顺德区居家养老上门服务平安钟服务资助申请表

顺德区居家养老上门服务/平安钟服务资助申请表镇（街道）村（社区）

姓名性别出生

年月

婚姻

状况

身份证号退休前

职业

目前月

收入

元

子女

人数

男

女

家庭住址联系电话

是否曾接受居家养老服务□正在接受（□上门服务□平安钟服务）

□曾经接受（□上门服务□平安钟服务）□停止服务时间□从未接受服务

亲属

及

紧急

联系

人

姓名与老人关系联系电话住址

家居环境居住状况：□独居□仅与配偶同住□与亲属或其他人共住居屋权属：□公房□私房□出租屋□其他：

家居卫生：□很好□较好□一般□较差

家居安全：□安全□一般□较差

居屋面积：平方米其中：房厅

健康状况□良好□高血压□心脏病□糖尿病□中风□关节炎□肺气肿□痴呆症□认知衰退□其他：□长期服药□经常服药

沟通活动能力□正常沟通□听力障碍□耳聋（左/右）□使用助听器□身体语言□白内障□失明□失语□认知衰退□方言：

□行动自如□拐杖助行□助行叉□助行架□坐轮椅□卧床

自我照顾能力饮食：□自己煮饭吃□自己进食□他人喂食□喂流质食物□插胃喉

洗澡：□完全自理□需小量协助□需协助洗头□完全需协助

如厕：□自己使用厕所□他人协助下使用厕所□大小便失控（使用尿片/插尿喉）其他：□需协助穿衣□洗脸和刷牙□洗條衣物及床上用品

服务需求□家居清洁□煮食洗衣服务□个人身体照料□康复护理□陪诊服务□精神关爱服务□户外活动陪伴

□其它

申请服务项目本人自愿提出申请：

□居家养老上门服务□平安钟服务

申请人：年月日

附件2 2013年11月发布版本

审批情况

村/社区行政服务站审核意见

经审查，申请人符合《顺德区居家养老服务资助对象分类表》第类资助对象条件，同意服务申请。负责人签名：（盖章）年月日

镇/

街道人社局审核意见

经审查，情况属实，同意服务申请。

负责人签名：（盖章）年月日

居家养老服务机构确认

服务机构名称：

接收申请表格时间：年月日；经办人：。

（盖章）

上门服务类：

服务需求评估时间：年月日；评估员姓名：。

评估结果描述：智力评估得分；活动能力得分；依赖程度级别。服务开始时间：年月日；服务员姓名：。

平安钟服务类：

安装及信息采集时间：年月日；安装技术员姓名：。服务开始时间：年月日；确认开通服务座席员姓名：。

说明：1、第一页内容由申请人填写，其它内容分别由审批单位和服务机构填写；

2、申请人向村（社区）行政服务站提出申请时，必须出具与申请类别相应的证明文件原件及复印件，包括但不仅限于低保证、残疾军人证、荣誉证书、退休金收入（存折）等；

3、本表一式三份，镇（街道）街人社局、村（社区）行政服务站、服务机构各存一份。