美国麻醉医师协会ASA困难气道管理xuli
ASA更新困难气道管理临床指南
ASA更新困难气道管理临床指南困难气道管理临床指南关键字:ASA,临床指南,困难气道管理美国麻醉医师学会(ASA)工作组近期更新了2003年发布的“困难气道管理” 临床指南，相关内容于2013年1月发表在《麻醉学》(Anesthesiology)杂志上。
此次发布的指南重点关注麻醉管理和气管插管中遇到的困难气道管理问题。
建议的一些方面涉及其他临床领域。
与现存指南的不同之处在于，更新后的证据来自于最近科学文献、专家顾问最新调查和ASA成员随机选择发现，能更好的为麻醉医师进行困难气道管理提供指导。
该困难气道管理的临床指南具体包括: 气道评估只要有可能，所有患者在开始麻醉和气道管理前，就需对患者既往气道情况进行评估。
气道评估的目的，旨在发现内科、外科和麻醉方面提示的可能存在困难气道的因素。
如果及时查看既往麻醉记录，或许会获得关于气道管理的有用信息。
只要有可能，所有患者在开始麻醉和气道管理前，就需对患者进行气道检查。
气道检查的目的，旨在发现可能提示存在困难气道的特征。
需对多种气道特征进行评估。
一些患者依提示进行附加评估，以判断预期困难气道的可能性或性质。
气道评估和气道检查的发现有利于指导具体诊断检查和会诊的选择。
困难气道管理的基础准备至少需要一个可以随时应用的便携式储存装置，内含气道管理的特殊设备。
如果为已知或可疑困难气道，建议进行以下各步操作:与困难气道管理有关的特殊风险和操作需告知患者(或家属)。
至少确定一名额外的助手，以便在困难气道管理中随时参与协助。
开始困难气道管理前给予面罩预吸氧。
不合作或儿童患者有阻碍预吸氧的可能。
困难气道管理的全程，应积极寻找补充供氧的机会。
补充供氧的方法包括(但不局限于):鼻导管给氧，喉面罩导气管给氧，吹入法给氧;气管拔除后口罩给氧，鼻导管给氧。
困难气道插管方案麻醉医师应预先制定困难气道插管方案。
困难气道插管方案将部分依据预期手术患者的情况和麻醉医师的偏好和技术水平。
困难气道建议插管方案包括:对单纯或合并出现的6个基本问题的预期临床影响和可能性进行评估:? 患者不合作或不同意，? 面罩通气困难，? 声门上气道处插管困难，? 喉镜检查困难，? 气管插管困难，? 进入气道困难。
左明章：《2013版美国麻醉医师协会困难气道指南》解读
左明章：《2013版美国麻醉医师协会困难气道指南》解读《2013ASA困难气道指南》中，对困难气道的描述为：1. 困难面罩或声门上气道（Supraglottic Airway，SGA）通气。
2. 困难声门上气道放置。
3. 困难喉镜显露。
4. 困难气管插管。
5. 插管失败。
与《2003ASA困难气道指南》相比，虽然困难气道的定义没有发生变化，但对于困难气道的描述新增加了声门上气道通气和困难声门上气道放置。
声门上气道：喉罩（LMA）、插管型喉罩（ILMA）、喉管。
一、困难气道的定义困难气道定义为：完成正规培训的麻醉医师在面罩通气时遇到困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况。
困难气道是由患者自身、临床环境及医师的操作技巧等因素共同决定的。
《2013ASA困难气道指南》中，对困难气道的描述为：1. 困难面罩或声门上气道（Supraglottic Airway，SGA）通气。
2. 困难声门上气道放置。
3. 困难喉镜显露。
4. 困难气管插管。
5. 插管失败。
与《2003ASA困难气道指南》相比，虽然困难气道的定义没有发生变化，但对于困难气道的描述新增加了声门上气道通气和困难声门上气道放置。
声门上气道：喉罩（LMA）、插管型喉罩（ILMA）、喉管。
二、指南形成的流程《2013ASA困难气道指南》形成的流程：1. 专家委员会在采纳证据的标准方面达成共识。
2. 审阅并评估经同行评议的关于困难气道的原始文献。
3. 邀请专家顾问（1）发表他们对各种处理困难气道方法的可行性及安全性的个人观点；（2）审阅指南草稿并发表意见。
4. 征求一部分活跃的ASA委员们对于指南建议的看法。
5. 评估在初版指南及修订版指南撰写过程中，专家们在公开论坛上所表达的观点型信息。
6. 征求专家们对新版指南实施的可行性意见。
7. 整合所有可能获得的信息，达成共识并最终形成更新版指南。
与《2003ASA 困难气道指南》相比，新增加第1、4条流程。
困难气管插管的处理
困难气管插管的处理气管插管失败率为（5～35）/万；插管失败而无法用面罩维持通气的发生率为0.01～2.00例/10 000例；麻醉诱导出现插管困难的发生率为1%。
在与麻醉有关的死亡中，约30％是由于困难气管插管所致。
因此，对于困难气管插管麻醉医师必须保持清醒的认识和高度的重视，因声门显露极度困难或无法显露并导致气管插管失败，然后又因反复气管插管带来面罩控制通气困难，则对患者生命的威胁极大。
美国麻醉医师协会（ASA）作了如下定义：气道困难，是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和（或）困难气管插管；面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，使麻醉前SpO2>90％的患者无法维持SpO2在90％以上；喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分；困难气管插管是指常规喉镜下插管时间超过10min或插管次数超过3次。
依据我国实际情况将困难气管插管定义为：有经验的麻醉医师插管超过3次以上方成功、插管时间超过10min的称为困难气管插管；有经验的麻醉医师是指医学本科毕业3年后麻醉专业3年临床实践的麻醉师，在我国相当于主治医师级别。
临床首先应通过严谨地术前访视避免和减少麻醉者操作技术不熟练、不恰当或错误导致插管困难，包括带教。
术前已确认或怀疑有困难气管插管的患者，最安全可靠方法是行清醒插管，并由有经验的高年资医师执行。
