2017年第一季度护理文书质控分析

2017年第一季度护理文书质控总结及分析

护理文书存在问题如下：

运行病历：

1、体温37.5℃，未连测4次，体温大于等于39℃无物理降温标识

（各1项）。

2、危重患者护理单眉栏填写不全。

3、微量血糖检查护士未签名。

4、入院宣教及评估单责任护士未签名。

5、入院评估单空项（跌倒、坠床未评估）（5项）。

6、新入院患者血压填写不规范。

7、体温单眉栏填写不全，体温单有涂改。

8、体温单gd、bid血压漏填（4项）。

终末病历：

1、吸氧未宣教。

2、长期医嘱单护士未签名。

3、临时医嘱无执行人、执行时间签名（9项）。

4、体温单bid血压未填写。

5、体温单有体温、脉搏次数，无呼吸大便次数。

6、病历首页责任护士未签名，质控护士一人签名。

7、中药出院带药患者未签名。

8、皮试时间不正确。

交班报告：

1、交班报告眉栏填写不全（2项）。

2、交班报告入院未记录。

3、交班报告抽血未交班。

总结：

通过以上存在问题可以看出：护理文书缺乏有效的质量控制，质控小组不能及时有效检查。科室应加大检查力度并做到有效整改。

数量

分析：

护士病人

责任心不强

病人离院，生命

体征不能按时测

病人多，工作量大

签字不规范

转科护理人员不熟悉

规范

护理文书问题多无相关考核

检查不认真

缺乏相关培训

第二季度护理文书质量控制工作重点：

1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力

度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。

2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好

交班。

3、加强终末病历质量控制，及时签字。

4、质控小组及时有效检查做好质控，对存在问题问题较多的评估单

空项、血压漏填、临时医嘱单漏签字重点质控，作为第二季度重点检查、质控、改进的内容。

5、专项督导。

措施：

护理文书整改措施