新农合慢性病细则(1)

临县城乡居民门诊慢性病管理实施细则（暂行）

第一章总则

第一条为切实提高城乡居民基本医疗保障水平，减轻参保人员特殊慢性病门诊医药费用负担，逐步提升居民生活健康质量，根据《吕梁市人力资源社会保障局吕梁市财政局关于印发<吕梁市城乡居民门诊慢性病管理实施细则>的通知》（吕人社字[2017]293号）文件精神，结合我县实际，制定本实施细则。

第二条本办法所指门诊慢性病，是指参加城乡居民基本医疗保险的居民，患需长期或终身在门诊治疗，且按市级医保部门规定其门诊医疗费用由统筹基金支付的医保病种

第二条管理原则：门诊慢性病的管理，实行定点、定病种、定基金标准、定费用补偿范围、定补偿标准和定期结报的原则。

第四条资金来源：城乡参保居民门诊统筹基金筹集标准为每人每年100元，单独列账，单独管理，其中50%划入个人账户，主要用于支付“两定机构”发生的医疗费、购药费、医事服务费，50%用于家庭医生签约服务费和门诊慢性病等医药费用。

第二章病种范围

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第五条病种分为两大类，即普通慢性病病种（35种）和特殊慢性病病种（7种）。

1、普通慢性病病种（35种）：慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠心病（非隐匿型）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进（或减退）、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。

2、特殊慢性病病种（7种）：

（1）恶性肿瘤化学药物治疗；

（2）恶性肿瘤放射性药物治疗；

（3）肾移植术后抗排斥治疗；

（4）慢性肾功能不全（尿毒症）血液透析；

（5）慢性肾功能不全（尿毒症）腹膜透析；

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（6）白血病；

（7）肺结核全监治疗。

第三章申报、评审、认定和复审程序

第六条申报

1、申报对象：当年参加城乡居民医保，且患以上慢性病之一的居民。

2、申报时需提供以下资料：

（1）《临县城乡居民慢性疾病审批表》。

（2）社会保障卡或身份证原件及复印件（无身份证的儿童提供户口本、户主页和申报人员的复印件）、近期一寸彩色照片两张。（一张粘贴在《临县城乡居民慢性疾病审批表》，另一张用于《吕梁市城乡居民慢性病证》）

（3）诊断建议书、住院病历复印件、出院证及有关定性诊断意见的检查资料和化验结果。

3、申报时间和地点：分为集中申报、随时申报和定时申报。

（1）集中申报：

普通慢性病病种（35种）和特殊慢性病病种（7种）中的（7）肺结核全监治疗实行集中申报和定时申报，集中申报评审时间另行通知。

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（2）随时申报：

A.患恶性肿瘤门诊放化疗、白血病、慢性肾功能衰竭透析、尿毒症、器官移植等可享受门诊特殊慢性病“绿色通道”，可携带相关资料到县城乡居民医疗保险中心评审认定，实行随时申报，即时办理。

B.为了减轻外出务工参保患者因门诊慢性病评审往返带来的经济负担，切实提升服务水平。这部分人群的评审认定，可携带相关资料到务工所在地的二级甲等以上医疗机构，经科主任（或当地医保慢性病鉴定小组）出具诊断建议书，并在《临县城乡居民慢性疾病审批表》上填写简要病历，主任医师或科主任签字加盖医疗机构公章后，直接携带相关资料到县城乡居民医疗保险服务中心复审认定。

（3）定时申报：

普通慢性病病种（35种）和特殊慢性病病种（7种）中的（7）肺结核全监治疗错过集中申报期或因病情变化需要再次评审等情况的，实行定时申报,具体时间安排另行通知。

4、申报病种：患有2种以上慢性病的，患者可根据自身实际情况就高选择申请一种主要病种。同时填写次要慢性病病种。

第七条评审

1、评审医院：县级二级甲等医院（县人民医院和县中医院）。

县人民医院负责户籍在三交片和刘家会片的城乡参保居民- 4 -

的评审工作。三交片包括大禹乡、三交镇、湍水头镇、车赶乡、林家坪镇、招贤镇、碛口镇。刘家会片包括安家庄乡、刘家会镇、丛罗峪镇、曲峪镇、石白头乡；

县中医院负责户籍在白文片和兔坂片的城乡参保居民的评审工作。白文片包括白文镇、城庄镇、木瓜坪乡、临泉镇、安业乡、玉坪乡，兔坂片包括兔坂镇、青凉寺乡、克虎镇、八堡乡、雷家碛乡。

2、评审程序：

（1）成立评审鉴定组：为了切实做实做好这项惠民工作，评审医院要成立慢性病鉴定小组，副院长任组长，成员由各相关科室科主任和主任医师组成。并将名单报回县医疗保险管理服务中心慢性病管理科室。

（2）评审要求：

A.认真填写表证内容，涂改无效。

B.初审的主任医师或科主任医师接到申报资料后进行认真鉴定。根据鉴定需要，进一步做检查的，申报人员应予配合，当天检查结果作为鉴定的主要依据，鉴定所需费用由个人负担，最终认定为慢性病患者机关的检查费用纳入城乡居民医疗保险门诊慢性病报销范围，可按规定给与报销。