首先要准备工作充分，包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。
原则上不应使用全麻诱导，特别在诱导期谨记不能使用肌松药，应进行咽喉部黏膜表面麻醉，保持患者能正确应答和自主呼吸状态；但是有一点必须要强调：对于小儿、情绪紧张及意识不清又不合作的患者，不宜采用清醒插管，可直接使纤支镜插管；饱胃患者应避免胃内容物反流引起误吸，则应尽量充分地做好术前准备。
术前不能确认甚至未怀疑有困难气管插管的患者，在临床也会碰到快速诱导后出现气管插管的困难，出现这种情况后，最应遵循的原则是什么？避免反复多次试插、特别是盲插。
2022年美国麻醉医师协会《困难气道管理实践指南》解读
2022年美国麻醉医师协会《困难气道管理实践指南》解读2022年美国麻醉医师协会《困难气道管理实践指南》解读随着医学的不断发展，麻醉医师在手术过程中起到了至关重要的作用。
而在麻醉过程中，气道管理是关键环节之一。
为了进一步提高麻醉医师的专业水平，美国麻醉医师协会近日发布了《困难气道管理实践指南》。
本文将对这一指南进行解读，帮助读者更好地理解困难气道管理的重要性以及指南所提供的实践指导。
首先，我们需要明确什么是困难气道。
困难气道是指在麻醉过程中，无法简单、顺利、安全地实施通气和插管操作的情况。
这可能由于气道解剖异常、炎症性水肿、肿瘤等原因导致的气道狭窄或阻塞。
困难气道的管理是麻醉医师必须掌握的重要技术之一。
指南首先介绍了识别困难气道的方法。
麻醉医师需要在患者评估的早期阶段就有效地评估气道的难易程度。
指南指出，通过全面的患者询问、体格检查和影像学辅助等手段，可以获得更准确的诊断。
此外，指南还强调了诊断技术的改进。
例如，引入了红外线成像技术、声音诊断设备等新技术，以帮助麻醉医师准确判断气道状况。
在识别困难气道后，指南详细介绍了不同级别的治疗策略。
根据气道控制难度的不同，将困难气道分为简单、中等和复杂三个级别。
对于简单的困难气道，可以采用非侵入性的措施，如抬高头部、气道辅助装置等。
对于中等和复杂级别的困难气道，需要更加积极地采取侵入性治疗方法，如气道导管插入、急救气道设备使用等。
指南还提及了特殊情况下的应对策略，如儿童、孕妇、老年人等患者的特殊处理。
除了治疗策略，指南还强调了预防困难气道的重要性。
麻醉医师需要在麻醉前进行充分的准备工作，包括详细了解患者的病史、进行充分的诊断、选择适当的麻醉方法等。
此外，指南还提出了麻醉医师培训和技术更新的建议，以提高麻醉医师的专业水平，提升气道管理的质量。
最后，指南强调了团队合作的重要性。
困难气道的管理需要多学科的合作，包括麻醉师、外科医生、呼吸治疗师等。
团队合作可以提高气道管理的效率和安全性，避免潜在的风险。
2022年ASA《困难气道管理实践指南》解读【2024版】
新版ASA指南的更新内容
▪ 制定困难气道处理策略
▪ 新版ASA指南中困难气道处理流程将“可视喉镜辅助插管作为初始的处 理困难气道的无创方法”和“经鼻或经口盲探插管”删除，原因在于目 前的文献资料不足以评价在处理困难气道的过程中使用哪一种工具和方 法或哪一种使用顺序最有效；也不足以评价在首次插管失败后再次使用 哪一种工具和方法最有效。
新版ASA指南的主要内容
▪ 困难气道管理的准备
（1）建议困难气道车应该配备以下工具：呼吸球囊、吸痰管及吸引设备、各种 型号的面罩、口咽和鼻咽通气道、喉镜片和喉镜柄、气管导管、探条、管芯、紧 急有创气道工具、声门上工具、润滑剂、鼻导管和吸氧面罩、可视喉镜、监护仪、 麻醉诱导和维持的药物、抢救药物、插管钳、可用于插管的支气管软镜、牙垫、 喷射通气设备、各种型号的气管交换导管、呼气末二氧化碳监测仪、困难气道处 理步骤或流程图、去雾剂等。
新版ASA指南的主要内容
▪ 未预料和紧急困难气道的处理 （1）寻求帮助。 （2）尽可能给患者维持氧合，如：在尝试插管期间，低流量或高流量经 鼻给氧。 （3）在处理未预料的困难气道时，评估使患者苏醒和(或)恢复自主呼吸 的益处，评估无创和有创方法各自的优势。无创方法和已预料困难气道的 处理类似，如遇到不能插管也不能通气的情况，可采取环甲膜穿刺、环甲 膜切开和气管切开等有创方法，在适当的时候可启用ECMO。
▪ 术前评估新增了误吸风险的评估、超声测量和3D打印技术
▪ 在术前评估气道时，新增了对患者误吸风险的评估。针对困难气道的体格检 查、特别是体表解剖标志的测量预测困难气道时，新增了颈围与甲颏间距之比、 身高与甲颏间距之比、颏舌间距以及超声在困难气道评估中的应用，如：利用 超声测量皮肤到舌骨的距离、舌头体积以及皮肤到会厌的距离来预测困难气道。 新版ASA指南还新增了3D打印等先进技术在气道评估中的应用。
asa-标准值
asa-标准值ASA-标准值是一种衡量个体麻醉药物敏感性和临床生理状态的系统，它将患者的生理状态分为一到五级，有助于麻醉医生在手术前评估患者的麻醉风险和选择合适的麻醉药物。
本文将介绍ASA-标准值的背景、具体分级和应用。
一、背景ASA-标准值是由美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists）于1961年首次提出的。
它的目的是通过对患者的生理状态进行评估，确定麻醉的风险，并为麻醉医生提供决策依据。
ASA-标准值是一个广泛应用于临床实践的诊断工具，已经成为麻醉学界的标准。
二、ASA-标准值的分级ASA-标准值根据患者的生理状态将其分为五个等级，从I级到V级。
具体分级如下：1. I级：健康的患者，没有系统疾病，生理功能正常。
2. II级：有轻度系统疾病，但对日常生活没有明显影响。
3. III级：有中度系统疾病，对日常生活有一定影响。
4. IV级：有严重系统疾病，已对生活产生明显限制。
5. V级：濒死的患者，预计不会存活超过24小时。
三、ASA-标准值的应用1. 评估麻醉风险：ASA-标准值可以帮助麻醉医生评估患者在接受手术麻醉过程中的风险水平。
根据不同的ASA分级，麻醉医生可以对患者进行个体化的麻醉方案制定和风险管理。
