口腔癌精确放疗

GTV (D95)分别降低87.2cGy (1.28%)，157.8cGy (2.31%)； CTV1(D95)分别降低64.3cGy (1.04%)，114.8cGy (1.85%)； CTV2(D95)分别降低52.7cGy (0.94%)， 92.5cGy (1.66%)。
摆位平移误差对部分危及器官照射剂量的影响比对靶区照射剂量 的影响更明显。 摆位旋转误差3º 以上即可导致靶区剂量降低和部分危及器官照射 剂量升高。 根据上述结果并结合国外同类研究结果，我院将摆位平移误差的 纠正阈值确定为2mm，摆位旋转误差的纠正阈值确定为3º 。

国内靶区勾画：
整个口咽粘膜下5mm也应归入CTV1（依据是口咽肿瘤
易沿着粘膜和粘膜下浸润），颈淋巴结归入CTV-N
口咽癌靶区探讨
CTV2的勾画

CTV2包括CTV-1以外肿瘤可能侵犯的范围。如扁桃体 癌、舌根癌，定义为肿瘤区＋2cm，包括对侧扁桃体、 舌根整体 。 具体：CTV2一般在CTV1基础上再包括整个韦氏环、 咽后间隙及椎前间隙等。
口咽癌靶区探讨
1）靶区勾画问题

GTV、CTV、ORV的勾画过程中各个 单位乃至每个医生间存在很大的差异， 导致肿瘤控制率和毒副反应差异性大。

在靶区勾画方面，主要依赖于CT影像 技 术 ， CT-MRI/PET融 合 技 术 有 望 降
低上述的差异性。
靶区界定和勾画
-ICRU report 62
疗或合用局部追量照射技术）可增加照射剂量和（或）
减少总的治疗时间，提高肿瘤据控率。

IMRT该采用何种剂量分割模式？
总剂量与分次剂量

原 发 肿 瘤 及 阳 性 淋 巴 结 GTV-P 给 予 70Gy ； CTV-1:60-
63Gy ； CTV-2:55Gy 。 术 后 放 疗 GTV-P:65Gy ； CTV1:58Gy ；CTV-2:54Gy。 （Iowa 定义CTV-3给予50-54Gy）。
口咽癌靶区探讨

Bussels等发现口咽鳞癌患者咽后淋巴结转移率为16％；颈部淋巴结有 转移的，咽后淋巴结阳性为23％。认为颈部淋巴结有转移，咽后淋巴结 包在CTV-2； 颈淋巴结阴性者，若肿瘤位于咽后壁，CTV-2应包咽后淋 巴结。 [Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006,65(3):733-738 ].
CTV2 在CTV1基础上再包括整个韦氏环、咽后间隙 （RPLN）及椎前间隙等。

颈淋巴结
阳性：GTV-N 影像显示的淋巴结
CTV-N 包括同侧 II、III、IV 、V、Ib区 对侧 II、III、IV区
阴性：CTV-N 包括双侧 II、III、IV区
[参考文献]
M.D. Anderson: K.S. Clifford Chao, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53(5): 11741184. and 2004; 59(1): 43-50.
3.49 2.96 2.93 2.87
-0.11 0.07 -0.09 0.06
0.52 0.40 0.43 0.39
0.18 0.21 0.23 0.21
1.43 1.15 1.24 1.12
每次摆位误差≥2mm予以实时纠正
（N=30）
摆位误差纠正阈值的确定
摆位平移误差2mm、3mm可使靶区剂量偏差
均值 (μ) 标准差 (Σ) 随机误 差标准 差(δ)
纠正前后
摆位扩边 系统误差 估计值 (MPTV) 均值(μ) 标准差 (Σ) 随机误 差标准 差(δ) 摆位扩边 估计值 (MPTV)
X轴 -0.46 Y轴 -0.10 Z轴 -0.01 Y轴 -0.09
1.34 1.09 1.08 1.06
0.20 0.34 0.33 0.31

