临床科室综合考核表
合集下载
临床科室医疗质量与安全管理评价标准与考核表(手术科室)试行
医疗制度知晓情况
1
医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定
现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人，掌握不全扣0.2分/题/人
医疗规章制度21分
会诊制度
2
严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况
总分
100分
实得分
注:1、扣分及加分均不超过单项分值
2、此标准解释权在医务部
医德医风
6
党办根据科室医德医风工作情况评价
评价结果每月由党办报医务部
培训学习
2
科室成立考核领导小组，有培训计划，建立培训考核登记本，每月定期组织业务学习
无组织或无计划或无登记表此项不得分，违反医院相关培训制度、规定、每次扣1分、业务学习缺1次扣0.5分
质量指标
40
按要求完成主要医疗治疗指标
评价主要医疗质量指标完成情况（见附件）
转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定及时转科，每例扣1分
其他医疗制度/规
定
2
按要求执行本考核未列举的其他医疗管理制度或规定
未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例
医疗规章制度21分
手术部位表示
1
术前、术者或主管医师应会同病房护士、患者或家属三方共同核对、确认手术部位并做好标示
未按制度执行扣1分/例
病例讨论制度
2
疑难、术前及死亡病例讨论应在上级医师主持下及时进行，按要求规范记录
无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例
值班、交接班制度
2
科室排班（包括各班）应符合规定要求，值班人员坚守岗位，二/三线班联络通畅。执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接班记录
1
医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定
现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人，掌握不全扣0.2分/题/人
医疗规章制度21分
会诊制度
2
严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况
总分
100分
实得分
注:1、扣分及加分均不超过单项分值
2、此标准解释权在医务部
医德医风
6
党办根据科室医德医风工作情况评价
评价结果每月由党办报医务部
培训学习
2
科室成立考核领导小组，有培训计划，建立培训考核登记本，每月定期组织业务学习
无组织或无计划或无登记表此项不得分，违反医院相关培训制度、规定、每次扣1分、业务学习缺1次扣0.5分
质量指标
40
按要求完成主要医疗治疗指标
评价主要医疗质量指标完成情况（见附件）
转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定及时转科，每例扣1分
其他医疗制度/规
定
2
按要求执行本考核未列举的其他医疗管理制度或规定
未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例
医疗规章制度21分
手术部位表示
1
术前、术者或主管医师应会同病房护士、患者或家属三方共同核对、确认手术部位并做好标示
未按制度执行扣1分/例
病例讨论制度
2
疑难、术前及死亡病例讨论应在上级医师主持下及时进行，按要求规范记录
无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例
值班、交接班制度
2
科室排班（包括各班）应符合规定要求，值班人员坚守岗位，二/三线班联络通畅。执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接班记录
临床科室绩效考核评分表
临床科室绩效考核评分表临床科室绩效考核月评分表科别: 年月日标准分: 实得分:考核内容评分标准扣分情况组1、不迟到、早退、串岗、离岗。
1、迟到、早退每人次各扣1分，串岗、离岗每人次各织扣5分。
纪2、服从领导工作安排 2、不服从安排每人次扣3分。
律3、仪表端庄，穿着整齐，戴胸卡。
3、不戴胸卡每人次扣1分。
204、参加院科组织的业务及政治学习。
4、不参加学习每人次扣5分。
分 5、相互尊重，团结协作，同事关系融洽。
5、不团结现象每次扣2分，同事间争吵每人次扣5分。
规6、严格执行值班与交接班制度:值班医师实行24小6、值班时间非工作原因离岗每次扣5分;护士报告章时值班制，每日早上上班时间交接并有书面记录及病情变化时不及时检查病人每次扣10分;无进行书面制双方签名。
交接班每次交班者扣3分，接班者扣2分，无签名各度扣1分。
307、严格执行查房制度:(1)床位医师每日至少对7、查房次数不达标每病人每次扣0.5分，病情变化时分所管病人查房2次以上。
(2)值班医师除按要求对不及时检查处理每次扣10分，不掌握病情(包括用药所管病人查房外，对全部病人至少查房1次，对急及检查结果)每例次扣3分。
危重病人至少查房3次(上午、中午及晚上)，病情有变化时必须及时检查。
(3)查房必须严肃、认真、细致，对所管病人的病情、用药情况、辅助检查结果了如指掌，值班医生要掌握危重病人病情、主要用药情况及当天检查的结果情况。
8、严格执行会诊制度:(1)入院3日未能确诊或8、有会诊指征不提出会诊每例次扣5分，提出后不经治疗病情无好转必须科内会诊。
(2)如发现他科跟踪落实每例次扣2分，受邀科室人员不在规定时间情况及时邀请相关科室会诊并跟踪落实，受邀科室内按要求完成会诊每例次扣5分，急会诊及特急会诊要在规定时间内按要求完成会诊。
