居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷
慢性疾病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量，以及为慢性病防治工作提供科学依据，我们特设计此调查问卷。
您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。
所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，便于后续联系）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）4. 职业：（）5. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上6. 联系方式：（请留下电话号码或电子邮箱）二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脑血管疾病（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性肾病（）恶性肿瘤（）其他：（）2. 您的慢性疾病确诊时间：（）3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些？（可多选）（）呼吸困难（）咳嗽（）乏力（）疼痛（）其他：（）4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些？（可多选）（）药物治疗（）手术治疗（）康复治疗（）其他：（）5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查？（）是（）否若是，请说明检查频率：（）三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况：（）从未吸烟（）已戒烟（）目前吸烟，每天吸烟量：（）2. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒，平均每天饮酒量：（）3. 您的饮食习惯：（）以素食为主（）以肉食为主（）其他：（）4. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）不锻炼5. 您的睡眠情况：（）每天睡眠7-8小时（）每天睡眠不足6小时（）睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色：（）家庭支柱（）家庭成员（）其他：（）2. 您在家庭中的经济状况：（）较好（）一般（）较差3. 您的社会支持情况：（）家庭支持（）朋友支持（）其他：（）4. 您的心理状况：（）积极乐观（）焦虑（）抑郁（）其他：（）五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见：（）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷填写说明]：请您在阅读问题后，根据实际情况在括号内选择相应选项，如有特殊情况，请在括号内填写具体内容。
慢病高危人群知晓率问卷调查
慢病高危人群知晓率问卷调查1.血压多少以上为高血压？(1)≥120/80mmhg (2)≥140/90mmhg (3)不知道2.吃盐多是否会引起高血压？(1)会(2)不会(3)不知道3.缺乏活动和锻炼是否会引起高血压？(1)会(2)不会(3)不知道4.肥胖和超重是否会引起高血压.糖尿病？(1)会(2)不会(3)不知道5.经常大量饮酒和吸烟是否会引起高血压.糖尿病？(1)会(2)不会(3)不知道6.经常性的心理紧张是否会引起高血压？(1)会(2)不会(3)不知道7.您知道成人每人每天吃多少盐合适？(1)6克以下(2)7-10克(3)11克以上(4)不知道8.对糖尿病的理解哪个正确？(1)糖尿病不是终身疾病，可以根治的。
(2)糖尿病病人需要长期服药.饮食控制和体育锻炼，是可以良好控制的。
(3)不知道9.高脂高糖饮食是否会引起糖尿病？(1)会(2)不会(3)不知道10.您认为慢性病是可以预防的吗？(1)会(2)不会(3)不知道11.您知晓您的身高吗？(1)知道________ (2)不会 (3)不知道12.您知晓您的体重吗？(1)知道________ (2)不会 (3)不知道13.您知晓您的腰围吗？(1)知道________ (2)不会 (3)不知道14.您知晓您的血压吗？(1)知道________ (2)不会 (3)不知道15.您知晓您的血糖吗？(1)知道________ (2)不会 (3)不知道16.下列哪些人群是慢性病高风险人群？（可多选）(1)血压水平为130-139/85-89mmhg（临界高血压）(2)现在抽烟者(3)空腹血糖水平为6.1≦FBG<7.0mmoL/L(4)血清总胆固醇水平为5.2≦TC<6.2mmol/L(5)男性腰围≧90cm，女性腰围≧85cm(6)不知道。
居民健康知识知晓率调查表(带答案)
3.9您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A. 150/100mmHgB. 140/90mmHg C.130/80mmHgD. 130/90mmHg
