工伤保险申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份,由社保经办机构留存。
二、需附材料:(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份;2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份;3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要):(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份;(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份;涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要);涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。
(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要);2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、劳动能力鉴定结论(包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。
4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。
2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要);6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件1份(非必要);7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本;(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件1份。
张家港市职工工伤保险待遇申请表
张家港市职工工伤保险待遇申请表单位名称：单位编号：填报人签字：联系电话：年月日办理工伤保险待遇审批须知特别提醒：用人单位在工伤待遇未审批结算之前，应当为工伤职工连续正常缴纳工伤保险费，不得以任何理由中止社会保险关系或解除劳动关系。
一、享受条件工伤（亡）职工受伤前已按规定参加本市工伤保险，伤后已由劳动保障行政部门认定为工伤。
未按规定参加工伤保险的，工伤待遇全部由用人单位支付。
二、办理工伤待遇（非工亡）所需材料1、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章；2、工伤职工居民身份证复印件；3、《工伤认定决定书》复印件（首次报支的应提交“社保机构联”原件）；4、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（首次报支应提交“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工自愿不做劳动能力鉴定的，由本人签字填写自愿放弃伤残鉴定申明；5、工伤医疗费用单据：门诊发票原件，附费用明细清单及相应的病历记录复印件；住院发票原件，附住院费用明细清单、出院记录；6、报支假肢义齿等辅助器具费用的，还需提交安装前经批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内方可报支；7、1－4级伤残农民工自愿一次性领取定期待遇并终止工伤保险关系的，还需提交本人申请及用人单位报告；8、建筑农民工还需提交《建筑工伤参保登记表》和《缴费凭证》复印件；9、其它符合规定的发票原件，以及特殊情况需按要求提供的相关材料。
附注：提交的复印件、表格、证明材料等应使用A4规格的纸张，复印件需带原件以供核对。
《工伤保险待遇申请表》可在张家港劳动保障网下载。
三、结付流程1、用人单位携带以上材料，送交工伤保险待遇审批部门。
2、工伤待遇审批部门对参保状况、医疗费用、工伤信息等按规定审核后，核批工伤保险待遇。
3、一次性待遇通常于审批次月支付到参保单位账号上；伤残津贴、生活护理费等定期待遇按月支付到工伤职工个人存折，可于审批次月凭身份证明或单位公章证明领取存折。
四、注意事项1、工伤待遇审批，应在工伤治疗结束、工伤认定和劳动能力鉴定完成后，由用人单位前来办理。
工伤保险申请表
工伤保险申请表
工伤保险申请表
注意事项：
1. 请仔细填写每一项信息，并确保准确无误。
2. 如有必要，请提供相关证据或文件作为附件。
3. 如有任何疑问，请咨询本公司人事部门。
表格如下：
申请人基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
民族：
身份证件类型：
身份证件号码：
婚姻状况：
手机号码：
电子邮箱：
户籍地址：
现居住地址：
邮政编码：
紧急联系人姓名：
紧急联系人电话：
受伤或患病情况
受伤或患病的日期：
受伤或患病的时间：
工伤或患病地点：
伤情或病情描述：
是否已就医：
医院名称：
是否已取得诊断证明：医生姓名：
联系电话：
工作情况
所在公司名称：
公司地址：
邮政编码：
所属部门：
所属行业：
岗位名称：
入职日期：
离职日期（如已离职）：工作职责描述：
保险情况
申请工伤保险的原因：是否已购买工伤保险：保险公司名称：
保险单号：
其他信息
是否申请过失业救济金：
是否享受其他社会保险：
是否申请过其他补助金或报销费用：