(3)急会诊必须不按时完成每例次扣10分，会诊单书写不合要求(包填写会诊申请单送达受邀科室人员签名并确认送达括需要的时间及签名等)每张扣2分。
临床医疗科室医疗质量考核表
临床医疗科室医疗质量考核表(100 分) 科室：日期：得分：考核内容1、依法执业2、行为规范3、医疗技术准入4、科室质量控制管理5、“三基三严”培训、考核6、科室学习7、院内学习8、医患沟通，尊重患者知情允许权利9、合理检查10、合理用药11、合理治疗12、查对制度13、病历书写质量14、核心制度落实情况15、院感考核方法与评分标准发现有不具备独立执业资质的人员或者超范围执业，科室超诊疗科目执业的报院办公会讨论处罚。
违反《医疗机构从业人员行为规范》 1 人次扣 1 分凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 分，另报院办公会讨论处罚未做到扣 5 分“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%，1 人以上不合格扣 5 分每月两次科室学习，学习内容报医务科，未组织扣5 分，无故不参加科室学习每人次扣 3 分无故不参加院内学习每人每次扣 3 分缺相关知情允许书扣 5 分，重要事件无医患沟通记录，每次扣 0.5 分，记录简单不全面每次扣 0.5分查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣 1 分；特殊检查未征得患者及家属允许扣 1 分；查当月 CT、X 光片，阳性率＜70%分别扣 1 分凡无指征使用每项扣 1 分；不合理联合使用扣 1分；选用药物不当扣 1 分。
药费比例超标按医院相关文件执行查阅病历，无适宜治疗计划扣 1 分；特殊治疗未征得患者及家属允许扣 1 分；输血无明确指征扣 1分每发现一次违规者扣 5 分未按时完成病历扣 5 分，不合格病历一份扣 2 分。
未落实到位扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚；上报 15 项规定内容，以医务科统计为准以院感最终考核成绩为准分值5525235510355102015存在的问题扣分。
临床科室员工考核表样表(首席医生)
30分
2.设备维护
按医院制度进行定期维护，确保仪器保管安全
仪器出现故障未及时报修影响日常工作每核实一次扣分
10分
3.纸张管理
按要求加强纸张使用管理，不浪费
违规查实一次扣分
10分
4.文件保密
按医院保密要求操作
违规查实一次扣分
10分
5.上级交办的临时工作
按上级要求及时完成
未完成一次扣分；
延迟完成一次扣分；
经核实，诊断报告符合率每降低％
扣分；
35分
2.业务数量
达到科室制定的人均月核片工作量标准
在本科室人均月核片工作量范围内（科室总核片工作量/核片医生人数，上下浮动5％），得
分，平均水平正负％加/减分
10分
3.岗位职责
按岗位规定职责和要求开展医生报告登记、晨间读片、疑难病例讨论工作
未按规定开展疑难病例讨论一次扣分；
10分
7.配合支持度
满足部门内其它岗位和部门间的服务支持需要，迅速相应、积极配合
得10分-能满足部门内其他岗位和部门间的服务支持需要，且态度积极、响应迅速、配合质量较高；得8分-能满足部门内其他岗位和部门间的服务支持需要；得6分-基本能满足部门内其他岗位和部门间的服务支持需要，但响应速度有待提高；得4分-对待部门内其他岗位或部门间提出的的配合需求，马马虎虎搪塞；得2分-对待部门内其他岗位或部门间提出的配合需求，态度恶劣，置之不理。
10分
总计得分
分
个人审核意见
同意/不同意（第条）
签字：
备注
护理人员考核表样表（二）（非责任护士）
考核期限：从年月日到年月日考核人：护士长
所在部门：
岗位名称：非责任护士
考核内容
2.设备维护
按医院制度进行定期维护，确保仪器保管安全
仪器出现故障未及时报修影响日常工作每核实一次扣分
10分
3.纸张管理
按要求加强纸张使用管理，不浪费
违规查实一次扣分
10分
4.文件保密
按医院保密要求操作
违规查实一次扣分
10分
5.上级交办的临时工作
按上级要求及时完成
未完成一次扣分；
延迟完成一次扣分；
经核实，诊断报告符合率每降低％
扣分；
35分
2.业务数量
达到科室制定的人均月核片工作量标准
在本科室人均月核片工作量范围内（科室总核片工作量/核片医生人数，上下浮动5％），得
分，平均水平正负％加/减分
10分
3.岗位职责
按岗位规定职责和要求开展医生报告登记、晨间读片、疑难病例讨论工作
未按规定开展疑难病例讨论一次扣分；
10分
7.配合支持度
满足部门内其它岗位和部门间的服务支持需要，迅速相应、积极配合
得10分-能满足部门内其他岗位和部门间的服务支持需要，且态度积极、响应迅速、配合质量较高；得8分-能满足部门内其他岗位和部门间的服务支持需要；得6分-基本能满足部门内其他岗位和部门间的服务支持需要，但响应速度有待提高；得4分-对待部门内其他岗位或部门间提出的的配合需求，马马虎虎搪塞；得2分-对待部门内其他岗位或部门间提出的配合需求，态度恶劣，置之不理。
10分
总计得分
分
个人审核意见
同意/不同意（第条）
签字：
备注
护理人员考核表样表（二）（非责任护士）
考核期限：从年月日到年月日考核人：护士长
所在部门：
岗位名称：非责任护士
考核内容
1.临床科室综合考核表(重点专科)
6
未开展难点分析工作，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分。
考核指标
分值
扣分细则
得分
11、名老中医学术继承工作
5
无计划与措施，不得分；无明确继承人，扣3分；无跟师记录，扣3分。
12、临床应用的专科中药制剂品种≥3种
5
每少一种扣一分。
13、急危值处置
5
是否及时处置。处置不及时每例扣1分；登记是否齐全，不合规每例扣1分；签名是否齐全，不齐全每例扣1分。
无规划，不得分；不完整，扣1分
4、制定年度重点专科工作计划
2
无计划，每少一年扣1分；不完整或与发展规划不相符，扣1分。
5、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