3.10您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？*
2.2
2.3
2.4
2.5
3
3.1回答
——————
CBDDBDADBD基础资料
地区：省市县/区乡（镇）/社区受访者基本资料
姓名（选填）
性别
年龄
学历
联系方式/电话（选填）
居民健康知识知晓情况（共10道题，答对8道及以上即为知晓）
吸烟有什么害处？A、烟草中的有害物质能损害呼吸系统B、可引起支气管炎、肺癌等C、以上都是
3.2艾滋病的传播途径主要是？Ａ、公共浴池、游泳池Ｂ、不洁性交、血液、母婴Ｃ、以上两项都是
3.3过度饮酒有什么害处？A、酒精中毒B、诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等C、醉酒易发生意外伤害D、以上都是
3.4下列哪些因素有利于预防高血压？A、坚持锻炼、控制体重B、减少摄盐量C、戒烟限酒、保持心理平衡D、以上都是
3.5发现有人煤气（液化气）中毒时首先应该怎么办？A、马上给中毒的人灌些醋B、立刻打开门窗，将病人移至空气新鲜而温暖的地方C、打急救电话，等待医生来抢救
3.6您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A.缺少运动、肥胖B.不好的饮食习惯C.吸烟、酗酒D.以上都是
3.7高盐饮食会对健康造成影响吗？A、易引起高血压、糖尿病、心脏病等B、不会造成影响C、不知道
A.冠心病B.脑卒中（中风）C.肾功能不全D.以上三种都可能E.高血压是独立病，不会发展成其它病
慢性病核心知识知晓情况调查问卷
慢性病核心知识知晓情况调查问卷1、您认为下列哪一种疾病不属于慢性病？（G ）A．心脑血管疾病 B．糖尿病 C．肿瘤Ｄ．精神异常 E. 慢性呼吸系统疾病F. 高血压G. 乙肝2、您认为慢性病的不利影响因素不包括那一项？（ C）Ａ．饮食不健康Ｂ．生活不规律，心理压力过大Ｃ．戒烟限酒D.缺乏运动、超重肥胖3、您认为长期心情压抑或紧张会引发肿瘤吗？（A ）Ａ．会Ｂ．不会Ｃ．不清楚4、您认为酗酒会引起心脑血管疾病吗？（A ）Ａ．会Ｂ．不会Ｃ．不清楚5、预防高血压最有效、最经济的措施是什么？（ D）A.接种疫苗B.在有疾病流行的时候吃一些预防性药品C.吃一些保健品D.增强锻炼提高自己的身体素质6、您认为久坐少动是否会引起高血压？（ A）A.会B.不会C.不清楚7、您知道下列哪项不是缓解高血压的有效措施？（ D）A. 合理膳食B.戒烟限酒C.适量有规律的无氧运动D.高盐饮食8、你知道哪些人群易患糖尿病吗？（D ）A.有糖尿病家族史B.超重或肥胖者C.高脂血症者D. 以上都是9、您知道高脂饮食对身体的危害有哪些。
（）A.高脂血症B.冠心病C.脑卒中 D 以上都是10、脑卒中、冠心病等疾病的主要危险因素是什么？（D ）A.高血压、高血糖B. 高盐、高脂饮食C. 吸烟 D 以上都是11、您认为引发慢性呼吸系统疾病的影响因素包括那一项？（D ）Ａ．环境污染Ｂ．遗传因素Ｃ．吸烟 D.以上都是12、您认为糖尿病的治疗要注意哪点？（D ）Ａ．保持血糖达标Ｂ．保持血脂达标Ｃ．保持血压达标 D.以上都是13、你认为对于癌症的看法不正确的是？（ B）Ａ．是可防可治的Ｂ．不能早期发现、早期诊断、早期治疗Ｃ．与吸烟饮酒都有关系 D.有遗传因素参与14、您知道血压超过多少才算高血压？（ B ）A.120/80mmHgB. 140/90mmHgC. 180/100mmHg15、您知道您的血压吗？（）A.知道B.不知道如知道，血压 mmhg16、您知道您的血糖吗？（）A.知道B.不知道如知道，血糖 mmol/l17、您知道自己的身高吗？（）A.知道B.不知道若知道，身高为厘米18、您知道自己的体重吗？（）A. 知道B.不知道若知道，体重为公斤19、您知道自己的腰围吗？（）A.知道B. 不知道若知道，腰围是厘米20、您知道判定慢性病高危人群的标准是哪( G )些吗？A.不知道B.血压水平为130-139/85-89mmHg；C.现在吸烟者；D.空腹血糖为6.1≤FBG<7.0mmol/L；E.血清总胆固醇为5.2≤TC<6.2mmol/L；F.男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
居民慢性病防治调查问卷
居民慢性病防治调查问卷XX街社区卫生服务中心姓名: 性别: 年龄:1、关于老年人合理膳食，以下哪种说法是正确的? ( )A、蔬菜和水果中富含维生素、矿物质和膳食纤维，二者可以相互替B、现代工艺将米面加工得越来越细，使较多营养素丢失，对健康不利2、关于老年高血压的防治，下列哪项论述是不正确的？ ( )A、高血压与性别无明显相关性B、烟叶中的尼古丁影响降压药的疗效3、关于老年冠心病的膳食保健，以下哪种观点是错误的 ( )A、建议每日钠盐的摄入量少于6克B、适量增加糖的摄入4、以下有关老年糖尿病膳食的描述哪项是不正确的 ( )A、膳食纤维是一种多糖，糖尿病人不宜过多摄入B、膳食纤维可降低胆固醇，防止糖尿病合并高脂血症及冠心病5、下列哪项不是糖尿病易引起的疾病 ( )A、冠状动脉粥样硬化B、肝硬化6、关于慢性病的叙述，以下哪项是错误的 ( )A、病因单一B、组织器官病理变化及功能障碍不可逆7、关于骨质疏松的预防保健，下列哪项是错误的 ( )A、维生素D的主要来源是药物B、维生素D存在于动物的肝脏、鱼肝油和蛋黄中8、达到膳食结构发展目标的主要措施是 ( )A、控制人口增长B、营养知识宣教9、钙是人体内含量最多的一种矿物质，其中 99% 集中在( )A、骨骼和牙齿B、软组织和细胞外液10、以下哪项运动形式不适合于老年人 ( )A、静力运动B、对抗性运动11、以下哪种食品胆固醇含量较低 ( )A、动物内脏B、牛肉12、下列哪项是不引起钙流失的饮品 ( )A、酒精B、水13、慢性心衰的诱发因素中最常见的是 ( )A、妊娠与分娩B、各种感染14、慢性胃炎的发病可能与下列哪种细菌感染有关 ( )A、空肠弯曲菌B、幽门螺杆菌15、引起肝硬化的慢性肝炎主要是以下哪种 ( )A、甲型肝炎B、乙型肝炎。