是否具备其他相关保险：
请提供有效证明文件：
申请人声明
本人声明以上填写内容真实无误，如有虚假信息，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：日期：
承办人意见
是否批准申请：
批准理由：
批准人签名：日期：
备注：请在填写完工伤保险申请表后，将申请表和相关证明文件一同递交给本公司人事部门。
工伤保险登记表
工伤保险登记表工伤保险登记表
一、被保险人信息
姓名：
性别：
证件类型：
证件号码：
职业：
所在企事业单位：
联系电话：
二、受伤情况
1.受伤时间：
2.受伤地点：
3.受伤原因：
4.伤情描述：
三、医疗信息
1.就医时间：
2.就医地点：
3.就医医院名称：
4.接受的治疗方式和项目：
(1)药物治疗：
(2)手术治疗：
(3)康复治疗：
(4)其他：
四、费用信息
1.医疗费用总额：
2.自费金额：
3.已报销金额：
4.代报销金额：
5.需报销金额：
五、其他申请事项
1.是否已办理工伤认定：
2.可补充说明的其他事项：
六、申请人信息
姓名：
联系电话：
与被保险人的关系：
七、其他附件材料
1.身份证复印件：
2.工伤认定材料：
3.医疗费用发票：
4.就医病历：
八、申请人声明
我保证以上填写内容真实有效，若有虚假，愿意承担一切法律责任。
申请人签名：
日期：
以上是工伤保险登记表，需要被保险人填写相关信息，并附上必要的证件、医疗材料等附件，提交给工伤保险机构进行申请和理赔。
在填写登记表时，请务必如实填写，不要隐瞒或伪造相关信息，以免影响保险理赔的顺利进行。
株洲市工伤保险待遇申请表(空白)
②一次性伤残补助金（伤残等级：补助：个月）；
③伤残津贴；
④生活护理费（护理等级：）；
⑤辅助器具费；
⑥一次性工亡补助金；
⑦丧葬补助金；
⑧供养亲属抚恤金（供养亲属对象：）；
⑨解除（终止）劳动合同享受一次性医疗补助金；
⑩伙食补助费：
经办人：年月日审核人：年月日
备
注
株洲市工伤保险待遇申请表
申请单位：（盖章）电话：联系人：
伤
者
情
况姓名Leabharlann 性别出生年月年月
身份证号
受伤日期
年月日
受伤地点
事故类型
医疗时间
年月日至年月日共天
受伤部位
参加工作时间
年月日
伤残等级证号
伤残等级
家庭住址
本人月缴费工资
参保时间
缴费情况
基金管理科审核人
工伤保险经办机构审核意见
经审核，享受以下第项工伤待遇：
保险工伤待遇申请表
保险工伤待遇申请表工伤是指在工作过程中因意外事故或职业病导致的身体伤害，对于受伤的职工来说，及时申请工伤待遇是非常重要的。
为了能够及时获得应有的保险工伤待遇，职工需要填写工伤待遇申请表，并按要求提交相关材料。
以下是保险工伤待遇申请表的具体内容和填写要求。
一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写申请人的性别，男或女。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，年-月-日的格式。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，务必准确无误。
5. 联系电话：填写申请人的联系电话，便于保险公司与申请人联系。
二、工伤情况1. 工伤发生时间：填写工伤事故发生的具体时间，年-月-日-时-分的格式。
2. 工伤发生地点：填写工伤事故发生的具体地点，包括详细地址和所在单位名称。
3. 工伤事故经过：简要描述工伤事故的经过，包括受伤原因、受伤部位等信息。
4. 就诊情况：填写工伤事故后申请人的就诊情况，包括就诊医院、诊断结果等信息。
三、申请理由和要求1. 申请理由：陈述申请工伤待遇的理由，包括工伤事故的性质和严重程度。
2. 申请要求：说明申请人希望获得的工伤待遇，包括医疗费用、住院护理费用、伤残补助金等内容。
四、申请人声明申请人在此声明填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
五、申请人签名申请人在此签名确认填写的信息真实有效。
六、附加材料申请人需要根据实际情况提供相关的附加材料，包括工伤鉴定书、医院诊断证明、治疗发票等。
在填写完保险工伤待遇申请表后，申请人需要将表格和相关材料提交给所在单位的人力资源部门或保险公司。
递交材料时，务必核实材料的完整性和真实性，以免影响工伤待遇的申请和享受。
总之，填写保险工伤待遇申请表是申请工伤待遇的第一步，职工需要认真填写并如实提供相关材料，以便及时获得应有的保险工伤待遇。
希望职工们能够在工作中注意安全，避免工伤事故的发生，做到安全第一，预防为主。
工伤保险待遇申请表【模板】
□残退后死亡待遇申请
□其他_________________
□其他_________________
职工或其近亲属签名（按指印）：
年月日
职工或其近亲属签名（按指印）：
年月日
待遇支付方式一（限医疗康复辅器等待遇申请）
个人支付：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用、□市外转诊交通食宿费的金额及票据张数：
2.医疗费用如涉及医疗保险基金垫付，工伤保险基金按规定返还至医疗保险基金。
3.本人确认所填写内容、提交资料均属实；如有不实，愿意承担一切法律责任。
工亡职工亲属签名（按指印）：
代办人签名：
年月日
年月日
反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险死亡待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：1.用人单位垫付工伤费用要求工伤保险基金偿还的，应提供工伤职工签字确认的相关垫付凭证；
