仙桃市新型农村合作医疗慢性病补偿申报表
合作医疗意外伤害补偿 申请表
签名： 身份证号码： 联系电话：
村委会审核意见
村委会意见：
村委会主任：联系电话：（公章）： 年 月 日
乡镇调查
意见
乡镇政府意见：
分管领导：联系电话：（公章）：年 月 日
部门受理
意见
县合办意见（或定点医疗机构受理意见）：
负责人：联系电话：（公章）： 年 月 日
说明：1、因打架斗殴、酗酒、自残、自杀以及属于他方责任的交通事故（含乡村道路）、医疗事故等其它责任事故引发住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程及有无他方责任（空格不够可另附纸）。
3、村委会需对申请材料进行认真核实，签字盖章。
4、证明人应为与患者无血缘关系的知情人，至少两人。证明人签字并提供联系电话和身份证号码。
5、对弄虚作假者，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
6、本表一式两份，一份乡镇存档，一份随结报资料报县合医办。
****县新农合意外伤害住院医疗补偿申请表
患者姓名
性别
出生年月
身份证号
详细住址
镇 村 组
联系电话
合医证号
户主姓名
就诊医院
住院时间
疾病诊断
住 院 号
受
伤
经
过
申请人（代理人）签字： 申请日期： 年 月 日
经治医院
意见
伤情与受伤经过是否吻合：
经治医生签字：
医院（科室）盖章：
证
明Hale Waihona Puke 人受伤经过是否属实：
签名： 身份证号码： 联系电话：
农合慢性病审批表
仙桃市人民政府《仙桃市新型农村合作医疗制度实施办法》
仙桃市人民政府《仙桃市新型农村合作医疗制度实施办法》文章属性•【制定机关】仙桃市人民政府•【公布日期】2015.12.24•【字号】市政府令第59号•【施行日期】2016.01.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】失效•【主题分类】医疗管理正文仙桃市新型农村合作医疗制度实施办法目录第一章总则第二章参合登记缴费第三章基金筹集及管理第四章新农合医疗待遇第五章监督管理第六章附则第一章总则第一条为了认真贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《湖北省深化医药卫生体制改革实施方案》、《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》和《湖北省农村医疗保障精准扶贫工作实施意见》，巩固和发展新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），逐步提高农民健康保障水平，促进我市农村经济发展和社会和谐稳定，结合我市实际，制定本办法。
第二条新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条新农合实行“市办市管”的管理体制。
坚持自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，统筹兼顾、公开公平、民主监督和高效运转的原则。
第四条市卫生和计划生育委员会是我市新农合工作的主管部门。
市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称市合管办）具体负责我市新农合组织实施和日常管理工作。
各镇人民政府、街道办事处（以下简称镇办）具体承担新农合的组织、筹资和宣传工作。
村民委员会协助各镇办做好新农合工作。
市发改委、财政、民政、宣传、教育、审计、监察、物价、统计、食品药品监督、保险及金融等部门依据各自的职责，共同做好有关工作。
第二章参合登记缴费第五条坚持以家庭为单位自愿参加的原则，农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合，进城务工的农民及非从业随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加、重复享受待遇。
第六条农民参加新农合，以家庭为单位持居民户口簿到所在镇办财政所缴纳参合费用，凭缴费收据到镇办合管站注册、登记；参合农民凭二代居民身份证享受新农合待遇。
申请新型农村合作医疗制度补助资金表
卫生厅（局）截止财政厅
（公章）：年 月曰（局）
序 号
建立新型农村合 作医疗制度的县 名称
已参加合 作医疗农 民人数（人）
农业人口
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ数（人）
资金筹集到位情况（万元）
申请中央 财政合作 医疗补助 资金（万元）
备注
农民个人 缴费
乡村集体 组织支持 资金
县级财政 安排补助 资金
市（地） 级财政安 排补助资
金
省级财政 安排补助 资金
其他
合计
1
2
3
4
5
6
7
总计
卫生厅（局）填报人（签字）：
审核人（签字）：
负责人（签字）
财政厅（局）填报人（签字）：
审核人（签字）：
负责人（签字）
审核
负责
专
人（签
人（签字
慢病二次报销申请表模板