社区慢病调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民慢性病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）的患病情况、健康行为和生活质量，提高慢性病防控水平，我们特开展此次调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自身实际情况填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18-30岁B. 31-45岁C. 46-60岁D. 61岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：A. 专业技术人员B. 商业、服务业人员C. 农业生产人员D. 单位负责人E. 办事人员和有关人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员G. 军人H. 离、退休人员I. 学生J. 其他5. 您的文化程度：A. 硕士及以上B. 本科C. 专科D. 高中、中专E. 初中及以下二、慢性病患病情况6. 您是否患有以下慢性病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脑血管疾病D. 慢性阻塞性肺疾病E. 肿瘤F. 其他（请说明：______）7. 您的慢性病确诊时间：A. 1年以内B. 1-3年D. 5年以上8. 您目前是否在服用慢性病药物？A. 是B. 否三、健康行为9. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否10. 您是否控制饮食，注意营养均衡？A. 是B. 否11. 您是否保持适量运动？A. 是B. 否12. 您是否保持良好的作息习惯？A. 是B. 否13. 您是否吸烟？A. 是B. 否14. 您是否饮酒？A. 是四、生活质量15. 您对目前的生活质量满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您认为慢性病对您的生活造成了哪些影响？（可多选）A. 身体不适B. 经济负担C. 社交活动受限D. 心理压力E. 其他（请说明：______）五、其他17. 您认为目前社区在慢性病防控方面有哪些不足？（请在此处填写您的意见和建议）18. 您对社区慢性病防控工作有何建议？（请在此处填写您的意见和建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！[调查问卷填写说明]1. 请仔细阅读问卷内容，根据自身实际情况填写。
农村居民健康知识知晓率调查问卷
1、为了您和您家人的健康，必须建立科学、文明、健康的行为，应做到。
（1）禁烟 （2）限酒 （3）适量运动（4）合理膳食
（5）充足睡眠（6）心理健康
2、预防传染病的原则哪项是正确的
（1）对传染源隔离（2）切断传播途径
（3）保护易感人群
3、对于肺的保健，下面哪些项是正确的
（1）不吸烟（2）保持空气清新（3）保暖防感冒（4）经常锻炼
9、哪些情况下儿童不能进行预防接种
（1）接种部位异常（2）发热（3）急性传染病（4）严重慢性疾病
10、您知道每天吃多少克盐吗
（1）2克（2）6克（3）10克（4）15克
11、您知道每天吃多少克油吗
（1）10克（2）20克（3）25克（4）30克
12、健康人每天的活动多少步合适
（1）每天2000步（2）每天4000步（3）每天6000步
4、吸烟的危害，下面哪些项是正确的
（1）烟草烟雾中含有尼古丁、烟焦油、一氧化碳等有毒有害物质
（2）吸烟会导致肺癌、冠心病、支气管炎、肺气肿等多种疾病
（3）吸烟污染空气，危害子女及他人健康
（4）吸烟浪费金钱，是引发火灾的重要原因
5、高血压患者的饮食应注意
（1）不吸烟、不饮酒、或少饮酒
（2）控制饮食，防止肥胖
农村居民健康知识知晓率调查问卷
性别：
年龄：
职业：
文化程度：
您的医疗费支付方式
（1）公费（2）基本医疗保险（3）商业保险
（4）自费（5）其它（请注明）
您的身体是否健康
（1）健康（2）亚健康（3）不健康
您是否患有下列慢性病
（0）无（1）高血压（2）心脏病（3）糖尿病
（4）脑血管病（5）恶性肿瘤（6）慢阻肺（7）其它
XX县慢病防治知识知晓率问卷调查表
