血管闭合器概论

血管闭合器概论

自从1959年分入医生开始使用Seldinger技术进行经皮动脉穿刺以来，穿刺点持续加压后卧床休息被认为是动脉止血的标准方法，即在导管鞘拔除动脉后采用手工压迫后宽胶布或弹力绷带固定的方法对股动脉穿刺点进行止血。传统人工压迫血管可增加患者不适如疼痛、失眠和排尿困难等[1，3]，而且止血效果受到压迫实施者的经验技巧和患者的配合程度的影响[4，5]。还被认为增加了并发症如出血(包括血肿），尽管多数情况下为轻微血肿)[3,9,10]，假性动脉瘤、感染、动静脉瘘及动静脉血栓形成的危险，特别是术后需要完全抗凝的患者，即便不增加并发症的风险，和增加患者住院的花费。患者需要长时间卧床（12~16小时以上）和穿刺肢体的制动给病人带来不便和痛苦。也给护理工作增加负担。

为了改进传统的人工压迫的方法，又发明了机械压迫（如Femostop、Compressar、或者Clamp-Ease）的方法对股动脉穿刺点进行止血。器械的方法虽然节省了人力，但在血肿发生率上与人工方法类似，而且，它们并没有减少术后卧床时间及患者的痛苦，也没有减少抗凝后拔鞘的时间。由于使用更大内径的新装置和围手术期抗凝、抗血小板治疗及经皮治疗血管疾病的范围增加，导致了穿刺点相关并发症发生率从0.5％上升至17％。

20世纪90年代，经皮动脉闭合装置被推出，其最基本的假设是使用动脉闭合装置可以在股动脉鞘拔除后加速股动脉破损的止血时间。使用血管闭合器不必压迫血管或只需最小的压迫即可快速达到止血，期望减少并发症和时病人可以尽快出院。并且不受持续抗凝的影响。闭塞技术的应用是未来动脉止血发展方向。它可以缩短止血时间和卧床时间。在此基础上，减轻了患者的痛苦和医疗护理的强度[6,7]，国内外已广泛应用。股动脉血管闭合器潜在的优势为：

1减少卧床时间

2增加病人的舒适性

3减少住院时间和花费

4减少迷走反应相关疼痛（减少镇痛剂和镇静剂的使用）

5减少医生和护士的持续监护时间和工作负担[6,7]，包括导尿，排便等

6减少并发症?

血管闭合器根据其闭合动脉缺损的原理，分为缝合介导或非缝合介导的血管闭合器。血管闭合器的工作原理因使用的器械不同而不同。主要是提供胶原蛋白介导的血管闭合以及由缝合介导的血管闭合。

在经皮股动脉穿刺后造成动脉损伤，其自然愈合的过程是由于血液与暴露的动脉壁平滑肌和胶原蛋白接触后，导致血小板粘附、激活，聚集形成血凝块修补破损的动脉。所谓胶原蛋白介导的血管闭合装置是通过在动脉壁缺损处提供大块的胶原蛋白扩大了上述自然愈合的效应。红细胞和血小板粘附在该类闭合装置所提供的纤维网中，血小板在与胶原蛋白接触后，通过释放反应开始聚集，形成血栓。增大的血栓达到了机械填补血管破口和组织管道的效果。在动物模型中，抗凝剂和抗血小板治疗并不影响胶原可立即止血的性质，但是，纤维蛋白依赖的血块稳定性在1小时后消失。胶原蛋白可以激活粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和纤维原细胞，Bovine胶原蛋白最终被激活的粒细胞和巨噬细胞分解，4周内被重吸收。

缝合介导的装置采用的是类似外科手术局部缝合的方式闭合动脉破口。在开放的动脉切口的手术修补中，每隔1mm进行缝合，闭合装置则没有必要达到这样的缝合强度，单一缝合适用于6F鞘（8F外直径），相当于缝合4.1mm切口，8F和10F装置切口长度分别为5.3mm和6.3mm，一般进行两次缝合。

早期的临床试验中有关动脉闭合装置的并发症，多不宽容股动脉穿刺部位的错误[11]，需要较大的动脉直径如股动脉，对周围血管疾病和血管的钙化更为敏感。大多数为小样本，关注鞘的直径和在抗血栓治疗情况下的安全性，在当时器械不断地处于改进当中，几乎没有随机试验的文章，强调学习曲线对减少并发症的重要性。

股动脉穿刺的并发症和股动脉穿刺的次数有关，也和穿刺的部位有关，太高或太低都难于压迫。