2
无措施，不得分；未落实，每项扣1分。
6、制定本专科优势病种（3个以上）和常见病种中医诊疗方案
5无Βιβλιοθήκη 案，不得分，低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；病历中无体现，每个病种扣2分。
17、业务创新能力
2
开展新技术（新项目）（每年至少一项）。无不得分。
18、各种登记本
10
是否齐全；登记内容是否完整规范，酌情扣分。
合计
100
备注：除第16项外，其余每个项目扣分以扣完为止。
7、临床路径和诊疗方案在临床中得到应用
6
未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣2分，无临床路径表单，每份病历扣1分。
8、医师掌握本科室诊疗方案和常见病临床路径
5
科室负责人未掌握本科室诊疗方案和常见病临床路径，扣3分，其他医师未掌握，每人扣2分。
9、第一诊断用药的一致性
10
不一致0分。
10、分析、提出优势病种治疗难点，并有明确的解决思路和措施
未开展难点分析工作，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分。
考核指标
分值
扣分细则
得分
11、名老中医学术继承工作
5
无计划与措施，不得分；无明确继承人，扣3分；无跟师记录，扣3分。
12、临床应用的专科中药制剂品种≥3种
5
每少一种扣一分。
13、急危值处置
5
是否及时处置。处置不及时每例扣1分；登记是否齐全，不合规每例扣1分；签名是否齐全，不齐全每例扣1分。
无规划，不得分；不完整，扣1分
4、制定年度重点专科工作计划
2
无计划，每少一年扣1分；不完整或与发展规划不相符，扣1分。
5、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
2
无措施，不得分；未落实，每项扣1分。
6、制定本专科优势病种（3个以上）和常见病种中医诊疗方案
5无Βιβλιοθήκη 案，不得分，低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；病历中无体现，每个病种扣2分。
17、业务创新能力
2
开展新技术（新项目）（每年至少一项）。无不得分。
18、各种登记本
10
是否齐全；登记内容是否完整规范，酌情扣分。
合计
100
备注：除第16项外，其余每个项目扣分以扣完为止。
7、临床路径和诊疗方案在临床中得到应用
6
未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣2分，无临床路径表单，每份病历扣1分。
8、医师掌握本科室诊疗方案和常见病临床路径
5
科室负责人未掌握本科室诊疗方案和常见病临床路径，扣3分，其他医师未掌握，每人扣2分。
9、第一诊断用药的一致性
10
不一致0分。
10、分析、提出优势病种治疗难点，并有明确的解决思路和措施
临床科室目标考核表
2 2 3
2
3 2
3
随查抽查2~3名护理人员问答，有一人不知晓扣1 分，有一项不按规定落实扣1分
护理部
3
查看资料和实地演示考核，缺一项扣1分
护理部
2
查看资料、记录考核，缺一项扣1分
护理部
2
专人负责，特殊药品要有记录、班班交接；抢救车 专人负责，班班有交接。每查到一样不到位扣1分 科室有健全的差错报告和管理制度，并实施，有记 录。能够应用护理差错评价的结果，改进相应的运 行机制与工作流程、工作制度，有记录。有一项做 不到扣0.5分 有一起医疗投诉未造成赔偿扣1分
科 室 医 疗 质 量 管 理
2
（4）查对制 度 （5）死亡病 例讨论制度 医院感染管理 病历质量控制 无丙级病历， 甲级病历达 90%以上 医保政策 重大手术报告 、审批制度 护理质量 护理工作制度 、岗位职责、 护理常规、操 作规程 重点护理环节 的管理、应急 预案与处理流 程。 危重患者有护 理常规、措施 具体，记载规 范完整。 药品管理制度
护理部
差错报告பைடு நூலகம்管 理制度
2
护理部
医 疗 安 全
医疗投诉
5
纠风办、 医务科 医务科
医疗纠纷
5
科室发生医疗纠纷造成赔偿的此项不得分
业务收入
2
科 室 业 务 总 收 入 与 上 年 比 较 ， 增 长 ＞ 5% 得 2 分， 财务科 *增长＞15%得2分；下降5%，扣1分，扣完为止。
科 研
新技术、新项 目
2
严格“三基三严”训练，除参加医院统一组织的“ 三基三严”考试考核外，科室每季度加强“三基三 医务科 严”考试考核、培训，参训率100%，达标率95%以上 护理部 。有一项未做到扣2分，参训率每降1%扣1分，达标 率每降1%扣0.5分。 ＞90%开始计算得分；＜80%不得分。 问卷调查本科室员工满意度（1分），服务相关科室 员工满意度（1分）。 科室受到表扬每次加0.5，收到感谢信、锦旗等每次 加1分 被媒体负面报道，每次扣5分 科室每收治一个三无人员加1分，加满5分为止。 纠风办 纠风办 纠风办 院办 医务科
质控办对临床科室月考核评分表
5、合理用血
2分
按《北辰医院临床用血审核制度》以检验科查运行病历和终末病历为依据。
一份欠缺扣1分，扣完为止。
6、新技术新项目审批制度
2分
按医院要求，所有新开展的新技术、新项目必须进行审批、定期总结记录。
未经审批，不得开展新技术、新项目，发现一项扣1分，无半年总结，每项扣1分。
7、危急值登记
2分
建立危急值登记本，接到危急值有登记记录。
病案管理（35分）
1、运行病历检查
10分
根据《天津市病案书写及质量管理标准规范》要求，按时完成各项记录。
乙级及以下病历每份扣2分，不合格病历每份扣5分，扣完为止。
2、终末病历检查
10分
根据《天津市病案书写及质量管理标准规范》要求，以病案室终检、院专家组检查、质控办抽查为依据。
乙级及以下病历每份扣2分，不合格病历每份扣5分，扣完为止。
3、门诊抗菌药物使用率
1分
根据北辰医院抗菌药物合理使用责任状要求
超标5%，扣分，扣完为止
4、送检率
2分