XXX 慢病防治知识知晓率问卷调查表各位居民：您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我县慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据实际情况如实回答，问卷编号：□□□□□（前两位是乡镇地区编码最后两位数字，后两位是流水编码号）性别：男女年龄：岁样本来源：1.城市居民 2.农村居民以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1. 高盐饮食会对健康造成影响吗？A易引起高血压、糖尿病、心脏病等B不会造成影响C不知道2. 吸烟与癌症的患病率有关吗？A 没有关系B 不知道C 吸烟可增加肺癌、胰腺癌、膀胱癌、血癌等患病率3. 吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？A 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤B 会加重糖尿病C 容易引起老年性痴呆等常见症D 以上都可能4. 以下哪项不是预防糖尿病的措施？A 积极参加体育锻炼和体力劳动B 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖C 肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重D 多食含糖食物5. 下列哪项措施不能有效的预防冠心病？A 控制血压、血脂B 多吃动物脂肪和高胆固醇食物C 戒烟限酒D 适量的运动6. 预防高血压的主要措施有？A 生活有规律，坚持体育锻炼，保证充足睡眠B、不吸烟、少饮酒，控制饮食C 饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果D 以上都是7.如果患了胃溃疡，身体会有哪些不适？A 饥饿不适B 饱胀嗳气、泛酸C 餐后定时的中上腹疼痛D 黑便呕血F以上都有8.肝硬化病人不适合吃哪类食物？A 含低蛋白食物B 高糖食物C 高维生素食物D低脂食物9.一个肠癌患者，会有哪些常见的表现？A 大便次数增加，带血和粘液B 腹痛、便秘或腹泻C 乏力、贫血D 以上都是10．预防慢性病有哪些有效措施？A 均衡的营养膳食B 戒烟限酒C 坚持运动，控制体重D 平衡心态E 以上都是11. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？(35岁以上人群)A 150/100mmHgB 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg12. 您认为空腹血糖大于多少可判断为是糖尿病？(35岁以上人群)A 7.0 mmol/lB 6.0 mmol/l C11.1 mmol/l D 8.0 mmol/l调查地点：调查时间：调查人员：质控人员：调查单位调查人数慢病知晓人数血压知晓人数血糖知晓人数。
慢性病调查问卷
慢性病调查问卷第一篇：慢性病调查问卷中学生健康知识问卷一、选择题以下为单选题：1、当前影响我市居民健康和死亡的主要是哪类疾病？（）A、急性传染病B、慢性非传染性疾病C、AB两者都是2、慢性非传染性疾病主要的病因之一是（）A、没有及时打预防针B、没有经常吃保健药品C、不良生活方式3、健康的四大基石是（）A、丰富营养，多量运动，限烟限酒，心理平衡B、合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡C、营养适量，合理运动，戒烟戒酒，心理平衡4、遵照健康的“四大基石”科学生活，能使高血压减少（）A、55%B、33%C、85%5、据调查，我国亚健康人数占全国人口的（）A、30%B、50%C、70%6、冠心病最主要的危险因素是（）A、高血压、高脂血症、吸烟B、肥胖、缺少体力活动、喝酒C、缺少体力活动、生活节奏快、喝酒7、1993年世界卫生组织规定成人正常血压是（）A、收缩压＜140 毫米汞柱，舒张压＜90 毫米汞柱 B、收缩压＜130 毫米汞柱，舒张压＜80 毫米汞柱 C、收缩压＜160 毫米汞柱，舒张压＜95 毫米汞柱8、高血压患者的服药方法是（）A、血压高时服，降正常后停服B、情绪波动时服C、终生服药9、中风最主要的危险因素是（）A、脑力劳动多B、胆固醇高C、高血压10、高血压治疗依据是（）A、症状轻重B、血压水平C、年龄大小11、高血压最严重的并发症是（）A、膀胱癌、乳腺癌B、脑中风、冠心病C、痛风、肺心病12、典型糖尿病的主要症状是（）A、多饮、多尿、多食、消瘦B、多尿、多饮、少食、消瘦C、多食、多饮、多尿、肥胖13、全国高血压宣传日是哪天？（）A、10月8日B、12月1日C、9月10日14、青少年肥胖的主要原因是（）A、膳食中热量摄入过多B、缺乏运动C、学习紧张15、我国成人高血压的诊断标准是多少？（）A、120/80毫米汞柱以上B、110/70毫米汞柱以C、140/90毫米汞柱以上16、长期摄入下列哪种食品过多容易导致高血压？（）A、盐B、糖C、醋17、判断体重正常与否使用什么指标最科学？（）A、体重B、身高体重指数（BMI）C、腰围18、肥胖者为了控制体重应该不吃早餐，对吗？（）A、对B、不对C、不知道19、哪型糖尿病与长期不健康的生活习惯有关？（）A、Ⅰ型B、Ⅱ型C、不知道20、根据某成年男子的身高、体重计算出的BMI值为29.1，该男子体重属于()A、正常B、超重C、肥胖{分页}二、问答题1、高血压、糖尿病、心脑血管病及恶性肿瘤等慢性非传染性疾病与哪些营养因素密切相关？2、高血压与生活方式密切相关，你能说出哪几种人易患高血压病吗？3、慢性非传染性疾病与人们的哪些生活习惯和行为有关，请说出主要的4种？4、什么是高血压的主要危险因素？7、导致肥胖的主要因素是什么？8、肥胖有哪些危害？9、控制肥胖的主要科学措施是什么？中小学生健康知识问卷（慢性病预防）一、选择题（选择题答案）1.B2.C3.B4.A5.C6.A7.A8.C9.C10.B11.B12.A13A14.B15.C16.A17.B18.B19.B20.C二、问答题1、高血压、糖尿病、心脑血管病及恶性肿瘤等慢性非传染性疾病与哪些营养因素密切相关？答：与膳食中高盐、高脂及低膳食纤维的摄入有关。