2. 选择麻醉药物：不同ASA分级的患者对麻醉药物的敏感性不同。
低ASA分级的患者一般对麻醉药物的耐受性较好，而高ASA分级的患者则可能需要更小剂量的药物或者选择具有更小副作用的药物。
3. 提供决策依据：ASA-标准值为麻醉医生提供了决策依据。
在手术前评估患者的生理状态和风险等级后，麻醉医生可以更好地制定麻醉方案，预测可能的并发症，并在手术中及时采取相应的处理措施。
四、总结ASA-标准值是一个评估患者麻醉风险和选择麻醉策略的重要工具。
通过综合评估患者的生理状态，将其分为不同的ASA等级，为麻醉医生提供了针对个体化麻醉策略的指导。
在临床实践中，合理应用ASA-标准值，可以提高麻醉的安全性和有效性，保障患者的手术质量和术后康复。
困难气道管理策略
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普通患者就按照DAA执行,DAA中供选择的插管技术包括更换改 良喉镜片、喉罩过渡、纤支镜插管、插管喉镜(管芯)或导管更换 器、光仗、逆行气管插管、盲插等,部分已在气管插管部分叙述, 如上述方法都失败,只有使用外科方法建立人工气道,包括环甲膜 切开术和气管切开术,它们都可以通过经皮或外科方式完成,但现 有研究提示外科方式仍是最确切的方法。ICU特有的需要处理的 困难气道是那些评估有困难气道的但是又没有足够的生理储备甚 至已经发生呼吸停止的患者,这类患者通常采用喉罩或气管食管联 合导管立即恢复通气,作为插管的过渡,为后续处理赢得时间。
•
目前为重症患者提供通气的人工气道共三类:无创通气面罩,声门 上气道(喉罩和气管食管联合导管)和气管内导管(气管插管及气管 切开)。除实施无创通气患者外,其他需建立气道的患者插管前均 要求进行全面的气道评估,无困难气道的患者及评估有困难气道的 但是清醒的有足够生理储备的患者处理措施与DAA是一致的,清醒 患者可以使用局麻下直接喉镜插管、纤支镜插管、经鼻盲插及外 科方式建立人工气道
பைடு நூலகம்
困难气道管理策略
李勇士
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美国麻醉师协会规定如果一名经过常规训练的麻醉师遇到困难面罩通 气或困难气管插管或两者皆有时,即为困难气道。困难面罩通气是指麻醉 前SpO2>90%,而麻醉后面罩正压通气吸入纯氧仍不能维持SpO2>90%, 且事件不能预测和逆转。困难气管插管是指一名接受正规训练的麻醉医 师使用常规试插三次或耗时10分钟仍不能成功插入气管导管。困难气道 在ICU和急诊室比在手术室更为常见。
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如果初次尝试气管插管失败,必须提供后备措施保证患者通气,并 最终安全建立气道。我们要始终记住:“没有患者因为不能插管死 亡,只有因为不能通气而死亡”。美国麻醉师协会制定的困难气道 管理流程(DA)是专为麻醉师在手术室内麻醉设计的,ICU环境中使 用时需要对其进行细微的修订。首先,重症患者的生理储备功能远 不及择期手术患者,遇到未预期的困难气道时耐受呼吸暂停的时间 也远不及后者。手术室预见困难气道时,恢复自主呼吸是一项重要 管理措施,而在ICU,许多患者自主呼吸可能就难以恢复。ICU也不 可能像麻醉科在择期手术时遇到困难气道可以暂停手术。
美国麻醉医师协会ASA困难气道管理xuli
视频喉镜具有一个小的摄像头，可以放置在患者的咽喉部，将图像传输到显示屏 上，使医生能够更清晰地看到喉部结构，从而更准确地插入导管。与传统的喉镜 相比，视频喉镜可以减少对喉部组织的损伤，并提高插管的成功率。
光纤喉镜
总结词
光纤喉镜是一种使用光纤技术的困难气道管理工具，具有较高的灵活性和可视性。
对未来研究的建议和方向
01
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需要进一步研究不同困难气道 管理技术的优缺点和适用范围 ，以便更好地选择和应用。
探索新的困难气道管理技术和 设备，以提高气道管理的安全
性和有效性。
加强困难气道管理领域的培训 和教育，提高麻醉医师的技能
和经验水平。
开展多中心、大规模的临床研 究，以评估困难气道管理的最 佳实践和指南的实施效果。
2019年ASA困难气道管理指南 旨在为麻醉医师提供关于困难气 道管理的指导，以确保患者在接
受麻醉手术时的安全。
该指南详细介绍了困难气道的定 义、评估、处理和预防等方面的 内容，为麻醉医师提供了全面的
指导。
指南强调了困难气道管理的重要 性和紧迫性，并指出麻醉医师应 具备处理困难气道的能力和技能
。
指南中的关键建议和策略
背景
困难气道是指在进行气管插管等操作时遇到的各种困难和挑 战，包括但不限于气道狭窄、喉部异常、颈部活动受限等情 况。困难气道管理是麻醉医师必须掌握的重要技能之一，以 确保患者安全和手术顺利进行。
困难气道的定义和重要性
定义
困难气道是指在进行气管插管等操作时遇到的各种困难和挑战，包括但不限于气道狭窄、喉部异常、颈部活动受 限等情况。
VS
详细描述
在逆行气管插管中，医生将导管从口腔或 鼻腔插入气管中，而不是从喉部插入。这 种方法适用于无法进行常规气管插管的病 人，如颈部手术或颈部创伤的患者。逆行 气管插管需要医生具备较高的技术和经验 ，以确保插管的准确性和安全性。
困难气道的处理
人员要胜任，操作要熟练，创伤要微 小 多人协作 要有失败后的应急抢救措施 困难气道抢救车
思考下面几个病例的气道处理
男，5岁，面部肿瘤
下巴被疯驴咬掉
Female,24 yrs. 120kg
困难气道的处理
气道困难概念 美国麻醉医师协会(ASA)作了如下定义：气 道困难，是指在经过常规训练的麻醉医师的管 理下患者发生面罩通气和(或)困难气管插管；面 罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的 过程中出现通气不足，使麻醉前sp02>90％的患 者无法维持Sp02在90％以上；喉镜暴露困难是 指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分； 困难气管插管(dificulttrachealintubation)是指常 规喉镜下插管时间超过10min或插管次数超过3 次。