根据北辰医院抗菌药物合理使用责任状要求
低于指标5%，扣1分，扣完为止
5、I类切口抗菌药物使用率
4分
根据北辰医院抗菌药物合理使用责任状要求
超标5%，扣1分，扣完为止
6、预防用抗菌药物时间
2分
预防用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
1分
每月3日前上交统计报表，按时参加临床路径管理例会
迟交、报表错误均不得分，少参加一次例会扣分
抗菌药物合理使用
（27分）
1、住院抗菌药物使用率
2分
根据北辰医院抗菌药物合理使用责任状要求
超标10%，扣1分，扣完为止
2、住院抗菌药物使用强度
2分
按《北辰医院临床用血审核制度》以检验科查运行病历和终末病历为依据。
一份欠缺扣1分，扣完为止。
6、新技术新项目审批制度
2分
按医院要求，所有新开展的新技术、新项目必须进行审批、定期总结记录。
未经审批，不得开展新技术、新项目，发现一项扣1分，无半年总结，每项扣1分。
7、危急值登记
2分
建立危急值登记本，接到危急值有登记记录。
病案管理（35分）
1、运行病历检查
10分
根据《天津市病案书写及质量管理标准规范》要求，按时完成各项记录。
乙级及以下病历每份扣2分，不合格病历每份扣5分，扣完为止。
2、终末病历检查
10分
根据《天津市病案书写及质量管理标准规范》要求，以病案室终检、院专家组检查、质控办抽查为依据。
乙级及以下病历每份扣2分，不合格病历每份扣5分，扣完为止。
3、门诊抗菌药物使用率
1分
根据北辰医院抗菌药物合理使用责任状要求
超标5%，扣分，扣完为止
4、送检率
2分
根据北辰医院抗菌药物合理使用责任状要求
低于指标5%，扣1分，扣完为止
5、I类切口抗菌药物使用率
4分
根据北辰医院抗菌药物合理使用责任状要求
超标5%，扣1分，扣完为止
6、预防用抗菌药物时间
2分
预防用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
1分
每月3日前上交统计报表，按时参加临床路径管理例会
迟交、报表错误均不得分，少参加一次例会扣分
抗菌药物合理使用
（27分）
1、住院抗菌药物使用率
2分
根据北辰医院抗菌药物合理使用责任状要求
超标10%，扣1分，扣完为止
2、住院抗菌药物使用强度
医院临床科室绩效考核表
患者/亲属签及处理事项记入交班记录本；值班医师 早交班无上级医师参加扣2分；交班记录简单无内容扣1
按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交 分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全
班，危重病人床头交班。
各扣1分。
医疗指标
入院与出院诊断符合率≥95%；手术前后诊断符合率 ≥95%；治愈好转 率≥90﹪；床位使用率≥80﹪ ；抢救成功率>80% ；处方合格率≥ 95%；规范用药合格率≥95％；手术、输血前HIV 、HbsAg、 RPR筛查 率100％；临床路径执行率100%。
XXXX医院临床科室绩效考核评分表
考核项目
考核内容
考核检查方法
扣分原因 得分
医疗质量管 理
科室有“质控小组”，每月1次医疗质量自查并有记录。
无组织扣1分，未开展工作扣1分，无记录扣1分。
住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；科主任每日查房
一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查 抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查 三级医 房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危、病重患者每天1次，对病 房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级 师查房 情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任 医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病 制度 的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小 程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处
病案质 量
首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小时内完成；甲级 病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历 及时交医务科归档。
分；查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病 历扣5分，丙级病历一份扣10分，未按时归档每1份扣2 分；抽查输血病历1份，无输血同意书或输血同意书无
临床科室医疗质量管理考核评分表
2、术中管理：认真执行三方核对和主刀医生负责制，麻醉医生要严密监测患者生命体征，手术医生、麻醉医生和手术护士要密切配合，手术方案更改及时告知家属并征得家属同意；
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。
护士临床工作能力考核表
护理措施落实全面 处理问题 护理措施落实有效
知晓预见性护理措施 表达沟通能力 应变处理能力 人文关怀及素养
3 少一项，扣0.5分
2 少一项，扣0.5分
3 少一项，扣0.5分 4 少一项，扣1分 2 5 少一项，扣1分
2
2
10 少一项，扣1分
10 少一项，扣1分 10 少一项，扣1分 10 少一项，扣1分 10 少一项，扣1分 10 少一项，扣1分 3 3 3
得分： 诊断
细节问题
2 少一项，扣0.5分 4 少一项，扣1分
治疗措施：手术名称和 日期、主要用药和目的