慢病防治调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国慢病（慢性病）的流行现状、防治措施及公众的健康意识，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的参与对我们具有重要意义。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的受教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、慢性病患病情况5. 您是否患有以下慢性病？（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（5）脑卒中（6）慢性肾病（7）其他慢性病（8）无6. 您患有慢性病的年限：（1）1年以内（2）1-5年（3）6-10年（4）10年以上三、慢性病防治措施7. 您是否了解以下慢性病防治措施？（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理平衡（5）定期体检（6）遵医嘱服药（7）其他（8）不了解8. 您在日常生活中是否采取以下慢性病防治措施？（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理平衡（5）定期体检（6）遵医嘱服药（7）其他（8）不采取任何措施9. 您认为以下慢性病防治措施中，哪一项对您的病情改善效果最明显？（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理平衡（5）定期体检（6）遵医嘱服药（7）其他（8）效果不明显四、慢性病防治意识10. 您认为以下哪些因素对慢性病防治有重要影响？（1）个人健康意识（2）家庭支持（3）医疗资源（4）社会环境（5）政策支持（6）其他（7）以上因素均不重要11. 您认为目前我国慢性病防治工作存在哪些问题？（1）防治知识普及不足（2）医疗资源分配不均（3）政策支持力度不够（4）公众健康意识淡薄（5）其他（6）没有明显问题12. 您对以下慢性病防治工作有何建议？（1）加强慢性病防治知识普及（2）优化医疗资源配置（3）加大政策支持力度（4）提高公众健康意识（5）其他（6）无建议感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！注：本问卷填写完毕后，请将问卷提交至指定地点或通过电子邮箱发送至指定邮箱。
慢性病防控基本知识调查问卷
慢性病防控基本知识调查问卷【指导语】亲爱的居民，我们是慢性病防控工作人员，为了更好地了解我们的整体健康水平，促进大家健康水平的提升，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。
（注意：其中未著名多选的题目均为单选）一、基本情况101.性别：①男②女102.您的年龄：____周岁103.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他104.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上105.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他106.您的身高：_____厘米107.您的体重：_____公斤108.您的腰围：_____厘米109.您家庭中是否有糖尿病病人：本人（）老伴（）儿女（）110.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（）二、健康知晓201.您之前是否患有以下疾病？（1）高血压①是，收缩压_____mmHg,舒张压_____mmHg ②否③不知道（2）糖尿病①是，空腹血糖值为_____ mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____ mmol/L ②否③不知道（3）冠心病①是②否③不知道（4）脑卒中①是②否③不知道（5）肿瘤①是②否③不知道（6）高脂血症①是②否③不知道202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒）⑤心理平衡⑥不知道204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）①超重肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道205. 以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选）①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题②心理健康与人际关系有很大关系③心理健康与生理健康相互联系、相互作用④心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。