工伤保险待遇申请表
用人单位（盖章）：是否工程项目：是□否□
职工姓名
身份证号码
伤（亡）时间
联系电话
联系地址
邮政编码
个人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ行账号信息
□个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供）
□其他
账号
银行
___________银行___________支行（分行）
户名
账号
单位名称
经办人姓名
经办人电话
联系地址
邮政编码
单位银行账号信息
□社会保险银行账号（系统自动关联，不需提供）
□其他
账号
银行名称
___________银行___________支行（分行）
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。
二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。
涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。
（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。
(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。
三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。
工伤保险待遇申请表.doc
工伤保险待遇申请表.doc姓名性别身份证号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）□医疗费发票张□住院伙食补助费□统筹地外就医交通费发票张□一次性伤残补助金□统筹地外就医住宿费发票张□一次性医疗补助金□统筹地外就医伙食费□辅助器具费□一次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残津贴□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是否因第三人原因造成工伤□是□否单位（个人）垫付项目 1、已垫付金额：元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：元支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（填写手机号码：）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日表四工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、需附材料： (一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份； 2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。
(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份； 2、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份； 2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》（六）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份； 2、《承诺书》一份。
深圳市工伤保险待遇申请表
栏内需注明。
待遇支付方向（请在选择的支付项目□内打√）
支付单位账户：□医疗费□鉴定费□康复辅助仪器费
支付个人账户：□医疗费□鉴定费□一次性伤残补助金□住院伙食补贴
□康复辅助器具费□一次性工伤医疗补助金□丧葬补助金□一次性工亡补助金
注：原则上一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金、一次性工亡补助金
支付到个人账户。如需支付到单位账户，请在员工或亲属意见栏注明，并签署委托书。
附件
工伤认定书
鉴定结论
医疗费、鉴定费、康复器具安装费凭证张数
工伤员工或亲属意见
签名（压指模）：
二〇一五年月日
单位意见:
盖章：
二〇一五年月日
深圳市工伤保险待遇申请表
事故编号：
申请类型：□首次申请□旧伤复发□一次性工伤医疗补助金
伤（亡）员工基本信息员Fra bibliotek姓名身份证号码
伤（亡）时间
邮寄地址
联系电话
邮政编码
银行户名
开户银行
银行账号
单位基本信息
单位名称
单位地址
经办人姓名
联系电话
办理方式□委托伤者本人办理□委托经办人办理□伤者和经办人共同办理
送达方式□邮寄送达□伤者本人签收□委托经办人签收
小微民营企业参加工伤保险申请表
特此承诺。
法定代表人：（签字） 申请单位（盖章）
年 月 日
2、如发生职工因养老、失业保险未参保投诉的，我单位将及时妥善解决投诉事项，并办理养老保险、失业保险的补缴。
3、在缴费年度内我单位将补齐其他各项社会保险。补缴期间有享受的失业保险待遇将主动退回。
4、我单位申请参保人员均为公司工作人员，如有劳务派遣行为及用人单位以承揽、外包等名义，按照劳务派遣用工形式使用劳动者行为的，严格按照《劳务派遣暂行规定》执行参保。我单位未依法为跨地区派遣劳动者参加工伤保险的劳动者发生工伤属我单位责任，工伤职工的各项工伤保险待遇均由我单位自行承担。
小微民营企业参加工伤保险申请表