主要辅助检查的阳性结 果
主要护理问题及护理措 施
病情变化的观察重点
有敏锐的观察力
护理体检方法恰当、熟 练
评估体现人文关怀，注 发现问题 意保护隐私
问题按首优、中优、次 优、潜在问题列出
护理问题提出全面、及 时 每个护理问题均能说出 分析问题 病因 知晓专科相关知识
xx市人民医院
护士临床工作能力考核表
科室： 姓名： 病人姓名
日期： 月 日ຫໍສະໝຸດ 考核者：学本专科年
历：
限：
年龄
住院号
简要病情
内容
扣分标准 分值 评分标准
原则性问题
汇报病史语言清楚、连 贯、有针对性
2
一般资料：床号、姓名 、性别、年龄、主管医 生、主要诊断（第一诊 断）
主要病情：住院原因、 目前身体状况、临床表 现、饮食、睡眠、大小 病情掌握 便、活动情况、心理状 况等；
知晓预见性护理措施 表达沟通能力 应变处理能力 人文关怀及素养
3 少一项，扣0.5分
2 少一项，扣0.5分
3 少一项，扣0.5分 4 少一项，扣1分 2 5 少一项，扣1分
2
2
10 少一项，扣1分
10 少一项，扣1分 10 少一项，扣1分 10 少一项，扣1分 10 少一项，扣1分 10 少一项，扣1分 3 3 3
得分： 诊断
细节问题
2 少一项，扣0.5分 4 少一项，扣1分
治疗措施：手术名称和 日期、主要用药和目的
主要辅助检查的阳性结 果
主要护理问题及护理措 施
病情变化的观察重点
有敏锐的观察力
护理体检方法恰当、熟 练
评估体现人文关怀，注 发现问题 意保护隐私
问题按首优、中优、次 优、潜在问题列出
护理问题提出全面、及 时 每个护理问题均能说出 分析问题 病因 知晓专科相关知识
xx市人民医院
护士临床工作能力考核表
科室： 姓名： 病人姓名
日期： 月 日ຫໍສະໝຸດ 考核者：学本专科年
历：
限：
年龄
住院号
简要病情
内容
扣分标准 分值 评分标准
原则性问题
汇报病史语言清楚、连 贯、有针对性
2
一般资料：床号、姓名 、性别、年龄、主管医 生、主要诊断（第一诊 断）
主要病情：住院原因、 目前身体状况、临床表 现、饮食、睡眠、大小 病情掌握 便、活动情况、心理状 况等；
医疗质量考核表
10
8、查对制度 严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查
发现一例扣1分
10
9、病历书写：入院记录（入院24小时内），首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内），病程记录应在规定时间内完成
入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣3分/例次
分值
扣分
存在的问题
1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确
执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚
10
2、三级医师查房制（凡新入病人24小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）
一项未做到扣2分
5
5、手术前、后访视病人，要有访视记录
抽查病人病历，一项未做到扣2分
5
6、有麻醉同意书并签名
抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分
10
7、按要求认真填写好麻醉记录
记录不完善、准确，发现一处扣5分。
5
8、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人
发现一人次未做到者扣5分
5
9、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）
10
19、医嘱制度 下达与执行必须是本院具备注册执业医师资格与护士资格
执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次
10
20、入院、出院、转科、转院 严格掌握治疗的表、制度或程序（如专科专治）
发现一例扣2分
10
21、各种化验、检查申请单书写合格率≥98%（具体标准见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）
8、查对制度 严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查
发现一例扣1分
10
9、病历书写：入院记录（入院24小时内），首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内），病程记录应在规定时间内完成
入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣3分/例次
分值
扣分
存在的问题
1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确
执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚
10
2、三级医师查房制（凡新入病人24小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）
一项未做到扣2分
5
5、手术前、后访视病人，要有访视记录
抽查病人病历，一项未做到扣2分
5
6、有麻醉同意书并签名
抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分
10
7、按要求认真填写好麻醉记录
记录不完善、准确，发现一处扣5分。
5
8、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人
发现一人次未做到者扣5分
5
9、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）