慢病二次报销申请表模板慢病二次报销申请表模板引言：慢性病是指其发生和持续时间较长，进展缓慢且反复发作的疾病。
由于慢性病的长期治疗以及对药物和医疗设备的需求，许多国家采取了慢性病报销政策，以帮助患者减轻负担。
然而，针对慢病的报销流程并不简单，许多人在填写慢病二次报销申请表时常常感到困惑。
制定一份适用的慢病二次报销申请表模板对于提高申请效率和减少错误非常重要。
第一部分：申请人信息1. 申请人尊称：（填写申请人的全名）2. 性别：（填写申请人的性别，男性或女性）3. 芳龄：（填写申请人的芳龄）4. 唯一识别信息号码：（填写申请人的唯一识别信息号码）5. 通信：（填写申请人的通信方式）6. 家庭住宅区域：（填写申请人的住宅区域址）第二部分：慢病信息1. 慢病名称：（填写慢病的具体名称）2. 诊断日期：（填写慢病的诊断日期）3. 就诊医院：（填写慢病的首次就诊医院名称）4. 主治医生：（填写慢病的主治医生尊称）5. 建档日期：（填写患者建立慢病档案的日期）第三部分：费用报销信息1. 申请类型：（填写申请的具体类型，如住院费用、药品费用等）2. 报销比例：（填写慢病报销政策规定的报销比例）3. 报销金额：（根据实际消费情况填写报销金额）4. 报销时间：（填写申请报销的具体时间段）5. 报销备注：（填写其他需要备注的信息）第四部分：申请人签字和日期1. 申请人签字：（申请人亲笔签名）2. 申请日期：（填写申请表填写日期）个人观点和理解：慢病二次报销申请表模板的设计旨在方便患者提交报销申请，提高申请效率和准确性。
该申请表按照逻辑顺序组织，使申请人能够清晰地填写所需信息。
重要的是，填写申请表时要准确无误地提供个人和慢病相关信息，以便医保部门能够及时审批和报销。
申请表的设计应尽量简洁明了，避免冗余信息，以减少填写错误和误解。
应提供足够的备注空间，以便患者能够补充其他需要说明的信息。
慢病二次报销申请表模板对于患者和医保部门都具有重要意义。
慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表怎样写
慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表怎样写请按表格内容填写，无特殊要求。
一、慢性病补助病种范围⑴高血压病⑵慢性肺原性心脏病⑶冠心病⑷糖尿病⑸类风湿关节炎⑹系统性红斑狼疮⑺再生障碍性贫血⑻慢性肝炎、肝硬化⑼股骨头坏死⑽尿毒症⑾恶性肿瘤⑿白血病⒀器官移植⒁活动性肺结核⒂精神疾病二、慢性病补助对象确定程序1、提交的材料。
病人一年内在二级（高血压病和糖尿病在一级）及以上医院的就诊病历（或住院病历），诊断证明，相关辅助检查报告单（原始单据），新型农村合作医疗卡。
2、查体单位。
病人无有关病情证明材料的或不能提供有效病情证明的，须到我市指定的医疗机构进行查体。
定点查体单位：市人民医院，市中医院，市第二人民医院。
3、确定程序。
由参合人提出申请，各镇(街道办)合作医疗办公室按照《慢性病种范围及慢性病种确认标准》对慢性病人进行初步筛选，分类汇总后提交市新型农村合作医疗管理办公室，经审核后确定慢性病补偿补助对象，发放慢性病医疗卡。
确定为慢性病补偿补助对象的人员须提交近期正面免冠1寸照片1张、 ___复印件1份、合作医疗卡原件，用于办理慢性病医疗卡。
尊敬的领导您好：本人***，年龄****，性别****家庭住址。
本人因为患什么什么病，在什么地方诊断出什么什么病，什么不能进行体力劳动，家庭收入较低，每月要承担多少多少药费。
生活困难什么什么的，把自己写的实际情况写出来，（当然也可以适当夸大。
）。
在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。
每月需要多少医药费。
家中的主要收入是你，然后你丧失劳动力，就这些。
此致敬礼年月日申请人：***姓名性别年龄贴照片处医疗保险编码参加医保时间___ 疾病发生时间通讯地址邮政编码申报病种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症2、□器官移植患者抗排异治疗 23、□消化性溃疡3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 24、□溃疡性结肠炎4、□癌症患者非放疗、化疗、介入治疗 25、□慢性肾小球肾炎5、□慢性活动性肝炎 26、□类风湿关节炎6、□肝硬化失代偿 27、□皮肌炎和/或多发性肌炎7、□慢性肾功能不全（非透析治疗） 28、□系统性硬皮症8、□肾病综合症 29、□帕金森病9、□再生障碍性贫血 30、□重症肌无力10、□系统性红斑狼疮 31、□甲状腺功能亢进11、□肝豆状核变性 32、□白塞病12、□结核病（活动期） 33、□骨关节炎(手、膝、髋关节)13、□糖尿病 34、□癫痫14、□慢性心功能不全 35、□前列腺增生15、□病态窦房结综合症 36、□强直性脊柱炎16、□冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 37、□脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔17、□高血压(Ⅱ期、Ⅲ期 ) 出血恢复期及后遗症期18、□慢性肺源性心脏病 38、□精神分裂症、抑郁症（中、重19、□多发性大动脉炎度）、躁狂症（中度）、强迫症、20、□慢性支气管炎伴肺气肿偏执性精神病21、□支气管哮喘___复印件粘贴处说明：1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
