压疮的护理查房学习资料
压疮个案护理查房
2023压疮个案护理查房•病例介绍•压疮概述•个案护理分析目录•治疗及用药方案•并发症的预防与护理•其他注意事项01病例介绍•患者姓名：张三•年龄：78岁•性别：男•民族：汉族•职业：退休工人病例介绍•病史：患者有高血压、糖尿病多年，曾脑梗塞导致偏瘫•治疗经过：长期卧床，接受高血压、糖尿病药物治疗，定期接受康复治疗•目前状况：患者卧床不起，生活不能自理，近来发现骶尾部压疮形成•护理问题：压疮形成与长期卧床、局部受压有关，患者营养不足、血液循环差，需要制定有效的护理措施。
病例基本信息病史及治疗经过目前状况及护理问题02压疮概述压疮是指局部组织长时间受压，导致血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而引起的组织溃疡和坏死。
定义根据临床表现和病程，压疮可分为急性压疮和慢性压疮。
分类定义与分类病因压力、摩擦力、剪切力、潮湿等是压疮的主要病因。
发病机制压疮的发病机制包括局部组织受压、缺血缺氧、炎症反应、自由基损伤等。
病因及发病机制临床表现压疮早期可表现为局部皮肤红肿、疼痛、麻木，晚期则出现组织坏死、溃疡和坏死。
诊断根据临床表现和病程，结合相关检查（如血常规、生化等）可明确诊断压疮。
临床表现及诊断03个案护理分析1压疮风险评估23老年患者往往由于皮肤血供减少、弹性降低、免疫力下降等因素，容易发生压疮。
患者年龄慢性病患者、长期卧床、意识障碍等病情状况，以及使用镇静剂、脱水剂等药物也容易引起压疮。
病情状况长期受压的部位如骶尾部、髋部、足跟等，未及时改变体位或减压，导致局部血液循环受阻，从而增加压疮的风险。
局部受压减轻局部压力定期翻身、改变体位是预防压疮的最基本措施。
对于不能自行翻身的患者，应每2小时协助其翻身一次，减轻局部受压。
护理措施及实施效果保持皮肤清洁保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激，减少摩擦和剪切力。
可使用防压疮气垫床，以减轻局部压力。
营养支持营养不良可增加压疮的风险，应根据患者的营养状况，制定个性化的营养支持计划。
坐骨区Ⅳ期压疮的护理查房
死亡：及时清创，使用 抗生素
病例汇报
年龄：65岁
患者基本信息
职业：退休工人
家庭状况：与老伴同住， 有一子一女
压疮情况：坐骨区Ⅳ期 压疮，面积较大，有脓
性分泌物
护理需求：加强压疮护 理，预防感染，促进愈
合
姓名：张三
性别：男
婚姻状况：已婚
治疗情况：已进行清创、 引流、抗感染等治疗
健康状况：高血压、糖 尿病
添加标题
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分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期， 其中Ⅳ期为最严重阶段
诊断方法：临床检查、影像学检查、 实验室检查等
相关并发症及其预防
感染：保持伤口清洁， 使用抗生素
坏死：及时清创，使用 生长因子
败血症：监测体温，使 用抗生素
骨髓炎：及时清创，使 用抗生素
截肢：及时清创，使用 抗生素
皮肤护理及清洁建议
保持皮肤清洁干燥，避免潮湿和摩擦
避免长时间卧床，适当进行活动，促进血 液循环
使用温和的沐浴露或肥皂清洁皮肤，避免 使用刺激性产品
保持皮肤滋润，使用保湿霜或乳液进行保 湿
定期更换床单、被褥和衣物，保持清洁卫 生
出现皮肤问题及时就医，避免病情恶化
营养饮食及健康生活习惯的指导
饮食建议：多吃蔬菜水果，少吃油 腻食物，保持饮食均衡
健康宣教：向患 者及家属讲解压 疮相关知识，提 高预防意识
生活指导：指导 患者进行正确的 坐姿、卧姿，避 免压疮发生
饮食指导：建议 患者保持均衡饮 食，补充营养， 增强抵抗力
健康宣教
预防压疮的重要性及方法
压疮的危害：影响生活质量，增加医疗费用，甚至危及生命 预防压疮的重要性：降低压疮发生率，提高生活质量，减少医疗费用 预防压疮的方法：保持皮肤清洁干燥，避免长时间压迫，定期翻身，使用减压垫等辅助器具 健康宣教的意义：提高患者及家属的压疮预防意识，降低压疮发生率
压疮护理查房ppt
1 2
患者因素
如年龄、肥胖、营养不良、糖尿病等患者，以 及长期卧床、瘫痪、坐轮椅等患者。
护理因素
如护理不当、局部长时间受压、使用不合适的 垫子等。
其他因素
3
如潮湿环境、摩擦力和剪切力的作用等。
压疮的危害
疼痛和不适
压疮会给患者带来疼痛和不适感，影响 生活质量。