10
19、医嘱制度 下达与执行必须是本院具备注册执业医师资格与护士资格
执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次
10
20、入院、出院、转科、转院 严格掌握治疗的表、制度或程序（如专科专治）
发现一例扣2分
10
21、各种化验、检查申请单书写合格率≥98%（具体标准见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）
临床科室医疗质量管理考核评分表
四、考核评分流程
1.医院质量管理办公室定期组织考核，每季度进行一次全面评估。
2.考核前，医院质量管理办公室应向各临床科室发布考核通知，明确考核时间、内容、评分标准等。
3.考核期间，各临床科室应积极配合，提供必要的资料和数据，确保考核的顺利进行。
4.考核组根据评分表所列指标进行现场检查、资料审核、患者满意度调查等，客观、公正地给予评分。
（1）诊疗服务满意度（10分）
（2）医护人员态度满意度（5分）
（3）就医环境满意度（5分）
4.医疗质量改进（10分）
（1）质量改进计划的制定与实施（5分）
（2）质量改进成果的分享与推广（5分）
三、评分标准及方法
1.评分标准：各项指标满分均为100分，根据实际情况进行评分。
2.评分方法：采用定期检查、不定期抽查、患者满意度调查等方式进行评分。
2.医院应设立专项基金，支持临床科室开展质量改进项目，并对成效显著的改进项目给予奖励。
3.医院质量管理办公室应跟踪质量改进项目的实施情况，定期评估项目效果，并将成果纳入考核评分体系中。
十三、考核评分与人才培养
1.医院应将考核评分与人才培养相结合，对在医疗质量管理工作中表现突出的个人给予表彰和奖励。
2.对考核评分优秀的人员，医院在职称评定、岗位晋升等方面给予优先考虑。
（2）限制科室的部分业务活动，直至整改到位；
（3）对科室人员进行业务培训，提升其业务能力；
（4）如整改效果不佳，将根据医院相关规定对科室负责人及相关责任人进行处罚。
八、考核评分的监督与透明度
1.医院应设立质量管理监督小组，对考核评分过程进行监督，确保考核的公正、公平、透明。
2.考核评分过程中，如发现考核组成员有徇私舞弊、弄虚作假等行为，将严肃处理，并取消其考核资格。
1.医院质量管理办公室定期组织考核，每季度进行一次全面评估。
2.考核前，医院质量管理办公室应向各临床科室发布考核通知，明确考核时间、内容、评分标准等。
3.考核期间，各临床科室应积极配合，提供必要的资料和数据，确保考核的顺利进行。
4.考核组根据评分表所列指标进行现场检查、资料审核、患者满意度调查等，客观、公正地给予评分。
（1）诊疗服务满意度（10分）
（2）医护人员态度满意度（5分）
（3）就医环境满意度（5分）
4.医疗质量改进（10分）
（1）质量改进计划的制定与实施（5分）
（2）质量改进成果的分享与推广（5分）
三、评分标准及方法
1.评分标准：各项指标满分均为100分，根据实际情况进行评分。
2.评分方法：采用定期检查、不定期抽查、患者满意度调查等方式进行评分。
2.医院应设立专项基金，支持临床科室开展质量改进项目，并对成效显著的改进项目给予奖励。
3.医院质量管理办公室应跟踪质量改进项目的实施情况，定期评估项目效果，并将成果纳入考核评分体系中。
十三、考核评分与人才培养
1.医院应将考核评分与人才培养相结合，对在医疗质量管理工作中表现突出的个人给予表彰和奖励。
2.对考核评分优秀的人员，医院在职称评定、岗位晋升等方面给予优先考虑。
（2）限制科室的部分业务活动，直至整改到位；
（3）对科室人员进行业务培训，提升其业务能力；
（4）如整改效果不佳，将根据医院相关规定对科室负责人及相关责任人进行处罚。
八、考核评分的监督与透明度
1.医院应设立质量管理监督小组，对考核评分过程进行监督，确保考核的公正、公平、透明。
2.考核评分过程中，如发现考核组成员有徇私舞弊、弄虚作假等行为，将严肃处理，并取消其考核资格。
二级综合医院临床科室技术标准分科项目考核
二级综合性医院临床科室技术标准分科考核表一、内科（学科与专业项目设置）
二、外科(学科与专业项目设置）
三、妇产科
四、儿科
五、感染（传染）科
六、眼科
十、急诊医学科
十一、康复医学科
十二、麻醉科
注：1、一般专科（专业）项目为必设项目;重点专科（专业）项目为可选项目;重点专科（专业）应同时达到一般专科（专业）的标准；
2、学科设置中的可选项目为非必设项目，其他为必选项目；
3、学科设置与专业项目，应立足本地去常见病为主;
4、学科设置与专业项目，若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。
如：“血液内科专业"、“烧伤整形科专业"，非常见病较多、100公里范围内其他医疗机构以后该专业者,或人口过少、需求不足可以不设置。
医技科室技术标准考核表
一、检验科
二、病理科
三、医学影像科
四、药剂科
五、临床功能检查科
注：1、一般专科（专业）项目为必设项目；重点专科（专业）项目为可选项目;重点专科(专业）应同时达到一般专科（专业）的标准；
2、学科设置中的可选项目为非必设项目，其他为必选项目；
3、学科设置与专业项目，应立足本地去常见病为主;
4、学科设置与专业项目，应立足本院常见病临床诊疗需求为主，若是非本院临床常用项目或县(直辖市的区）域内已有三级综合性医院科实行委托服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1•未进行讨论者，每例扣0.5分
2•未及时书写记录或记录不完整者，每例扣0.5分
三级医师查房制度
副高以上医师》2次倜，主治医师》1次/天，住院医师为24小时负责制；住院医师每天查房》2次，对新入院患者48小 时内（病危、病重患者24小时内）必须有依稀以上医师查 房，审查新入院及危重患者的诊疗计划。危重患者至少每天
1.值班医师不得擅自离开岗位，急诊抢救、会诊外出需向
护士说明去向；
2.急危重病人严格执行床旁、书面交接制度，实行双签字