Lauve A等认为70.8Gy分30次照射，即分次剂量2.36Gy 是最大耐受剂量。

RTOG0022 I/II期实验证实：原发肿瘤GTV给与66Gy，亚
临床病灶CTV给予54Gy分30次照射是可行的。
4）全身受照射剂量和低剂量容积增加问题
Hall等研究发现：调强放疗后存活10年以上的患 者 发 生 射 线 诱 发 恶 性 肿 瘤 的 危 险 性 增 加 1% 至 1.75%。
已取得较为可观的结果。

影像引导的放射治疗（IGRT）？
电子射野影像系统(EPID)特点
EPID是一种新的放射治疗辅助装臵，目前主要用于患者 治疗前或治疗中的位臵验证。 该系统是实时射野成像，可实时显示照射过程中的体位 和照射野与靶区间的关系，使误差得以及时纠正。
缺点是图象对比度低，解剖结构不够清晰。
口咽癌靶区探讨
口咽癌靶区探讨

建议：II、III、IV区作为N0的口咽癌预防照射区， 颈部淋巴结阳性患者，Ib、V区也作为预防照射区。 CN0， Ib、V区也不作预防照射
口咽癌IMRT靶区设定探讨性建议

原发灶

GTV-T 影像显示肿瘤区 CTV1 GTV+5－10mm并包括整个口咽粘膜下5mm范围
口咽癌靶区探讨
CTV-N的勾画存在较大争议

Youssef等将53例CT分期为N0的口咽癌患者行肿瘤切 除和同侧颈部淋巴结清扫术后病理检查，结果II、III、 IV区淋巴结阳性率分别为26％、17％、11％；而在淋 巴结阳性组（清扫术后）阳性率分别为70％、45％、 30％。Ib、V区淋巴结阳性率不到5％。 建议II、III、IV区作为N0的口咽癌预防照射区。颈部淋 巴结阳性患者，Ib、V区作为低度危险区预防照射，定 义为CTV-3。
2770 2550
2650 2550
摆位误差实时纠正结果（N=30）
轴 摆 位 误 差 （ ） Y 轴 摆 位 误 差 （ ） Y mm X轴摆位误差（mm） mm Z轴摆位误差（mm）
正位影像
侧位影像
每次摆位误差≥2mm予以实时纠正
纠正前后总体摆位误差情况和摆位扩边的估计值
纠正前
系统误差 轴位 正 位 侧 位

摆位误差 治疗过程中的变化 体部外轮廓改变

肿瘤靶区变化
｝
剂量分布的改变
目前尚无标准的策略提出何时应该重新制定计 划，我院对治疗过程中肿瘤退缩明显者采用分阶段 设计治疗计划
IGRT技术？
IGRT
评价患者体重减轻对剂量分布的影响
3）分割剂量的界定问题
临床与实验研究证据表明，改变分割技术（超分割放
Hall EJ, Wuu CS: Radiation-induced second cancers: The Impact of 3D-CRT and IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56:83-88, 2003
其他相关问题

如何加强确保治疗QA和QC？
肿瘤及亚临床病灶需照射，但亚临床病灶边缘在那里？ 它们是否需要相同的剂量？

淋巴结靶区勾画原则：

依据2003年欧洲和北美主要肿瘤合 作 组 织（ DAHANCA、 EORTC、 GORTEC、 NCIC、 RTOG） 共 同
发表的颈部淋巴结分区法

GTV-N：临床和/或影像学观察到 的肿大淋巴结区域

CTV-NHale Waihona Puke Baidu淋巴引流区：包括II、III、
IV、V组淋巴引流区（高危者包括 Ib）
摆位误差的测定及其纠正方法
（咬秴垫内置标记点法）
咬秴垫（上面观和下面观）
金属标记点
电子射野影像
标记点
CT模拟定位和摆位误差的测量
⊙
⊙ ⊙
摆位误差的测量（正位和侧位）
治疗时的摆位误差对剂量分布的影响
（断层剂量分布图）
无移位
向后移位5mm
DVH
GTV-P CTV-P GTV-P CTV-P
stem stem PG PG
N+及N-淋巴引流区CTV-N的靶区勾画
口咽癌IMRT剂量参考