关于新农合慢性病的申报及报销
关于新农合慢性病的申报及报销
作者：王德红来源：发布时间：2012年05月21日点击数：70
凡是参合农民患有下述范围内的十五种慢性病的、病史在半年以上、均可到所在镇、街道新农合办公室进行申报。
具体十五种慢性病分别是：
尿毒症、器官移植、肿瘤（包括白血病）、再生障碍性贫血、糖尿病、高血压病Ⅲ期、类风湿病、肺源性心脏病、脑出血（脑梗塞）后遗症、慢性病毒性肝炎、精神分裂症、慢性心力衰竭、慢性肾功能衰竭、冠心病、阻塞性肺气肿
慢性病申报时需要提交以下材料：慢性病审批表；合作医疗本、户口本；半年以上门诊、住院病历、诊断证明、出院记录等材料中的一项；1寸的照片2张。
慢性病每季度报销一次，除镇卫生院使用双处方外，其他定点医院慢性病补偿时一律提交机打费用明细及处方。
慢性病种特殊门诊补偿审批表
2、申请时应就携带病种诊断证明书及有关检查、化验报告单等诊断依据材料原件。
联系电话：8638858386336677
附件8
南安市新型农村合作医疗慢性病种门诊补偿审批表
姓名
性别
年龄
联系电话
地址
镇（乡）村组
申请病种
就诊医院
医疗证号
病
历
摘
要
病史：
体格检查：
辅助检查：
临床诊断：
医师签名
（医院盖章）
日期：年月日
市合管中Байду номын сангаас医疗技术科意见：
经办人签名：
年月日
市合管中心领导审批意见：
批准日期：自年月日起至年月
日止单位签章：
年月日
XX县新农村合作医疗特殊(门诊)病种补偿审批表
姓名
性别
年龄
合医卡户主
详细住址
合医卡号
联系电话
本
人
申
请
本人患有（填特殊病种名称），现申请按新农合有关规定享受门诊特殊报销待遇。
附件有：
年月日
县级及
以上医
院鉴定
意见
该患者原在我院就诊，经诊断患有。
鉴定医生（签名）科主任或主管院长（签名）：
医院（盖章）：
年月日
合医中
心审批
意见
备注：1、本表一式两份，一份作为报销凭据，县合医中心留存一份。2、本审批表有效期为一年，到期后视病情可申请续批。3、办理报销手续时颀提供：（1）、正式凉席诊发票；（2）、发票上未明细费用的须提供印证发票费用的处方单或费用清单。
关于慢性病补助申请书（精选3篇）
关于慢性病补助申请书（精选3篇）关于慢性病补助篇1__镇民政办：我是__县__镇__村委会七组村民__，男，汉族，现年__岁，因家庭原因现仍然未结婚。
家中共有兄弟四人，但已经分家单过很多年，现在只有父亲和母亲与我共同居住。
我家现在有土地四亩，年收入约3000元。
有老房两间，都已年久失修。
父母亲多年生病在家，兄妹们都分家单过，几乎不管父母亲，为照顾年老多病的父母，我一直不能出外打工赚钱。
父母亲多次住院，经济上一直都是我个人在负担。
除去住院新农合报销后的费用，几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。
现在我还欠着将近25000元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。
我已经36岁了，早过了说媳妇的年龄，但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹，我希望__民政办能够考虑到我的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼!此致敬礼!申请人：20__年__月__日关于慢性病补助申请书篇2民政部门：本人___，女，__族，现年__岁，家住___村。
我于20年_月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。
于是，20年_月__日住进遵义医学院，并于20年_月__日进行了心脏瓣膜置换手术。
在遵义医学院住院手术治疗__天，花去费用__万余元。
由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。
由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的'家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢?万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助!此致敬礼!申请人：20__年__月__日关于慢性病补助申请书篇3尊敬的医保中心办公室领导:我是__淮南纱厂退休职工的参保人员，本人在20__年3月5日患病，经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。