C.鉴定医师根据检查结果，出具诊断建议书并在《临县城乡居民慢性疾病审批表》上填写简要病历，签字并加盖医疗机构评

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审专章后将所鉴定的所有资料整理装入申报人档案袋（所有鉴定依据的材料需加盖评审医院评审专章），档案袋需加盖骑缝章防止遗失。

D.申报人档案袋中的资料及装订顺序

Ⅰ.《临县城乡居民慢性疾病审批表》；

Ⅱ.社会保障卡、身份证复印件（无身份证的儿童提供户口本、户主页和申报人员的复印件一张）；

Ⅲ.诊断建议书；

Ⅳ.出院证；

Ⅴ.住院病历复印件；

Ⅵ.有关定性诊断意见的检查资料；

Ⅶ.有关定性诊断意见的化验结果；

Ⅷ.其它材料。

近期一寸彩色照片（一张）背面写上申报人姓名，放在《临县城乡居民慢性疾病审批表》的左上角并用曲别针夹紧。

E.医院工作人员将参保申报相关资料造册登记后，送县医保险管理服务中心。

（3）评审流程：由评审医院确定。

3．门诊慢性病评审标准可参照附件3执行，如有其它特殊情况，可根据实际处理，但必须有准入的依据或情况说明。

4.审核不符合条件的，及时通知申请人，并说明原因。申请

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人对审核结论不服的，可以向上级医保部门申请复审。

第八条认定

最终经临县医疗保险管理服务中心审核认定通过的慢性病患者，发放临县城乡居民医疗保险慢性病诊疗手册，并在城乡居民报销系统里做相关标记。

第九条复审

纳入慢性病管理的参保患者，每年第一季度患者本人到县医疗保险管理服务中心进行申报复审（如病情严重卧床不起可通过网络视频等其他方式进行确认，相关手续可委托他人代办），复审时须提供身份证复印件、近期三个月内诊断证明书或相关疾病检查化验报告。复审不通过的取消门诊慢性病就诊报销资格。

原城镇居民因患上述慢性病，且经市医疗保险中心已备案的，不再重新评审，只需申报复审，复审通过的换发新证，方可享受门诊慢性病待遇。

第四章就诊管理

第十条门诊慢性病人员应到门诊慢性病定点的二级甲等（含二级甲等）及以上医疗机构就诊或我县门诊慢性病定点的二级乙等（含二级乙等）及以下医疗机构和零售药店购药时，所发生的合规医疗费用纳入报销范围。

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第十一条门诊慢性病人员到门诊慢性病定点医疗机构和定点零售药店（门诊慢性病定点医疗机构和定点零售药店以下简称定点单位）就医购药时，需提供《吕梁市城乡居民医疗保险慢性病门诊治疗手册》、社会保障卡。定点单位在为门诊慢性病人员提供医药服务时，应认真核对其身份，发现证件涂改等不合规行为时，应拒绝记账，不得享受门诊慢性病待遇。

第十二条定点单位接诊医师应根据病情合理施治，合理用药，不得超范围用药、超剂量用药或超病种用药，不得滥用辅助药。门诊慢性病患者和定点单位工作人员不得弄虚作假、串换药品。接诊医师应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型、先相同品种剂型中价格低廉的药品等原则，一次性购买药品不得超过一个季度用量，中草药不超过7剂，药品使用量必须与处方量相符。同一病种同时使用中成药和中草药的，医保基金只支付一种。

第十三条定点单位接诊医师为参保患者开具处方时，应书写规范，如实填写姓名、社区（学校、村）、社会保障卡号和认定病种。使用自费药品及治疗不属于门诊慢性病认定病种的用药，应另外开具处方和医疗收费票据，费用由病人负担。确定有门诊慢性病定点药店的区域，除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方药外，定点医疗机构不得限制门诊慢性病人员持处方到指定门诊慢性病定点机构购药。

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第十四条定点单位应严格按照规定为门诊慢性病人员提供质优、价廉、方便、快捷的医疗服务。

第五章定点单位的管理

第十五条城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗实行定点管理。凡我县已定点的或具有医疗服务和药店资质，愿意承担居民医疗保险服务的，可提供相关材料向县医疗保险管理服务中心提出书面申请。审核后将符合准入条件的确定为我县医疗保险门诊慢性病定点单位。

定点单位的申请认定工作坚持先搞试点，稳步推进的原则，成熟一批定一批，确保基金安全，高效运行。首批遴选信誉高服务优的机构开展慢性病门诊医疗试点工作，试点成熟后，再逐步展开。具体申请认定办法另行文通知。

第十六条县医疗保险管理服务中心与慢性病定点单位实行协议化管理。各方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应责任。

第十七条城乡医疗保险定点单位应当严格执行国家、省、市和我县城乡居民医疗保险有关政策规定，建立信息化系统并与城乡居民医疗保险信息系统对接，对居民医疗保险服务实行网络化管理。

