各科临床路径表单-- -全集.doc

患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准入院日：7-12 天
住院第 1-3 天
住院期间
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
□ 进行病情初步评估
□ 评估辅助检查的结果
□ 上级医师查房
□ 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身
□ 明确诊断，决定诊治方案
□ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□ 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时 □ 对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛
使 用解痉药
剧烈时使用解痉药
□ 中毒型菌痢：
□ 中毒型菌痢：①扩充血容量及纠正酸中毒：
1、休克型：注意积极抗体克治疗：①扩充血容
低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
主 □ 完成病历书写
□ 完成必要的相关科室会诊
要 □ 上级医师查房
□ 签署各种必要的知情同意书
诊 □ 及时处理各种临床危重情况（如高血压、 □ 观察病情变化，及时与患方沟通
疗
严重水、电解质、酸碱失衡等）
□ 对症支持治疗
工 □ 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗
中毒症状、中毒性脑病的变化
□ 完善入院检查
□ 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案
□ 完成病历书写
□ 观察药物不良反应
□ 住院医师书写病程记录
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 传染科护理常规
□ 传染科护理常规
□ 一/二/三级护理常规(根据病情)
□ 一/二/三级护理常规(根据病情)
□ 抗菌药物
□ 根据病情调整抗生素
皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用 20％甘露醇。 露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善
及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉
脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。③防治
挛。亦可用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰竭：
呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现
吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴
呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络
诊
估是否可停止
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
疗 □ 肾外合并症、并发症的治疗
□ 向患者交代出院后的注意事项
工
作
重 点 医 嘱
主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理 □ 记出入液量 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 监测电解质、肾功能 □ 其他特殊医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理
□ 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验
室及辅助检查
□ 急性菌痢的自我保健和预防指导
□ 无 □ 有，原因：
□ 无 □ 有，原因：
1、
1、
2、
2、
如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！
签名 日期 主要 诊疗 工作
重 点 医 嘱
主 要 护 理 工 作
病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
住院前 1-3 天
□ 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析
□ 复查心电图
□ 心电图，胸部前后位平片
□ 必要时乙状结肠镜检查
□ 介绍病房环境，设施设备
□ 观察患者一般情况及病情变化
□ 实施消化道隔离
□ 注意大便变化
□ 正确护理评估，制定护理计划
□ 观察药物疗效及不良反应
□ 观察患者情况，对症护理
□ 疾病相关健康教育
□ 给予患者指导及饮食指导
□无 □有，原因：
出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊（肾脏专科门诊）
□ 指导患者办理出院手续 □无，□有，原因：
如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！
急性菌痢临床路径表单
日期 主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主 要 护 理 工 作 病情 变异 记录 护士 签名 医师
适用对象：第一诊断为 菌痢（A03、802）
作
方案
□ 向患方交待病情
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 肾脏病护理常规
□ 一/二级护理，卧床休息
□ 一/二级护理
□ 低盐（0.5 克/天）饮食
□ 记出入量
□ 记出入液量
□ 药物治疗
重 临时医嘱：
临时医嘱：
点 □ 急查肾功能和电解质
□ 监测肾功能、电解质
医 □ 血常规，尿常规、大便常规
□ 其他医嘱：感染相关指标
如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！
各科临床路径表单
急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00 + B95.5）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–12 天
时间
住院第 1 天
住院第 2 天
量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水， 钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥
5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴
拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，
胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功
有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺
能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺
皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用 20％甘
出院日
□ 上级医师查房
□ 完成出院小结
□ 评价治疗效果
□ 向患者交代出院后注意事项
□ 确定出院后治疗方案
□ 预约复诊日期
□ 完成上级医师查房记录
长期医嘱：
出院医嘱：
□ 传染科护理常规
奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切
酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，
开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交
以保证足够有效的氧交换。
换。
临时医嘱：
临时医嘱：
□ 复查血常规，粪常规
□ 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 □ 病原学检夯(必要时)
检，尿常规
□ 复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析
□ 宣教 □无 □有，原因：
时间
住院第 3–6 天
住院第 7–12 天 （出院日）
如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！
□ 继续对症支持治疗
□ 上级医师查房，评估一般情况、血压持续
□ 必要时肾脏穿刺
平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失
主 □ 必要时使用其他药物等
状况，明确是否出院
要 □ 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评 □ 病情稳定后可出院
嘱 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫 □ 可选择超声心动图、24 小时动态血压、
指标
双肾动培养、尿钙/
肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相
□ 超声、胸片、心电图
□ 双肾超声检查
主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名
医师 签名
□ 入院宣教 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □无 □有，原因：