慢性病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解居民对慢性病的认知、防治意识和实际健康状况，我们特制定此调查问卷。
本问卷旨在收集您的相关信息，以期为我国慢性病防控工作提供科学依据。
您的参与对我们至关重要，本问卷所收集的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，以便我们统计）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写您的实际年龄）4. 职业：（请填写您的职业）5. 文化程度：（请填写您的最高学历）6. 居住地：（请填写您所在的城市或地区）二、慢性病相关知识1. 您是否了解以下慢性病？（可多选）□ 高血压□ 糖尿病□ 心脑血管疾病□ 恶性肿瘤□ 呼吸系统疾病□ 其他：（请填写______）2. 您认为以下哪些因素与慢性病的发生有关？（可多选）□ 遗传因素□ 饮食习惯□ 生活方式□ 其他：（请填写______）3. 您是否知道以下慢性病的主要症状？（可多选）□ 高血压：头晕、头痛、失眠、乏力等□ 糖尿病：多饮、多尿、体重减轻、视力模糊等□ 心脑血管疾病：胸闷、胸痛、头晕、肢体麻木等□ 恶性肿瘤：乏力、体重减轻、肿块、疼痛等□ 呼吸系统疾病：咳嗽、气促、呼吸困难等□ 其他：（请填写______）三、慢性病防治意识1. 您是否关注自己的健康状况，定期进行体检？（□ 是□ 否）2. 您是否了解慢性病的预防措施？（□ 是□ 否）3. 您是否愿意参加慢性病防治宣传活动？（□ 是□ 否）4. 您认为以下哪些措施有助于预防慢性病？（可多选）□ 均衡饮食□ 适量运动□ 戒烟限酒□ 控制体重□ 保持良好心态□ 其他：（请填写______）四、慢性病防治实践1. 您是否有以下慢性病？（可多选）□ 高血压□ 心脑血管疾病□ 恶性肿瘤□ 呼吸系统疾病□ 其他：（请填写______）2. 您是否正在接受慢性病治疗？（□ 是□ 否）3. 您对目前的治疗方案满意吗？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意）4. 您在日常生活中如何控制慢性病？（可多选）□ 服用药物□ 适量运动□ 调整饮食□ 保持良好心态□ 其他：（请填写______）感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。
居民慢性病基本知识知晓率调查问卷
慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！为配合我市慢病防治工作的开展，促进我市居民健康水平，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1.您的性别：年龄：2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A 150/100mmHgB 140/90mmHgC 130/80mmHgD 130/90mmHg3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？A 运动B 肥胖C 气候D 情绪变化E 吸烟、酗酒F 以上都有影响4.您认为高血压是终身疾病吗？A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C 不知道5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？A 超重或肥胖B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣7. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/lD以上三项都可以8. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽D 双目失明 E以上有都可能9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？A 10克B 8克C 6克D 4克 F 不知道10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血压控制不好时再吃药C 不知道11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道调查地点：调查日期：居民慢性病防治知识知晓率调查问卷您好！为配合我市慢病防治工作的开展，促进我市居民健康水平，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
居民健康预防知识知晓率调查表
居民健康预防知识知晓率调查表
调查目的
本调查旨在了解居民对健康预防知识的知晓率，以便评估健康教育的效果和制定相关政策。
调查方法
本次调查采用问卷调查的方式进行，调查对象为居民群体，覆盖不同年龄段和社会背景的人群。
问卷内容涵盖了常见疾病的预防知识、健康生活方式和防病常识等方面。
调查内容
请您根据以下问题进行回答，并在合适的选项前打√：
1.您是否接受过关于健康预防的教育宣传？
是
否
2.您是否知晓常见疾病的预防方法？
是