健忘镇痛慢诱导气管插管是解决困难插管的方法 之一。但成功率与麻醉医师的经验和技术密切相 关，它最大特点是充分的口咽气管表面麻醉，适 量镇静镇痛药物，患者无记忆，无痛苦，保留了 患者的自主呼吸，赢得了充分的时间。 困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒盲探插 管，首要要准备工作充分，包括患者心理准备、 完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适 量的镇静药。盲探经鼻气管内插管，滴入麻黄素 收缩鼻腔粘膜血管，操作应轻柔，依据气管导管 内气流声的强弱来判断导管尖端与声门的位置和 距离。也可以PetCO2 指导下经鼻盲探气管插管。
一.概述
定义:一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难。 尚无统一衡量标准。 气道困难的程度分级：Mlalampati分级 患者取坐 位，尽可能张嘴并伸出舌头，根据所能见到的口 咽结构进行分级：I级可见咽腭弓、软腭、悬雍垂； Ⅱ级可见咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌根遮盖；Ⅲ 级仅能见到软腭；Ⅳ级能见到舌根，无法看到软 腭。随着分级增加，困难插管的发生率也升高。 并发症：气道的直接损伤、低氧血症、高碳酸血 症、心血管系统的兴奋或抑制、脑损伤等
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读一、前言1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm）。
此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。
根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。
以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。
因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。
虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。
术程顺利，耗时30分钟。
术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。
A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。
此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。
然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。
反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？二、2012英国DAS气管拔管指南介绍从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。
ASA2013年困难气道管理指南解读_刘鲲鹏
·外籍华人专稿· 刘前进（Ｑｉａｎｊｉｎ ＬＩＵ），１９８３年毕业于南京医学院成为一名胸外科医师后师从著名肝癌专家汤钊猷院士。
１９８８年获外科硕士并前往美国圣路易大学生化及分子生物学系攻读博士，从事生长因子及其信息传递方面的研究并在Ｊｏｕｒｎａｌｏｆ Ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ Ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ（ＪＢＣ）上发表８篇论文。
１９９６年通过美国国家医师执照考试，１９９７年进入圣路易华盛顿大学任麻醉科住院医师，２００１年任主治医师，现为美国麻醉专科执照医师。
从事各种高难度的麻醉管理尤其善长大血管、肝、胆、胰、神经、创伤及肝移植等手术方面的麻醉，精于各种困难气道的处理，尤其在肥胖病人的困难气道处理方面有独到之处。
作者单位：１０００２９ 北京市，卫生部中日友好医院麻醉科（刘鲲鹏、宋洁）；圣路易斯市，美国圣路易斯华盛顿大学Ｂｒａｎｅｓ－Ｊｅｗｉｓｈ医院麻醉科（刘前进）通信作者：刘前进，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｑ＠ａｎｅｓｔ．ｗｕｓｔｌ．ｅｄｕＡＳＡ ２０１３年困难气道管理指南解读刘鲲鹏 宋洁 刘前进 ２０１３年２月，美国麻醉科医师协会（ＡＳＡ）在《Ａｎｅｓｔｈｅ－ｓｉｏｌｏｇｙ》上公布了新的《困难气道管理指南》［１］（以下简称２０１３版指南）。
２０１３版指南是在２００３年的《困难气道管理指南》（以下简称２００３版指南）基础上对部分内容进行了更新，并且为指南中的建议提供了更多证据［２］。
他山之石，可以攻玉，下面结合临床实践经验对２０１３版指南的重点内容做一解读。
声门上气道通气困难既往对困难气道的关注主要集中在困难气管插管上，而对困难面罩通气认识不足。
２００３版指南指出，如果对患者不能实施通气和气管插管，可将喉罩作为过度工具，而在２０１３版指南中，除将面罩通气困难、喉镜暴露困难、气管插管困难和气管插管失败作为困难气道外，还特地提及了声门上气道（ｓｕｐｒａｇｌｏｔｔｉｃ ａｉｒｗａｙ，ＳＧＡ）通气困难。
ASA（美国麻醉师协会）病情分级5篇
