近端胃癌

近端胃癌

近端胃癌是指在食管下段复层鳞状上皮与胃的单层柱状上皮呈锯齿状交界处(“Z”形线)，即责门部附近发生的腺癌。以往的研究一直认为贲门属于胃的一部分，故应该将近端胃癌与食管下段癌严格区分，而与胃体和胃窦癌又略有区分。西安国医肿瘤医院近年的统计结果表明，在全球胃癌发病率和死亡率呈逐年下降的同时，近端胃癌的发病情况呈增长趋势，特别是在西方国家，其增长趋势尤为迅速，从而造成近端胃癌在消化道肿瘤中的比例明显上升。Yang和Davis统计自1973~1982年间在美国白人中食管胃结合部腺癌的发病率增加74%。Blot等报道在1976~1987年间食管胃结合部腺癌的发病情况比皮肤黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤和肺癌的发病率升高得快。Pera等报道在美国的明尼苏达Olmstead地区，食管胃结合部腺癌的发病情况有明显上升趋势。在过去的30年，美国食管胃结合部腺癌的发病率呈5“倍的增长，年增长率为4%-10%。在英国等西欧国家亦有报道食管胃结合部腺癌的发病趋势呈同样升高的趋势，年增长率为5%-10%。

常见的近端胃癌病理类型可分为：

①管状腺癌；

②乳头状腺癌；

③黏液表皮样癌；

④腺棘皮癌（腺角化癌）；

⑤腺样囊性癌；

⑥印戒细胞癌；

⑦腺鳞癌等7种。

迄今为止，食管下段与胃结合部腺癌的发病机制尚不清楚，其精确的定义、分类、分期以及外科手术人路的选择仍存在着较大的争议。其分歧点来源于这一部位肿瘤所具有的独特之处：其一，肿瘤来源于食管上皮化生还是胃上皮，不同来源决定了其不同的生物学特性；其二，这一部位肿瘤有两个方向淋巴结转移的可能，即：胸内或上腹部。如果按照UICC的TNM系统分类的话，偏于食管下段的腺癌将被划归为食管癌，而贲门部或其近下方部位腺癌被划归为胃癌类。然而，从临床和形态学角度看，归类为食管胃结合部或近端胃腺癌较为合理。基于这一原因，Dr.Siewert提出了将食管下段与胃结合部腺癌分为三个亚型，虽然这一分类方法对预后没有多大影响，但已被广泛接受。根据食管下段与胃结合部腺癌的影像及解剖学特性，Siewert将位于食管胃交界处上下5cm范围内的病变按肿瘤中心点的位置分为三个亚型：

I型：食管末端腺癌向下浸润到食管胃交界处，大多数源于食管的肠上皮化生，即Barrett食管。病变中心点位于食管胃交界区域以上的腺癌。

Ⅱ型：真正意义上来源于责门部黏膜，呈锯齿状线上下2—3cm 范围内的腺癌。

Ⅲ型：来源于食管胃交界处下胃癌并向上浸润到贲门的腺癌。

确定食管胃结合部腺癌Siewert分型三个亚型的最好检查方法是放射线检查和内窥镜检查。上消化道气钡双重造影对判断肿瘤形态和解剖部位，以及与膈肌的关系有非常大的帮助。纤维内窥镜对病变不同角度的检查从而确定肿瘤主要部分所在的位置和范围。CT扫描同样对确定肿瘤类型有很大的帮助。当然，最终确定病变为三个亚型的哪一种，需依手术中探察所见以及所切除的标本情况来确定。

Monig总结445例手术切除的食管胃结合部腺癌，并就临床资料进行了分析，三个亚型的发病率较为接近，男性I和Ⅱ型发病明显高于女性，发病年龄无差异。如下表所示：

类型n%男：女年龄（平均年龄）

I156387.8：160.1（25-82）

Ⅱ13728 5.2：159.9（25-80）

Ⅲ15234 2.8：161.9（28-78）