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仙桃市新型农村合作医疗慢性病补偿申报表
患者姓名
性
年
户主
别
龄ห้องสมุดไป่ตู้
姓名
序号：
合作医 疗证号
家庭住址
镇（办）
村
组
诊断
附：门诊住院及相关资料
村卫生室 医生申报
辖区合管 站审核
市合管办 意见
经办人： 经办人： 经办人：
年月日 年月日 年月日