单位名称
统一信用代码
单位地址
法定代表人
联系电话
所属行业
从业பைடு நூலகம்数
上年资产
总额（万元）
上年营业收入
（万元）
本企业郑重承诺如下：
1、按照《国家统计局关于印发〈统计上大中小微型企业划分办法
（2017）〉的通知》（国统字〔2017〕213号）规定的企业划分标准，
我单位为 （大型、中型、小型、微型）企业。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险一次性待遇申请表
申请单位(盖章): 单位联系人: 填表时间:
单位名称工伤职工姓名
工伤职工开户银行身份证号码
银行帐号单位联系电话
(一)医疗费用及其他费用结算 (二)伤残待遇及其它结算
项目发票张数支出总额项目在下列栏目中打勾
门诊医疗费用鉴定费
住院医疗费用伤残补助金
康复辅助器具费伤残津贴
交通费生活护理费转
外住宿费一次性医疗补助金就
路途医就医次数: 伙食费
住院伙食补助费住院天数:
(1)伤残等级: 级; (2)自愿放弃伤残等级鉴定伤残鉴定情况
(选项前打勾)
签名:
【注意】用人单位应在工伤职工医疗终结或收到劳动能力鉴定结论后30日内，向社会保险经办机构申领职工工伤保险待遇，填写《工伤保险一次性待遇申请表》，并提供下列材料:
1、工伤认定决定书;
2、劳动能力鉴定结论;
3、工伤医疗费用票据、住院费用清单、出院小结、门诊病历等原始资料;
4、因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的，应提供交通事故认定书、民事赔偿裁决书或调解书;
5、申请转外就医的相关待遇，需提供《转院审批表》及相关交通食宿费发票原件;
6、申请一次性医疗补助金，需与用人单位解除劳动关系，并提供以下材料:(1)已办结的《参保人员减少表》原件及复印件;(2)终止(解除)劳动合同证明书。
7、每月25日之后不再受理。
工伤待遇申请表(空白模板).docx
工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。
2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；加因坡报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位巳垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位巳垫付工伤待遇，可申请发放至单位。
3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。
4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。
5.温蒙提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段薯取社会保险待遇的，属于刑法笫二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申报单位或医院（盖章）：单位代码：工伤号：姓名性别社会保障号码
职务或
工种
伤亡事件伤亡地点受伤部位
工伤认定编号劳动能力
鉴定编号
伤残等级护理等级
待遇项目（打√）事故伤害 1.伤（病）；2.死亡；3.旧伤复发；4.康复治疗；5.配置（更换）辅助器具；
6.老工伤；
7.伤残退休；
8.终结工伤保险关系；
9.缴纳医保费；
10.医院直接结算的医疗费用。
职业病
医疗费单据张数医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区医保基金垫付金额（元）
供养亲属情况（仅限工亡填写）姓名
与亡者关
系
身份证号码性别出生年月经济收入
工伤一至四级者填写领取方式（打√）申
请
人
意
见
(请在选项下打√，并签名)
1.按月领取
1.同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
2.一次性领取
2.不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
伤亡
原因
职工所
在单位
意见（盖章）年月日备注
注：1.本表一式二份，社保局和申请单位各存一份；2.一至四级工伤人员须慎重选择是否同意办理伤残退休手续，选择后不可更改；3.跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4.无医保基金垫付情况时对应填0；5.其他需说明的在备注栏填写；6.申请医院直接结算的，申报单位处盖直接结算所在的医院，无需再填写职工所在单位意见。
单位填报人：年月日联系电话：
广东省社会保险基金管理局制。
重庆市工伤保险伤残、工亡待遇申请表
申报填写
工伤（亡）人员姓名
身份证号
单位名称
解编码
工伤（亡）时间
受伤部位
工伤认定时间
工伤认定书
编号
劳动能力鉴定时间
劳动能力鉴定书编号
伤残等级
银行帐户信息维护
户名
开户银行
银行帐号
待遇发放方式
（勾选）
□本人社保卡
□其他银行账户
护理等级（勾选）
经办人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
申报人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
说明：
1.收款人账户必须为工伤职工本人的； 2.收款账户为工伤职工本人的社保卡金融账户的，必须先激活社保卡金融账户功能，可不填写具体账户信息；3.申请待遇时请出示身份证；4.申请医疗补助金需提供：解除劳动合同书原件。
