事处：综合科技大楼1308室电话：88633
省社保局：沈阳市和平区和平北大街59号 电话：22839372
梧州城乡居民基本医保特殊慢性病病人门诊治疗申请表
冠心病
2
高血压病（高危组）
3
糖尿病
4
甲亢
5
慢性肝炎治疗巩固期
6
慢性阻塞性肺疾病
7
银屑病
8
严重精神障碍
9
类风湿性关节炎
10
脑血管疾病后遗症期
11
系统性红斑狼疮
12
帕金森氏综合征
13
慢性充血性心衰
14
肝硬化
15
结核病活动期
16
再生障碍性贫血
17
肾病综合征
18
癫痫
19
脑瘫
20
重症肌无力
21
风湿性心脏病
22
医保科（盖章）
社保局审核意见
经办人：
审核时间：
（盖章）
备注
一、本申请表特殊慢性病病种认定标准按《梧州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理规定》执行。
二、参保人员填写本申请表时，请附上以下资料：
1.医院疾病证明；
2.有关病史资料、病情介绍、治疗经过以及目前需要继续治疗的治疗方案。
3.各种相关检查报告。
梧州市城乡居民基本医保特殊慢性病病人门诊治疗申请表
姓 名
性 别
年龄
申请时间
住址
联系电话
社保号
身份证号
联系人
联系电话
所患疾病
申请治疗定点机构
定点医院
社区卫生服务中心或乡镇卫生院
申请情况
首次申请
接续申请
申请治疗病种（请勾选需申请的病种并确认签名）
病种代码
病种名称
申请人或代办人签名
病种代码
病种名称
申请人或代办人签名
以上资料须由我市二级以上定点医疗机构出具且经医疗机构医保（务）部门审核盖章后方为有效。本次申请有效期为审批申请次月起至申请当年12月31日止。次年需继续治疗的，须重新提交资料办理年审手续。
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申请表
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。
2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。
3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。
⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。
⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。
⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。
参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。
）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。
城乡居民慢性特殊疾病申请表
巴中市巴州区医疗保险局制申报日期： 年 月 日
ห้องสมุดไป่ตู้姓名
性别
年龄
身份证
联系电话
住址
申请病种
参保时间
申请人所在
社区（村社）意见
（盖章）
年 月 日
乡（镇）就业和社会保障服务中心（站）意见
（盖章）
年 月 日
慢性特殊疾病
认定小组意见
鉴定小组签字 年 月 日
区医保局审批意见
年 月 日
说明：1、慢性特殊疾病申请由参保地就业和社会保障服务中心统一收集资料上报区医疗保险局，不单独受理个人上交资料
2、每年于6月、12月由特殊疾病鉴定小组统一鉴定，其余时间不予受理。
3、申请资料时必须按要求提供二级乙等及以上的公交医院出院证和相关检查报告并加盖印章。
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表□企业□机关事业单位□其他（）
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
工作单位
联系电话申报病种
名称
选择定点
医院
申请人承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见定点医疗机构意见医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
认定人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
备注
注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；。
特慢病申请表(新)
（签字）
年 月 日
审批：
（盖章）
年 月 日
附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明，并粘贴：
编号：
昭通市参保人员特殊病慢性病门诊待遇
申
报
表
昭通市医疗保障局
年月日
姓名
性别
年龄
贴照片处
单位名称
身份证号
联系电话
个人编号
申报病种
是否已申报特殊病、慢性病门诊待遇
已申报病种
定点就诊医疗机构（可选择两所）
单位意见：
（盖章）
年 月 日
（此栏由参保人所在单位填写）
医
疗
保
险
经
办
机
构
初审意
仪征新型农村合作医疗特殊慢性疾病申请鉴定表
姓名
性别
出生日期
贴照片处
家庭住址
联系电话
合作医疗证号
申请病种
□中风后遗症、□肝硬化失代偿、□高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、□糖尿病、
□冠心病、□慢性肾功能衰竭、□肺结核、□血吸虫病、
□艾滋病、□系统性红斑狼疮、□各种恶性肿瘤(病名：)
□慢性肾小球肾炎□情感性精神障碍□精神分裂症□再生障碍性贫血、
□帕金森氏综合症
病情简介：
医疗鉴定意见：
签章：
日期：年月日
村合管组意见：
签章：
日期：年月日
乡（镇）合管办意见：
签章：
日期：年月日
市合管办审批意见：
签章：
日期：年月日
新城乡（镇、开发区）编号：
联系人：电报病种各种检查报告及近两年个人病史资料原件及复印件；
3、家庭住址、电话、联系人及电话必须详细填写；
4、请在规定的申报病种前方框内打√，有几种申报几种，恶性肿瘤写全病名。
慢病认定申请表
永城市新型农村合作医疗慢性病及特殊病认定或鉴定申请表
编号：
注：1、村委会负责对申请人的基本情况和疾病现状进行调查认证。
2、乡镇定点医疗机构及农合办对申请人提供的情况进行全面认定。
3、市农合办负责对各乡镇汇总上报的慢性病及特殊病人资料及申请表进行复核。
4、医师和主检医师对申请人病情及材料进行全面认定，符合标准的报经主管领导审批。
5、既往住院的相关证明资料或按病情指征和标准中的要求资料粘贴此表反面。
6、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存永城市合管办。
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表□企业□机关事业单位□其他（）
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
工作单位
联系电话申报病种
名称
选择定点
医院
申请人承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见定点医疗机构意见医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
认定人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
备注
注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；。
市新型农村合作医疗转诊治疗审批表
姓名 性别 年龄
合作医疗证号 身份证号
科别 床号 住院号 入院日期
住址： 县 乡（镇） 村 组
一、主要诊断：
二、转院理由及目的：
三、建议转往何处治疗：
1、省级定点医疗机构：
2、州级定点医疗机构：
3、市级定点医疗机构：
申请医师签名：
申请转诊医院意见（签章）：
年 月 日县合管办审批意见（签章）：
(必填：距封顶线还有 元)
经办人： 联系电话： 年 月 日
注：1、凡需转诊到上级定点医疗机构的患者，均需首诊定点医疗机构填具转诊审批,并送合管办审批。未经批准而自行转诊的，其医疗费用降低10个百分点报销。
2、 特、危、急重症患者，由市级及以上的首诊医疗机构出具“特、危、重症病情证明”后，在入院的5个工作日内可以到市合管办补办转诊审批手续，其他疾病一律不予补办转诊手续。