ASA（美国麻醉师协会）病情分级5篇第一篇：ASA(美国麻醉师协会)病情分级ASA分级标准美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，共将病人分为五级。
ASA分级标准是：第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。
围手术期死亡率0.06%-0.08%；第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。
围手术期死亡率0.27%0.40%；第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。
围手术期死亡率1.82%-4.30%；第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。
围手术期死亡率7.80%-23.0%；第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。
围手术期死亡率9.40%-50.7%；第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。
一、二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。
三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。
四级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。
五级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。
简单解释：I：无基础疾病II：存在基础疾病，但没有影响正常生活III：存在基础疾病，影响正常生活IV：存在严重基础疾病，明显影响生活V：无论手术与否，病人都可能在24小时内死亡大于65岁及急诊都要在基础上加一级第二篇：美国麻醉师麻醉住院医生的训练目标：培养在整个麻醉领域(entire scope of anesthesiology)里能胜任工作(competent)的麻醉医生监管机构（机构简介在末尾）：全美住院医生注册管理委员会American Accreditation Council for Graduate Medical Education(ACGME)? 美国麻醉资格评定委员会American Board of Anesthesiology(ABA)? 美国麻醉医生协会American Society of Anesthesiologists(ASA)? 住院医生计划评估委员会 Residency Review Committee(RRC)住院医生训练的质量控制（轮转按月为单位）每个月个人导师对住院医生的评价 Mentor feedback(monthly)? 本月内所有主治医生对住院医生的评价 Faculty review(monthly)? 临床技能评估委员会住院医生的评价Clinical competence committee(CCC)review ? 每年的全国范围的笔试 Annual in-training examinations(ABA / ASA)? RRC 对整个训练计划的评估 RRC review of the program对住院医生月月评估所有主治医生都参与 By all faculty members ? 评估项目包括：o 知识水平Knowledge o 动手能力Skills o 职业规范Professionalism(with patients, colleagues, self)? 不合格着需要重复轮转，留院察看，开除，有违法者按法律程序处理Unsatisfactory ratings may lead to repeating of rotations, probation, termination, or prosecution对主治医生年年评估所有住院医生都参与 Performance of the faculty by residents ? 不记名式Anonymous ? 对主治医生工资有一定影响Faculty’s salary is partially influenced ? 评估项目包括：o 教学能力 teaching abilities o 对教学的热心程度 commitment to the educational program o 临床知识水平clinical knowledge o 学术能力 scholarly activitiesACGME 和 RRC 对训练医院年年平估 ? 评估项目包括：o 主治医生整体质量 Assessment of facility quality o 医院手术量和病种 Case volume and variety o 是否全面发展（教学，科研，文章，等）Comprehensiveness of program(research, teaching, publications)o 是否有违章行为（如住院医生工作超过每周80小时等）Whether ACGME rules are followed, e.g.the 80 hr/wk).o 住院医生对自己训练单位的评价Resident response ? 不合格的训练计划有可能被留名察看，或取消，失去联邦资助Unsatisfactory ratings may lead to probation and removal of program, thus loss of federal funding第一年：基础年 CB or PGY-1 轮转单位有内科，外科，儿科（包括新生儿），ICU等第二到第四年：临床麻醉年CA 1-3, PGY 2-4 轮转制，学习基础和高级麻醉 Consist of training in basic and advanced anesthesia 普通手术室学习包括有: ? 普外 General surgery ? 