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第十八条定点单位不得以医疗保险定点的名义从事商业广告和促销、优惠活动，扰乱正常医药秩序。

第十九条定点单位要专门设立城乡居民医疗保险慢性病结算窗口，使用统一的专用收据。

第二十条定点单位应接受医疗保险经办机构的监督检查，并积极配合提供监督检查时所需的全部资料和账目清单。

第二十一条强化宣传。各定点单位要将相关报销政策内容及时宣传到每个特殊慢性病患者，各定位单位要在单位显著位置公示相关政策，设立就诊购药流程和投诉箱，方便参保人员就诊，保证慢性病患者利益。

第二十二条定点单位协助患者多开用药量、无处方开具票据、售卖非持证人使用药品开持证人票据、串换药品名称等情况的，一经发现并核实确认后，根据情节暂停或取消医保定点资格。同时取消患者慢性病报销资格。

第六章费用管理

第二十三条慢性病患者发生的慢性病门诊费用，必须是我县慢性病定点的二级甲等（含二级甲等）以上医疗机构门诊费用或二级乙等以下医疗机构和慢性病定点零售药店购药费用，非我县“两定”机构的门诊费用必须是就医地二级甲等及以上定点医- 10 -

疗机构出具的票据，且符合基本医疗保险“三目录”有关规定。

第二十四条慢性病患者在县域内慢性病“两定”机构发生的门诊费用可实施单次诊疗联网直接报销，由“两定”机构垫付报销费用，按月申报、按季度结算，因垫付额度较大等原因的也可按月申报结算。

第二十五条对于在当地慢性病“两定”机构及外地定点医疗机构不能实现联网直接报销的先由个人垫付，随后持相关手续到县政务大厅医保中心服务窗口报销。每个统筹年度慢性病报销两次，每年的7月份和11月至下一年度的3月20日，超过期限的视为自动放弃，不再补偿。

第二十六条慢性病患者在报销时需提供定点单位的正规票据并标注姓名、日期和相关疾病的药品名称（附小票、处方），特殊情况还需提供门诊病历、相关检查报告等资料

第二十七条慢性病门诊不设起付线，在最高支付限额内，符合政策范围的费用按60%的比例支付，农村建档立卡贫困人口在最高支付限额内，符合政策范围的费用按100%的比例支付。最高支付限额见附件3

第七章违规处理

第二十八条严肃申报审批纪律，所有从事审核、鉴定工作

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的人员必须按“谁签字、谁负责”的原则。

第二十九条申报人提供虚假资料骗取门诊慢性病资格，一经查实按相关规定进行处理，同时取消参保居民门诊慢性病资格。

第三十条慢性病评审组成员在评审慢性病资料时，不得放宽标准，不得以职务之便为自己和他人谋取私利。凡不认真负责,敷衍了事,违规操作者，将取消其慢性病评审员资格，情节严重的上报和移交有关部门。

第八章其它事项

第三十一条本实施细则由临县医疗保险管理服务中心负责解释，自行文之日起施行。

附件1：临县城乡居民医疗保险慢性疾病审批表

附件2：慢性病分类封顶线

附件3：35种门诊特殊慢性病病种准入参照标准

临县医疗保险管理服务中心

二〇一八年四月十日- 12 -

附件1

临县城乡居民医疗保险慢性疾病审批表

注：（1）申报病种按规定范围内疾病填写，申报、评定依据等的纸质资料，加盖评审医院公章，装订成册后装入档案袋。（2）如有重要资料，请自行备份，申报资料提交后统一存档，不予退还。（3）申报资料须真实有效

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附件2

慢性病分类封顶线

一、普通慢性病病种（35种）：

1、重症精神病、急性脑血管后遗症、甲状腺功能亢进（或减退）、糖尿病（合并严重并发症）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍)、强直性脊柱炎、高血压(有心，脑，肾，眼并发症之一)、脉管炎、心脏病合并心功能不全、慢性心力衰竭、肺心病、风湿性心脏病、冠心病(非隐匿型)、慢性化脓性骨髓炎、心脏换瓣膜术后、癫痫病、帕金森氏病、支气管哮喘、肾功能不全、慢性溃疡性结肠炎、活动性结核病(免费项目除外)、白癜风、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍），统一核定报销费用5000元/年。

2、肾病综合征、肝硬化失代偿期、银屑病、系统性红斑狼疮、慢性中度及重度症病毒性肝炎，统一核定报销费用8000元/年。

3、重症肌无力、特发性紫癜、慢性再生障碍性贫血、股骨头坏死、血管支架植入术后、终末期肾病，统一核定报销费用10000元/年。

二、特殊慢性病病种（7种）：

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1、肺结核全监治疗病人为5000元。

2、恶性肿瘤化学药物治疗、恶性肿瘤放射性药物治疗病人为10000元。

3、肾移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全（尿毒症）血液透析、慢性肾功能不全（尿毒症）腹膜透析、白血病病人为15000元。

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附件3

35种门诊慢性病病种及对应情况

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