否
3.您是否了解保持健康的生活方式？
是
否
4.您是否了解如何预防传染病的传播？
是
否
5.您是否知晓如何保护自己免受环境污染的影响？是
否
6.您是否知晓常见疾病的早期症状及就医建议？是
否
7.您是否知晓常见疾病的患病原因？
是
否
8.您是否知晓急救常识？
是
否
以上为本次调查的问题。
数据分析和使用
通过对本次调查的数据进行统计和分析，我们将得出居民对健康预防知识的总体知晓率。
通过比较不同年龄、不同社会背景群体的知晓率差异，我们可以发现教育不足的地方，并制定相应的健康教育方案和政策来提高知晓率，促进居民的健康意识和健康行为。
隐私保护
本次调查将严格保护居民的个人隐私信息，所有数据仅用于学术研究和分析，并不会泄露给任何第三方机构或个人。
感谢您的参与和支持！。
社区慢病入户调查问卷模板
尊敬的居民：您好！为了更好地了解我社区慢性病患者的健康状况，提供针对性的健康服务，我们特开展本次入户调查。
您的宝贵意见将对社区慢性病防治工作产生重要影响。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：________岁4. 职业：________5. 家庭住址：________二、慢性病情况6. 您是否有以下慢性病？请选择所有适用的选项。
□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管疾病□ 慢性阻塞性肺疾病□ 其他（请注明）：________7. 您的慢性病诊断时间：________年三、治疗情况8. 您目前是否在接受慢性病治疗？□ 是□ 否9. 您的治疗方式主要包括以下哪些？（可多选）□ 口服药物□ 注射治疗□ 中医治疗□ 西医治疗□ 其他（请注明）：________10. 您在治疗过程中是否遇到以下问题？（可多选）□ 药物副作用□ 药物费用过高□ 治疗效果不明显□ 治疗不便□ 其他（请注明）：________四、生活习惯11. 您的饮食习惯是否健康？□ 健康□ 一般□ 不健康12. 您是否吸烟？□ 是□ 否13. 您是否饮酒？□ 是□ 否14. 您的睡眠质量如何？□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差15. 您的锻炼频率如何？□ 每天□ 每周□ 每月□ 几乎不锻炼五、其他16. 您是否了解慢性病的预防知识？□ 了解□ 一般□ 不了解17. 您对社区慢性病防治工作有何建议？（请在此处填写您的宝贵意见）再次感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！社区慢性病防治办公室年月日。
全国居民慢性病防控知识调查问卷及参考答案
全国居民慢性病防控知识调查问卷及参考答案一、问卷说明为了深入了解我国居民对慢性病防控知识的掌握程度，我们特制定本问卷，旨在通过调查收集相关信息，为慢性病防控政策的制定和健康教育工作的开展提供科学依据。
本问卷回答过程中，请尽量做到客观、真实。
感谢您的参与！二、调查内容基础知识部分（单选题）1. 以下哪项属于慢性病的范畴？A. 感冒B. 高血压C. 阑尾炎D. 骨折参考答案：B2. 下列哪种疾病不是由生活方式引起的？A. 糖尿病B. 冠心病C. 肺癌D. 艾滋病参考答案：D3. 以下哪种行为有助于预防慢性病？A. 经常熬夜B. 大量饮酒C. 坚持锻炼D. 暴饮暴食参考答案：C4. 我国推荐成年人每日蔬菜摄入量是多少？A. 300克B. 400克C. 500克D. 600克参考答案：C5. 以下哪个是我国慢性病防控的主要策略？A. 提高医疗水平B. 完善医保制度C. 健康教育D. 环境治理参考答案：C实践技能部分（多选题）6. 以下哪些方法可以帮助控制高血压？A. 低盐饮食B. 定期锻炼C. 吸烟D. 饮酒参考答案：A、B7. 如何预防糖尿病？A. 控制体重B. 合理饮食C. 增加锻炼D. 定期体检参考答案：A、B、C、D8. 以下哪些生活惯可能导致慢性病？A. 熬夜B. 饮酒C. 暴饮暴食D. 缺乏锻炼参考答案：A、B、C、D9. 我国慢性病防控政策主要包括哪些方面？A. 健康教育B. 慢性病筛查C. 慢性病治疗D. 慢性病保险参考答案：A、B、C、D三、答案解析本问卷的答案解析旨在帮助您更好地理解慢性病防控知识。
请您根据自身实际情况，参考以下解析，调整生活方式，提高自我防护能力。
1. 慢性病是指病程长、病情发展缓慢、严重影响患者生活质量的疾病。
常见慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病等。
2. 生活方式疾病是指由不良生活方式引起的疾病，如吸烟、饮酒、熬夜、不良饮食惯等。
3. 预防慢性病的方法包括：保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等；定期体检，早发现、早治疗；控制危险因素，如高血压、糖尿病等。
社区居民健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷
社区居民健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷居民健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷一、健康知识题：（可多选）1、创卫是创建国家卫生城市的简称，哪项说法是正确的？（ AB ）A、创卫能加强城市管理，加快城市环卫基础设施建设。