3.值班医师应将重点患者病情变化书面交班
1.急危重病人未进行床旁交接班的交接班医师每例扣0.5分，无双
签字的，交接班医师每例扣0.5分
2.重点病人未书面交班的，交接班医师每例扣0.5分
1.未按时到位或未按规定完成会诊记录每次扣2分
2.不符合急会诊指征邀请急会诊的，每例扣0.5分
3.会诊单填写不完整的，每例扣0.5分
4.私自外出会诊，每次扣0.5分，因会诊发生医疗纠纷由当事人
自行承担。
5.私自外请专家会诊及手术，每例扣1分，因会诊发生医疗纠纷
自行承担
疑难病例讨论制度
入院3天内未明确诊断及治疗效果不佳的病例，应组织全科 讨论。1周内未确诊，病情严重应上报医务科组织全院讨论， 同时及时书写疑难病例讨论记录。
阳曲县标
15分
平均住院日
根据“山西省二级乙等专科医院评审标准实施细则”规定的 指标执行
每年根据全院平均住院日指标要求，制定考核比例，各科室按照 相应比例进行考核：每延长一天扣0.5分
病床使用率
根据等级医院评审标准90%
低于标准下线0-5%（含5%）以下扣1分
未及时上报一次扣1分 查证漏报一次扣2分
手术分级
按照一、二、三、四级手术例数进行加分
一二级手术不加分，三、四级手术加2分
剖宫产率
爱婴医院相关标准，结合我院实际，剖宫产率三32%
每高于1个百分点扣5分
纯母乳喂养率
爱婴医院相关标准，结合我院实际，纯母乳喂养率》80%
每低于1个百分点扣5分
病例
质量
20分
甲级病案率
至负分
合理 用药
10分
药占比
按各科室指标执行（含医保）
每超指标1各百分点扣1分，可扣至负分
抗菌药物使用比例
住院部55%、门诊部不超过20%、急诊不超过40%、一类 切口手术预防使用抗菌药物比例V30%, 一类切口手术预防
使用抗菌药物品种选择合格率100%
每超一个百分点，扣1分，可扣至负分
处方合格率
按《医院处方点评管理规范（实行）》的要求执行（药剂科
3.无危重病人床旁交接班本扣1分
患者沟通制度
1•手术、输血、特殊检查（治疗）必须征得患者或法定代理 人、授权委托人、近亲属的同意并签字
2.患者拒绝行相关检查、治疗措施的应签字；3•诊疗活动中必须随时做好与患者及家属的沟通
1.患者拒绝行相关检查及治疗措施，无患者签字且未说明签字理由 的，每例扣0.5分
抢救不及时每例扣2分，无上级医师主持每例扣0.5分，未及时下 发病危通知书每例扣0.5分。抢救记录不及时、不规范每例扣0.5分。查危重病例讨论记录本，记录不及时每例扣0.5分
手术分级管理制度
按照手术分级诊疗制度执行
越级开展手术每例扣1分
术前讨论制度
对重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论，一般手术 按要求元成术前讨论，并做好记录
1.未讨论者，每例扣1分
2.未记录或记录不全者，每例扣0.5分
死亡病例讨论制度
患者死亡一周内进行讨论，特殊病例应在24小时内讨论，
1.未讨论者，每例扣1分
并做好死亡病例讨论记录
2.未记录或记录不全者，每例扣0.5分
查对制度
医师在开医嘱、处方、和进行诊疗操作时，应查对患者基本 信息，复核医嘱内容诊疗操作程序，药品名称等
2.因沟通不到位引起投诉或纠纷的，每例扣1分
3.其它内容在病例中考核
科室 管理
10分
制度完善
科室成立质量与安全管理小组，有质控管理制度，每月科室 组织召开质控会，并有执行记录
每缺一项扣1分
质控会落实
1.科主任及质控员必须每月参加质控会，及时传达和落实
质控会内容
2.科室针对质量问题，提出整改意见，制定措施并确保效
发现一项错误扣1分
临床输血管理制度
严格掌握输血适应症；输血前做好相关传染病检查；规范做 好相关告知并记录； 一次备血量仝1600ml要报批；急诊用血 按急诊用血流程执行，输血后补办相关手续
1.患者无适应症给予输血治疗的每例扣1分；
2.病程中无记录或记录不完善每例扣1分
3.大量用血未报批每例扣1分
医生交接班制度
汇总上报）
按比例抽查门诊及住院处方，一份不合格扣1分，可扣至负分
核心
制度 落实
20分
首诊负责制
首次接诊的医师或科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、 转诊和转科等工作负责
未按标准执行扣2分
会诊制度
严格掌握会诊、急会诊的指征；急会诊10分钟到位，抢救
病人随叫随到，一般会诊24小时内完成；外出会诊、外请 专家会诊必须经医务科批准并办理相关手续。
1次、病重患者至少2天一次、对病情稳定的患者至少3天
1次病程记录。新入院及手术后须连续记录3天病程（不包
括术后首次记录）术后3大内要有术者或上级医帅查房记录。
三级医师查房每少一次扣0.5分，三级医师未按规定书写病程记录
少一次扣0.5分，三级医师查房记录有形式无质量扣0.5分
危重患者抢救制度
对危重患者的抢救应有上级医师参与并主持抢救，必要时上 报科主任，重大抢救应上报医院的有关部门，并做好告知及 按时书写抢救记录
二乙医院标准仝90%
医务科每月按比例抽取各科室病例，根据评审结果计算甲级
病案率
低于标准1%—5%扣2分 低于标准5%—10%扣5分 低于标准10%以上扣10分
不合格病例
按照病例质量评分标准执行
医务科每月按比例抽取各科室病例，根据评审结果考核（涉 及医保的各类病例，按医保考核标准执行）
终末不合格病例每份扣1分；运行不合格病例每份扣1分，可扣
低于标准下线5-10%（含10%）扣2分 低于标准下线10%（含5%）以上扣3分
单病种上报
按卫计委单病种质量管理考核及二乙医院评审标准，结合我 院实际进行考核
涉及单病种上报的相关科室按照要求及时上报，查证未及时上报 一次扣1分
临床路径管理
按照“二乙医院评审标准”，对符合进入临床路径标准的患 者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%
2•未及时书写记录或记录不完整者，每例扣0.5分
三级医师查房制度
副高以上医师》2次倜，主治医师》1次/天，住院医师为24小时负责制；住院医师每天查房》2次，对新入院患者48小 时内（病危、病重患者24小时内）必须有依稀以上医师查 房，审查新入院及危重患者的诊疗计划。危重患者至少每天