耳鼻喉，口腔外科ENT/Oral surgery ? 骨外，脊柱外科 Ortho/Spine ? 创伤，烧伤Trauma / burn专科学习包括有: ? 疼痛，胸心麻醉，小儿麻醉，脑外麻醉，产科麻醉，区域麻醉，术前门诊，术后监护室，ICU，等Pain, cardiothoracic, pediatric, neuro, obstetric, regional, preoperative evaluation, postoperative unit, ICU, etc.住院医师学习途径 ? 日常工作Daily work ? 院外读书（每年500美元买书经费）At home reading –Highly encouraged ? 科里提供的图书和学习电脑和软件Departmental library and computers ? 手术室中学徒式教学 One-on-one teaching ? 每天早上（6点左右）讲课 Morning lectures ? 病例讨论 M & M(Mortality and Morbidity)conferences ? 每月大查房Grand rounds ? 难题讨论Problem-based Learning Discussion(PBLD)? 每月读书会 Journal clubs ? 不定期讲习训练班，如困难气道，区域麻醉等Workshops, such as difficult airway, regional blocks, ect.? 越来越多的医院开始使用麻醉训练模拟器Increasingly popular: anesthesia simulators麻醉训练模拟器模拟真正的手术室，正规的麻醉和监护仪器，模拟人做病人，可以发出锣音，模拟气胸，气道组织可以肿胀，发硬，等，由上级医生扮演外科医生（找岔，出难题）。
ASA困难气道处理指南
例3 患者女性，59岁，有慢性支气管炎、肺心病史10余年。胸 片有占位病灶而行纤支镜检：术前一般情况尚可，无紫绀，两肺无罗 音，纤支镜插入顺利，患者未诉胸闷、心悸等不适，纤支镜插入 10min左右，气管内再次滴人利多卡因 3ml(30mg)后，患者突然面色苍 白，心跳骤停，当时尚有微弱呼吸，无紫绀。立即退出纤支镜，予高 流量吸氧，心脏按摩，反复静推肾上腺素，气管插管等急救措施，经 积极抢救仍未见复苏，患者死于利多卡因高敏反应。
讨论： 纤支镜自开展以来，首先使用地卡因作为局麻用药。
1992年起，地卡因逐渐为利多卡因所代替，后者的麻醉性能较地 卡因低2～3倍，但安全性大，虽然也有过量或过敏的问题，却实 属罕见。根据1996年上海地区纤支镜检查发生的严重并发症来看， 无利多卡因局麻致过敏反应的报道。 利多卡因引起的过敏反应甚为罕见。因其为酰胺类局麻药，非蛋 白类物质，本身不能致敏，但有时可作为一种半抗原，同蛋白质 或多糖结合形成抗原致过敏反应。利多卡因的药物反应有3类： 1．过量，2.低耐量，3．过敏反应。利多卡因的过敏表现类似中 毒反应，但发作更为急剧，并伴有过敏样体征，可以速发也可缓 慢发作，本组3例均为速发型。主要表现为中枢神经系统、心血 管方面的症状及呼吸停止; 临床所见的利多卡因药物反应98％为 过量中毒反应，多为一次大量利多卡因误入血管所致，遗憾的是 大多数中毒反应被误认为过敏反应，而得不到正确的预防和治疗, 药品说明书。 因此，纤支镜操作过程中，患者出现头晕、心悸等不适反应，尤 其在气管内注入利多卡因后突然发生晕厥、呼吸抑制、循环虚脱、 心跳减慢甚至停跳，应考虑为利多卡因引起的高敏反应，即予紧 急心肺复苏，抢救及时可挽救生命，否则将致不可逆的损害。预 防措施：详细询问药物过敏史，术前注意对精神紧张者，进行心 理安慰和给予适当的镇静药。环境保持通风，对合并脱水、酸碱 失衡、感染等病理生理因素者进行处理，术中施行必要的心电和 脉氧监护，备好急救药品，
上气道手术困难气道的评估和处理
上气道手术困难气道的评估和处理上海交通大学附属上海市第一人民医院麻醉科陈莲华李士通1993年，美国麻醉医师协会（ASA）建议的困难气道定义（Difficult airway）是指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和/或气管插管发生困难。
困难气道分为面罩通气困难、喉镜暴露困难和困难气管插管。
2009年，中华医学会麻醉学分会专家组制定的困难气道管理专家意见的困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况[1]。
凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，任何一个或多个因素均可能直接影响气道的通畅度，因而困难面罩通气或困难气管插管的发生率更高也更有特殊性。
上气道手术的困难气道除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变的特性，无论气道评估还是气道处理都必须顾及气道病变及手术的特点。
一、上气道手术困难气道的评估1.面罩通气困难（Difficult Mask Ventilation, DMV）评估的一般原则1993年ASA对DMV定义为：DMV是指在经过常规训练的麻醉医师管理下，病人在面罩通气给予纯氧和正压通气过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO2>90%的病人无法维持SpO2>90%[2]。
2009年中华医学会麻醉学分会专家组制定的困难气道管理专家意见中，将DMV定义为：麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在92%以上。
①由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气：面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻力过大。