□生活完全不能自理 □生活大部分不能自理 □生活部分不能自理
申领待遇项目（勾选）
一次性发放的待遇
按月发放的待遇
□伤残补助金
□医疗补助金
□丧葬补助金
□工亡补助金
□伤残津贴
□ 生活护理费
单位申报
个人申报
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
单位（盖章）：
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文# 深圳工伤保险待遇偿付申请表。
一、申请人信息。
1. 姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 身份证号码：[18位号码]4. 联系电话：[手机号码]5. 地址：[详细居住地址]二、工作单位信息（如果有）1. 单位名称：[单位全称]2. 单位地址：[详细地址]3. 联系人：[联系人名字]4. 联系电话：[单位联系电话]三、工伤事故基本情况。
1. 事故发生时间：[具体日期，例如20XX年X月X日X时X分]2. 事故发生地点：[详细地点，比如在单位XX车间，或者XX街道XX号]3. 事故经过描述（这里就像讲故事一样简单说清楚怎么受伤的哈）事情是这样滴。
那天我在单位正常工作呢，[具体在做什么工作内容]，突然就发生了意外。
就像老天爷给我开了个玩笑似的，[描述导致受伤的具体事件，例如一个设备突然故障，有个零件飞出来砸到我腿上]，当时那个疼啊，我一下子就懵了。
周围的同事赶紧过来帮忙，然后就把我送去了医院。
4. 诊断结果（写清楚医院的诊断内容哦）四、申请偿付的待遇类型及相关情况。
1. 医疗费用偿付。
是否已由其他途径支付：[是/否]。
如果是，就说明一下是怎么支付的，像自己先垫付了一部分，或者是单位帮忙支付了一点之类的。
2. 伤残津贴（如果有伤残情况）伤残等级鉴定结果：[几级伤残]。
这是经过专业的鉴定机构鉴定出来的，可不含糊。
预计领取期限：[从什么时间开始预计领取多久]。
按照医生说的，我这伤得好久才能恢复，所以这津贴对我来说可太重要了，能帮我度过这段艰难的日子呢。
3. 一次性伤残补助金（如有）按照规定应得金额：[X]元。
我也查了相关的工伤保险规定，这个金额是根据我的伤残等级和工资水平算出来的，应该没错吧。
4. 其他待遇（如护理费等，如果有就详细写）护理费情况。
是否需要护理：[是/否]。
我这伤，[说明需要护理的原因，比如行动不便，生活不能自理等]，根本就离不开人照顾。
护理期限：[从什么时候开始到什么时候结束]。
潍坊市工伤保险待遇申请表
姓名
性别
潍坊市工伤保险待遇申请表
身份证号码
工伤时间
认定书编号
治疗医院
鉴定书编号 鉴定时间 伤残级别 护理依赖程度
伤残部位及程度
申领工伤保险待遇类别（表格中打√，医疗费填写发票金额）
医疗费 门诊费 住院费
住院伙食 交通、住 辅助器
补助费
宿费
具费
一次性补助
工伤 鉴定费
一次性伤残补助金 一次性医疗补助金
一次性工亡补助 金
丧葬补助金
单位银行帐 户信息 开户名：
开户行： 银行账号：
注：此表一 式两份，一
年月日
填报人：
联系电 话：
深圳市工伤保险待遇申请表
深圳市工伤保险待遇申请表
职工姓名身份证号码
伤（亡）
时间
联系地址
联系电话邮政编码
个人开户银行、
户名及账号
（备注：限本市开户的金融社保卡、商业银行活期存折或借记卡）
工伤认定书文号鉴定结论书文号
□未发现残疾不做劳动能力鉴定
□经劳动能力鉴定达到伤残等级级的评定标准
□经劳动能力鉴定未达到伤残等级评定标准
单位名称邮政编码单位地址
经办人姓名经办人电话
单位开户银行、户名及账号□社会保险缴费账号□其他账号：
个人支付医疗费用、鉴定费及辅助器具的金额及票据张数：
职工或其近亲属签名：年月日单位支付医疗费用、鉴定费及辅助器具的金额及票据张数：
（用人单位盖章）年月日
送达方式：□1、伤者本人到窗口签收，
□2、委托（身份证号：到窗口签收
□3、邮寄送达，地址：，联系电话：
备注：
申请人签名：单位盖章：申请日期：年月日。
工伤保险供养亲属待遇申请表
2.非完全民事行为能力人可由其合法监护人代理签名确认同时提供监护人的证明材料和本人的身份证件（核原件）；
3.领取供养亲属抚恤金人员应按规定进行待遇领取资格认证；认证周期为12个月。未按规定进行资格认证的，工伤保险基金将暂停发放待遇。
工伤保险供养亲属待遇申请表
工伤（亡）职工姓名
身份证号
死亡时间
供养亲属姓名
身份证号
性别
出生日期
与伤亡者关系
待遇支付信息
通讯信息
银行名称
账户户名
银行账号
户籍所在地(或住址)
联系人
及电话
声 明
1.本人了解《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规关于申领供养亲属抚恤金的规定，符合本业务办理条ห้องสมุดไป่ตู้，即依靠工亡（残）职工生前提供主要生活来源，无工资、城镇职工基本养老保险金或其他经济收入，并承诺未在本市和外地重复申领供养亲属抚恤金。
2.本人确认填报和提交的所有信息、资料真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。
3.本人知悉如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在国家、省和市规定的信用门户网站和人力资源社会保障部门官网等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。
供养人签名（按指印）：
供养人签名（按指印）：
供养人签名（按指印）：
代办人签名（按指印）：
代办人签名（按指印）：