B、能改善人居环境，提高居民卫生文明素质。
2、创建国家卫生城市要求市民做到的卫生行为有？( ABCD )A、不乱倒垃圾，不乱排污水。
B、不随地吐痰，不随地大小便，不在公共场所吸烟。
C、不乱拉乱挂，不乱画乱贴，不乱堆乱放、不占道经营。
D、做好“门前屋后三包”工作。
3、影响健康的危险因素有？（ABC ）A、吸烟；酗酒，不安全性行为。
B、高血压；高胆固醇及肥胖。
C、不洁饮水，缺少公共卫生条件。
4、有利于健康的生活方式是？（ABD ）A、合理营养和平衡膳食。
B、经常锻炼，劳逸适度，生活规律。
C、经常通宵打麻将和娱乐。
D、拒绝毒品和性乱。
5、保持居室卫生正确的做法有哪些？( ABC )A、经常打开门窗，使室内空气流通，保持空气洁净、新鲜。
B、厨房要使用排油烟机、厕所要安装排风扇。
C、不要在室内吸烟，尤其不要卧室吸烟。
6、文明病就是“五病综合征”，指的是？（AB ）A、肥胖、糖尿病。
B、高血压、高血脂、心脑血管病。
7、预防高血压的主要措施有？( ABC )A、生活有规律，坚持适度体育锻炼，保证充足的睡眠。
B、不吸烟、不饮酒或少饮酒，控制饮食，防止肥胖。
C、饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果。
8、怎样预防糖尿病？( ABC )A、积极参加体育锻炼和体力劳动。
B、肥胖和有明显糖尿病家族史的成年人要定期检查血糖。
C、肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重，多吃新鲜蔬菜。
9、吸烟或被动吸烟会导致哪些健康损害？( ABC )A、会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤。
B、会加重糖尿病。
C、容易引起老年性痴呆等常见症。
10、下列哪个不是艾滋病的传播途径? （ C ）A、输血、性接触。
B、哺乳、静脉吸毒。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷
一、个人基本信息
姓名：性别：民族：
年龄：职业：文化程度：
详细地址：市县（区）乡镇（街道）村（社区）
二、高血压知识知晓情况
1.你是否患有高血压病？
（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：
（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：
（3）不知道（4）从未测量过
2.你知道高血压病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道
3.你知道高血压饮食要求？（低盐＜6克/日）（1）知道（2）不知道
（低脂＜30%能量）（1）知道（2）不知道
（高血压患者回答）
4.确诊时血压值：mmHg
5.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药
6.血压控制情况：最后1次测量血压值mmHg，测量日期：
7.参加规范化管理情况：（1）参加（2）未参加
8.你控制高血压措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他
三、糖尿病知识知晓情况
9.你是否患有糖尿病？
（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：
（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：
（3）不知道（4）从未测量过
10.你知道糖尿病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道
11.你知道糖尿病饮食要求？
低糖（1）知道（2）不知道
低脂（1）知道（2）不知道
低热量（1）知道（2）不知道
（糖尿病患者回答）
12.确诊时血糖值：空腹mmol/L，餐后2小时mmol/L
13.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药
14.血糖控制情况：最后1次测量血糖值，空腹mmol/L
餐后2小时mmol/L
15.规范化管理情况：（1）参加（2）未参加
16.你控制糖尿病措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动
（3）接受药物治疗（4）其他
三、健康生活方式知识知晓情况
17.你知道健康生活方式主要内容?（1）知道（2）不知道
18.你认为自己体重属于超重或肥胖吗？（1）超重（2）肥胖（3）不知道
19.你的吸烟状况：（1）从不吸烟
（2）已戒烟
（3）吸烟日平均吸烟支吸烟史年
20.你的饮酒状况：（1）从不（2）偶尔（3）经常日平均饮酒两
21.饮食习惯：（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐
22.身体活动：（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动
四、其他慢性病
23.肿瘤：（1）恶性（2）良性（3）无
24.慢性阻塞性肺疾病：（1）有（2）无
25.其他慢性病：（1）有（请填写病名）（2）无。