②面罩通气不足的体征包括（但不限于）：看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变，如高血压，心动过速，心律失常等[1]。
困难气道处理最新进展和指南
困难气道处理最新进展和指南解读ASA困难气道指南中国医学科学院 北京协和医学院整形外科医院薛富善ASA困难气道的定义受过常规训练的麻醉科医师，在进行面罩通气和/或气管插管操作时遇到的、使其感到困难的情况。
包括困难面罩通气、困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败。
Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the AAS Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:1269–1277.困难气道的定义面罩通气困难面罩不能密闭、大量气体漏出、通气阻力过大、胸廓起伏不明显、呼吸音弱或无、严重气道梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、SpO2降低、呼出CO2低以及低氧血症造成的血液动力学变化（如高血压、心律失常）等。
喉镜显露分级Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39:1105-1111.困难喉镜显露困难喉镜显露是指在正确直接喉镜操作下不能看见声带的任何部分，即Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露。
Benumof JL. Management of the difficult adult airway: With special emphasis on the awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991; 75:1087-110.困难喉镜显露与困难气管插管Ⅰ级和Ⅱ级喉镜显露一般不会导致气管插管操作困难；Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露则有导致气管插管操作困难的高度可能，气管导管误入食管的危险高达50%。
Caplan RA. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 1993;78：597.困难气管插管受过常规训练的麻醉科医师，采用直接喉镜进行气管插管操作，试插3次以上方获成功；或用直接喉镜操作进行气管插管时，操作时间超过10min方获成功。
美国医师协会麻醉ASA分级
美国医师协会麻醉ASA分级
美国医师协会麻醉ASA分级：
Ⅰ级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术的耐受良好，正常情况下没有什么危险。
Ⅱ级：病人有轻微的系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全，对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。
Ⅲ级：病人有严重的系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。
行动受限，但未丧失工作能力，施行手术和麻醉有一定的顾虑和风险。
Ⅳ级：病人有严重的系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已经丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁，施行麻醉和手术风险很大。
Ⅴ级：病人病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷，麻醉和手术异常危险。
ASA困难气道管理
……困难喉罩置入：在气管病变存在或者不存
在时，喉罩的置入需要多次尝试。
……困难喉镜暴露：在气管病变存在或者不存
在时，多次尝试仍不能看到声带的任何部分。
……困难气管插管：在气管病变存在或者不存
在时，气管插管需要多次尝试。
……插管失败：多次尝试后气管插管置入失败。
ASA困难气道管理流程
Ⅰ评估气道 Ⅱ困难气道管理的基本准备 Ⅲ困难气道插管策略 Ⅳ困难气道拔管策略
（1）清醒插管 （2）可视喉镜 （3）插管导丝或者换管器 （4）通气用的声门上设备（如，喉罩，喉导管） （5）插管用的声门上设备（如，插管型喉罩） （6）不同设计和外形的硬质喉镜镜片 （7）纤维光导喉镜 （8）可视导丝或者可视光杖。
（1）清醒插管
观察性研究的结果表明，清醒的纤支镜插管在困难气道患者中
困难通气技术： 气管内喷射 有创气道 声门上气道 口咽通气道/鼻咽通气道 硬质通气支气管镜 双人面罩通气
不合作的或者儿科患者可能会限制困难 气道管理的选择，尤其是与清醒插管有关的。 这些患者中的气道管理可能需要一种在合作患 者中不被视为首选的方法（如全麻诱导后插管）
。 手术的进行采用局麻或者神经阻滞可能
……困难喉罩置入 ……困难喉镜暴露 ……困难气管插管 ……插管失败
……困难面罩通气或者声门上气道（SGA） 通气：
原因：面罩或者喉罩密封不佳，过多气体泄漏，或 气体吸入或者呼出阻力大。
通气不足：胸廓运动缺乏或不足，呼吸音缺乏或不 足，听诊严重梗阻，紫绀，胃内气体进入或扩张， SPO2降低或不足，呼末CO2缺乏或不足，呼出气潮气 量缺乏或不足，以及与低氧血症或者高碳酸血症相关 的血流动力学变化（例如，高血压、心动过速或者心 律失常）。
并无发现二者颈椎弯曲度之间的差别
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Table 1. Deaths in the Operating
Room Study
Data #?