1.值班医师不得擅自离开岗位，急诊抢救、会诊外出需向
护士说明去向；
2.急危重病人严格执行床旁、书面交接制度，实行双签字
3.值班医师应将重点患者病情变化书面交班
1.急危重病人未进行床旁交接班的交接班医师每例扣0.5分，无双
签字的，交接班医师每例扣0.5分
2.重点病人未书面交班的，交接班医师每例扣0.5分
1.未按时到位或未按规定完成会诊记录每次扣2分
2.不符合急会诊指征邀请急会诊的，每例扣0.5分
3.会诊单填写不完整的，每例扣0.5分
4.私自外出会诊，每次扣0.5分，因会诊发生医疗纠纷由当事人
自行承担。
5.私自外请专家会诊及手术，每例扣1分，因会诊发生医疗纠纷
自行承担
疑难病例讨论制度
入院3天内未明确诊断及治疗效果不佳的病例，应组织全科 讨论。1周内未确诊，病情严重应上报医务科组织全院讨论， 同时及时书写疑难病例讨论记录。
阳曲县标
15分
平均住院日
根据“山西省二级乙等专科医院评审标准实施细则”规定的 指标执行
每年根据全院平均住院日指标要求，制定考核比例，各科室按照 相应比例进行考核：每延长一天扣0.5分
病床使用率
根据等级医院评审标准90%
低于标准下线0-5%（含5%）以下扣1分
未及时上报一次扣1分 查证漏报一次扣2分
手术分级
按照一、二、三、四级手术例数进行加分
一二级手术不加分，三、四级手术加2分
剖宫产率
爱婴医院相关标准，结合我院实际，剖宫产率三32%
每高于1个百分点扣5分
纯母乳喂养率
爱婴医院相关标准，结合我院实际，纯母乳喂养率》80%
每低于1个百分点扣5分
病例
质量
20分
甲级病案率
至负分
合理 用药
10分
药占比
按各科室指标执行（含医保）
每超指标1各百分点扣1分，可扣至负分
抗菌药物使用比例
住院部55%、门诊部不超过20%、急诊不超过40%、一类 切口手术预防使用抗菌药物比例V30%, 一类切口手术预防
使用抗菌药物品种选择合格率100%
每超一个百分点，扣1分，可扣至负分
处方合格率
按《医院处方点评管理规范（实行）》的要求执行（药剂科
3.无危重病人床旁交接班本扣1分
患者沟通制度
1•手术、输血、特殊检查（治疗）必须征得患者或法定代理 人、授权委托人、近亲属的同意并签字
2.患者拒绝行相关检查、治疗措施的应签字；3•诊疗活动中必须随时做好与患者及家属的沟通
1.患者拒绝行相关检查及治疗措施，无患者签字且未说明签字理由 的，每例扣0.5分
抢救不及时每例扣2分，无上级医师主持每例扣0.5分，未及时下 发病危通知书每例扣0.5分。抢救记录不及时、不规范每例扣0.5分。查危重病例讨论记录本，记录不及时每例扣0.5分
手术分级管理制度
按照手术分级诊疗制度执行
越级开展手术每例扣1分
术前讨论制度
对重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论，一般手术 按要求元成术前讨论，并做好记录
1.未讨论者，每例扣1分
2.未记录或记录不全者，每例扣0.5分
死亡病例讨论制度
患者死亡一周内进行讨论，特殊病例应在24小时内讨论，
1.未讨论者，每例扣1分
并做好死亡病例讨论记录
2.未记录或记录不全者，每例扣0.5分
查对制度
医师在开医嘱、处方、和进行诊疗操作时，应查对患者基本 信息，复核医嘱内容诊疗操作程序，药品名称等
2.因沟通不到位引起投诉或纠纷的，每例扣1分
3.其它内容在病例中考核
科室 管理
10分
制度完善
科室成立质量与安全管理小组，有质控管理制度，每月科室 组织召开质控会，并有执行记录
每缺一项扣1分
质控会落实
1.科主任及质控员必须每月参加质控会，及时传达和落实
质控会内容
2.科室针对质量问题，提出整改意见，制定措施并确保效
发现一项错误扣1分
临床输血管理制度
严格掌握输血适应症；输血前做好相关传染病检查；规范做 好相关告知并记录； 一次备血量仝1600ml要报批；急诊用血 按急诊用血流程执行，输血后补办相关手续
1.患者无适应症给予输血治疗的每例扣1分；
2.病程中无记录或记录不完善每例扣1分
3.大量用血未报批每例扣1分
医生交接班制度
汇总上报）
按比例抽查门诊及住院处方，一份不合格扣1分，可扣至负分
核心
制度 落实
20分
首诊负责制
首次接诊的医师或科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、 转诊和转科等工作负责
未按标准执行扣2分
会诊制度
严格掌握会诊、急会诊的指征；急会诊10分钟到位，抢救
病人随叫随到，一般会诊24小时内完成；外出会诊、外请 专家会诊必须经医务科批准并办理相关手续。
1次、病重患者至少2天一次、对病情稳定的患者至少3天
1次病程记录。新入院及手术后须连续记录3天病程（不包
括术后首次记录）术后3大内要有术者或上级医帅查房记录。
三级医师查房每少一次扣0.5分，三级医师未按规定书写病程记录
少一次扣0.5分，三级医师查房记录有形式无质量扣0.5分
危重患者抢救制度
对危重患者的抢救应有上级医师参与并主持抢救，必要时上 报科主任，重大抢救应上报医院的有关部门，并做好告知及 按时书写抢救记录
二乙医院标准仝90%
医务科每月按比例抽取各科室病例，根据评审结果计算甲级
病案率
低于标准1%—5%扣2分 低于标准5%—10%扣5分 低于标准10%以上扣10分
不合格病例
按照病例质量评分标准执行
医务科每月按比例抽取各科室病例，根据评审结果考核（涉 及医保的各类病例，按医保考核标准执行）
终末不合格病例每份扣1分；运行不合格病例每份扣1分，可扣
低于标准下线5-10%（含10%）扣2分 低于标准下线10%（含5%）以上扣3分
单病种上报
按卫计委单病种质量管理考核及二乙医院评审标准，结合我 院实际进行考核
涉及单病种上报的相关科室按照要求及时上报，查证未及时上报 一次扣1分
临床路径管理
按照“二乙医院评审标准”，对符合进入临床路径标准的患 者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%