感染风险增加
压疮易导致细菌侵入，从而增加感染的 风险。
健康教育
提高患者及其家属的认识
对患者及其家属进行健康教育，介绍压疮的预防方法和护理措施。
及时报告异常情况
教会患者及其家属及时发现和处理异常情况，如红肿、疼痛、破溃等，及时向医 护人员报告。
03
压疮的护理措施
常规护理
保持床铺干燥、整洁，无碎屑 。
每2小时翻身一次，避免同一部 位长时间受压。
保持皮肤清洁、干燥，预防皮 肤感染。
保持皮肤清洁干燥
每日清洁皮肤
用温水和柔软的毛巾轻柔地清洁皮肤，保持皮肤的清洁和干燥。
保持床铺干燥
定期更换床单和被套，保持床铺的干燥和清洁，避免潮湿对皮肤的刺激。
改善营养状况
良好的营养摄入
提供高蛋白、高热量和高维生素的食物，改善患者的营养状况，增强皮肤的 抵抗力。
增加水的摄入
鼓励患者多饮水，以利于皮肤的新陈代谢。
适当使用气垫床、水垫等减压 用具。
创面护理
评估创面情况，包括面积、深度、渗出物等。
使用适当的敷料，如水胶体、泡沫等，以减轻疼 痛和促进愈合。
遵循无菌原则，定期更换敷料，保持创面清洁。 根据创面情况，适时进行清创处理。
疼痛护理
评估患者的疼痛程度和性质， 制定相应的疼痛护理措施。
使用非药物性措施，如冷敷、 热敷、按摩等，缓解疼痛。
压疮护理查房范文
压疮护理查房范文日期：2024年10月1日时间：上午9:00-10:00地点：病房301查房人员：护士长、责任护士、护士3人、病房医生查房目的：了解患者压疮的情况，评估护理效果，调整护理措施，预防和治疗压疮的发生和恶化。
查房内容：1.基本信息：患者姓名：李年龄：67岁性别：女诊断：脊髓损伤、高血压、糖尿病入院日期：2024年9月20日2.体征观察：3.评估：（1）压疮风险评估：根据Norton压疮风险评估表进行评估，得分为12分，属于中度风险。
（2）压疮评估：观察压疮部位，发现患者左侧骨盆区有一个2级压疮，大小约为3cm×2cm，形状规则，边缘整齐，底部呈红色，未见渗液。
4.护理措施：（1）护理垫：患者使用床垫为动态气囊床垫，调整气囊充气压力，保持在适宜范围。
将床垫进行定期清洁和消毒。
（2）转位护理：每2小时转换患者体位，避免长时间任一体位。
使用护士呼叫器提醒患者和家属进行转位。
（3）皮肤护理：每日进行2次皮肤清洁，使用温水和中性洗液轻柔清洁患者皮肤，避免使用刺激性药物和洗涤剂。
（4）营养护理：根据营养师的建议，调整患者的饮食结构，保证摄入足够的蛋白质、维生素和微量元素，促进伤口愈合。
（5）心理护理：与患者进行沟通交流，关心患者的情绪变化，提供心理支持和安慰。
5.教育指导：向患者及家属进行压疮预防和护理的相关知识的教育指导：（1）压疮的原因和危害：解释压疮形成的原因，提醒家属密切关注患者的皮肤状况，介绍压疮的危害，以增强家属的重视程度。
（2）定期转位：详细讲解为什么要定期转位，如何正确转位，转位频率和方法。
（3）正确床垫使用：指导家属如何正确使用床垫，调整气囊充气压力，保持干净和松软。
（4）皮肤清洁及护理：教授正确的皮肤清洁方法，如何选择合适的清洁用品，注意避免损伤皮肤。
（5）营养与水分摄入：介绍蛋白质、维生素和微量元素对伤口愈合的重要性，提醒患者合理饮食。
6.医嘱执行情况：（1）药物：血压控制良好，按时给予抗高血压药物。
压疮患者的护理查房ppt课件
疾病影响
某些疾病如糖尿病、动脉硬化等 会影响血液循环，增加压疮的发 生风险。
压疮的分类
01 02 03 04
浅表性压疮
皮肤完整，出现压之不褪色的局 限性红斑，深色皮肤表现可能不 同。
炎性浸润期
红斑继续扩大，皮肤紫红色，水 肿明显，或有硬结。
浅度溃疡期
表皮水泡破溃，露出潮湿红润的 创面，有黄色渗出液流出。
保持皮肤清洁
定期清洁患者皮肤，去除污垢 和汗液，减少细菌滋生。
避免摩擦和压迫
使用柔软的床单和衣物，避免 患者皮肤受到摩擦和压迫。
保持皮肤湿润
使用保湿霜或润肤露，保持患 者皮肤湿润，防止皮肤干燥和
龟裂。
疼痛管理
01 评估疼痛程度
使用疼痛评估工具，如VAS评分，定期评估患者的疼痛 程度。
02 制定疼痛管理计划
01 保持皮肤清洁干燥 定期清洁皮肤，避免潮湿和污染，保持皮肤干爽。
02 定期翻身 定期协助患者翻身，避免长时间保持同一姿势，减少压迫。
03 使用防护垫 在患者身体受压部位使用防护垫，减少压力对皮肤的损伤。
04 营养支持 提供充足的营养支持，增强患者体质，提高抵抗力。
压疮康复指导
康复锻炼
指导患者进行适当的康复锻炼，如体位转换、肌肉锻炼等， 以促进压疮的愈合。