Years Anesthetics % in OR % 24 hr
Pendersen1 1986-87 7,306
0.056 0.14
Newland2 1989-99 72,959
0.20
Kawashima3 2001 7 1,284,95 0.061 --
喉镜暴露3次以上仍无法插管 具有上述明"困难体征"
气道困难
文献报道气道困难的发生率存在差异
1%～3.5%
1993年美国麻醉医师学会(ASA)建议定义
气道困难 在经过常规训练的麻醉医师管理下， 患者发生面罩通气和/或气管插管困难
面罩通气困难
面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足， 麻醉前SpO2>90％者无法维持SpO290％以上
造成气道困难的常见疾患
先天性颅颌面畸形 创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损 烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连 手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常 颞下颌关节强直 肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌
其它的可能致气道困难因素
妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等
目前普遍认可的诊断体征 缺陷
有无小下颌 有无舌底组织肥大 有无颈椎病变
没有一个 精确、可预见、可重复的评估标准
有无张口受限
有无其他颌面缺陷
定义不确定
有无睡眠呼吸暂停综合征 无统一的预测手段
有无咽喉软组织异常
无法统计真正发生率
上呼吸道解剖和生理学
气道评估 –声門
临床采用的诊断标准不一
气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于10分钟 或尝试3次以上插管失败
英国麻醉医师学会建议作以下定义
气道困难 为采用最适宜的方法包括使用直接 喉镜和导管芯无法完成气管插管
认识气道困难的重要性与必要性
气道（airway,A）是心肺脑复苏ABC治疗步骤中的"A" 气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素 重要性 保障患者生命安全的能力 必要性 手术麻醉顺利实施的手段
困难气道管理 美国麻醉医师协会（ASA）指南
武汉协和医院麻醉科 姚尚龙
• 气道问题是围麻醉期造成病人死亡常见原因之一
• 困难的气管插管是美国麻醉医学会的重大焦点
(ASA) 并且在(1991)年 ASA Closed Claims Project 表示, 麻醉不良结果的百分之34 是因为 呼吸道处置不当所致，这些事件包刮通气不足、 意外食管插管和困难气管插管
气管插管 现代麻醉的重要技术
20世纪前 很少使用 一次大战 广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中 肌松药进入临床后 成为维持基本呼吸运动的一项必需技术
一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80年代)
英国Green和Talyor报道 麻醉致死亡及脑部损害病例中， 超过1/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关 澳大利亚Hollland发现 109例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占69% 其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅约占13%，插管入食管占4% 美国ASA报告 1541例索赔案例中,气道严重并发症占522例（34%） 其中,约85%为死亡或脑部损害病例 无法维持气道通畅有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）
M.D., Randy W. Calicott, M.D., Raymond C. Roy, Ph.D., M.D., Tiffany Grace, R.N. Anesthesiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina.
喉镜检查困难（difficult laryngoscopy）:不见声带 气管插管困难（difficult tracheal intubation) 插管失败（failed intubation)
困难气道管理指南目的：
促进困难气道的管理，减少不良后果 的发生。
• 包括面罩通气困难、喉镜检查困难、插管困
难和插管失败
困难气道定义
面罩通气困难（difficult face mask ventilation):
面罩不够密闭、大量气体外露、气体进出阻力过大、胸阔起伏幅度不够、 呼吸音弱或无、听 诊可及严重梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、SPO2下降、呼 出CO2低、低氧血症造成的血液动力学变化（如高血压、心律失常）
Current Study*
2000-04 88,093
0.043 0.087
什么是气道困难？ 至今无统一的定义
Difficult airway (内喉窥镜镜)看不到喉头及周围组织 的诸多因素：
操作人员技术水平 操作人员心理压力 操作尝试次数 每次操作的损伤程度 患者病理生理变化 临床设备条件
• 呼吸处置不当事件有百分之85已造成了患者的死
亡或脑损伤
• 现有很多的呼吸道管理办法但是应该具备有符合
自己作业环境的各种呼吸道管理措施
Analysis of Deaths Occurring within 24 Hours of Anesthesia
• Deborah M. Whelan, M.D., Melissa J. Laxton,
气道问题
麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因 气管导管误入食管为主要因素
降低气道严重并发症的发生率和死亡率
预先识别可能出现插管困难的病例 及时发现气管导管插入食管 改进插管技术和插管失败的处理方法 加强围术期呼吸监测 预防胃内容物误吸
困难气道定义
Clinical situation in which a conventionally trained anesthesiologist experiences difficulty with face mask ventilation of upper airway, difficulty with tracheal intubation, or both. 受过常规训练的麻醉医生，在进行面罩通气和 /或者气管插管时遇到的，使其感到操作困难 的气道情况，为困难气道。