原发灶
GTV-T 220~225cGy/F， 66~72Gy/30~32F CTV1 200~205cGy/F， 60~65Gy/30~32F CTV2 180cGy/F， 54~57Gy/30~32F

颈淋巴结
GTV-N 210~220cGy/F，63~70Gy/30~32F CTV-N 180cGy/F， 54~57Gy/30~32F
EPID测定20例头颈部肿瘤IMRT摆位误差
（M.Humphreys等，英国伦敦癌症研究所） Radiotherapy and Oncology.2005,77:39-44 单位：mm
µ
Σ
σ
MPTV
X
Y
0.9
0.7
1.0
0.9
0.4
0.6
2.9
2.6
Z
-0.02
1.1
0.7
3.3
每次摆位误差94％小于3mm，99％小于5mm

肿瘤灶存在着乏氧区以及静止细胞等对放射不敏感细胞 群，需要给予不同的剂量？
生物靶区概念的提出和深入研究，将使放射治疗更加合 理和精确，必将进一步提高放射治疗的疗效，减少正常 组织的反应，提高治疗增益比。


IMRT为我们展示了一个诱人的前景

口腔癌肿瘤多较规则，肿瘤多靠近皮肤及气腔表面， 近距离放疗就能达到较理想的剂量分布，且费用比
IMRT低。

早期舌癌舌活动度较大，利用IMRT治疗PTV外扩范 围较大，削弱保护正常组织的优势，目前多数还采用 手术或近距离放疗。
IMRT需要探讨的问题

靶区勾画问题 肿瘤边界漏照的风险（摆位误差问题） 剂量分布均一性降低 低剂量照射体积和全身剂量增加 处方剂量如何界定
2）摆位问题

与3D-CRT相比，由于IMRT产生更为适形的剂量分 布，其对每日摆位的精确性要求更高。治疗时如果 摆位误差增大，不仅可能造成靶区漏照，也可能使
得高剂量区移到危及器官的区域内，造成严重并发
症或后遗症。
近年来，国内外多家医院先后采用改变体位固定技术和
在EPID系统或CB-CT下进行在线或离线摆位误差纠正，

Prins-Braam分析58例口咽鳞癌患者颈部转移淋巴结上缘到颅底的距离 在2cm以内，同侧为41％，对侧为5％。因此，对侧淋巴结可以从颅底 下2cm（C1椎体下缘）开始照射，这样可以更好保护腮腺功能。[Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004,58(1):132-138 ].
GTV=tumor CTV=tumor+subc IM=Internal Margin
GTV
ITV=CTV+IM
SM=Setup Margin PTV=ITV+SM Leaf Margin=5mm
CTV
ITV PTV
口咽癌靶区探讨
如何界定CTV？
CTV1的勾画

目前国外CTV1为GTV（原发肿瘤和颈部转移的淋巴结） +5~10mm

Youssdf E, et al. Patholotical distribution of positive lymph nodes in patients with clinically and radiologically N0 oropharyngeal carcinoma implication for IMRT treatment planning [J].The ancer Journal,2005,11(5):412-416.
Barker JL Jr, Garden AS, Ang KK, et al:Quantification of volumetric and geometric changes occurring during fractionated radiotherapy for head-andneck cancer using an integrated CT/linear accelerator system. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59:960-970, 2005
cord
cord
向后移位5mm
无移位
治疗时的摆位误差对剂量分布的影响
器官受量比较
GTV-P (95%) 无移位 向后移位 5mm CTV2-P (95%) Stem (5%) Cord (5%) PG-R PG-L (50%) (50%)
6920 6760
5580 5200
4280 5180
3710 4210