营养支持
提供合理的饮食建议，增加蛋白质、维生素等营养物质的 摄入，提高患者的免疫力。
心理支持
关注患者的心理状态，给予积极的心理支持，帮助患者树 立战胜疾病的信心。
压疮复发预防
保持皮肤清洁干燥
定期清洁患者皮肤，保持干燥，减少细菌滋生，降低感染风险。
定期更换体位
定期更换患者体位，避免长时间压迫同一部位，减少压疮发生。
压疮病人的护理查房
压疮病人的护理查房一、病情介绍压疮是指因体位不良、长时间压迫、摩擦等因素引起皮肤和皮下组织的缺血、缺氧、坏死等并发症。
压疮患者在病情严重时可引发感染、败血症等情况，严重危害患者的健康和生命。
二、护理目的通过定期查房，及时发现和诊断患者的压疮病情，通过科学合理的综合性护理措施，有效预防和减少患者的压疮发生和病情加重，保证患者身体部位的正常血流灌注和肌肉弹性，维护其身体健康和生命安全。
三、查房内容1、患者情况了解：护理人员应该了解患者的基本病情，包括患者的姓名、年龄、性别、病史、主要症状、治疗方案等基本情况。
2、皮肤检查：皮肤是人体最大的器官，它的健康与否直接关系到人体健康状况。
护理人员应该对患者的皮肤进行仔细检查，特别是易受压迫的部位，如脊柱、骨盆、踝部、肩胛骨等部位，对于早期出现的红斑和疼痛等症状应该及时进行记录。
3、互动交流：护理人员需要与患者及其家属做好互动交流工作，解释护理措施，告知患者的病情变化，加强与患者的沟通，调整患者的生活方式和治疗方案，提高患者对治疗的合作性。
4、营养摄入：患者应该根据医生的建议合理摄入营养物质，包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等营养物质，同时还应该注意饮食调节，保持充足的水分摄入。
5、合理活动：为了避免因长期卧床或长时间固定姿势引发压疮，患者应该进行合理的身体活动，如轮流翻身、扭动、肢体活动等，保持良好血液循环和肌肉弹性。
6、伤口处理：对于已经出现压疮的患者，护理人员应该根据医生的治疗方案对其伤口进行处理，如清创、换药等。
同时还应该加强急救措施，对于严重感染和出血等情况应该及时处理，做好护理记录和汇报。
7、心理关怀：压疮患者由于长期卧床、疼痛和身体不适，心理状态较为敏感。
护理人员需要加强心理关怀，调节患者情绪，提高其信心，缓解其焦虑和紧张情绪，提高其抗病能力。
8、护理计划：护理人员需要对患者的病情进行详尽的记录和汇总，并制定科学、合理的护理计划，如饮食计划、伤口处理计划、身体活动计划等，确保患者能够正常生活和治疗，预防压疮的加重和复发。
压疮病人的护理查房
压疮病人的护理查房压疮是长期卧床患者常见的并发症之一，不仅给患者带来身体上的痛苦，还增加了护理的难度和医疗成本。
为了提高压疮护理的质量，保障患者的康复，我们进行了一次针对压疮病人的护理查房。
一、病例介绍患者_____，男性，75 岁，因脑血管意外导致偏瘫，长期卧床。
入院时，患者骶尾部有一处Ⅱ期压疮，面积约3cm×4cm，局部皮肤红肿，有少量渗液。
二、护理评估1、全身状况评估生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。
营养状况：患者饮食较差，消瘦，白蛋白水平偏低。
意识状态：患者意识清楚，但情绪低落，对康复缺乏信心。
2、局部压疮评估压疮部位：骶尾部。
压疮分期：Ⅱ期。
压疮大小：约 3cm×4cm。
创面情况：局部皮肤红肿，有少量渗液，无感染迹象。
3、影响压疮愈合的因素评估压力因素：患者长期卧床，骶尾部持续受压。
摩擦力和剪切力：在翻身、移动时，容易产生摩擦力和剪切力。
潮湿因素：患者大小便失禁，局部皮肤经常处于潮湿状态。
营养因素：患者饮食差，营养摄入不足，影响创面愈合。
三、护理诊断1、皮肤完整性受损与长期卧床、局部受压有关。
2、营养失调低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关。
3、焦虑与疾病预后、康复缓慢有关。
四、护理目标1、短期内（1 周内）压疮创面缩小，红肿消退，渗液减少。
2、 2 周内患者营养状况得到改善，白蛋白水平恢复正常。
3、患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。
五、护理措施1、减压护理定期翻身：每 2 小时协助患者翻身一次，避免局部长时间受压。
使用减压用具：如气垫床、减压床垫等，减轻局部压力。
正确摆放体位：在翻身时，注意保持肢体的功能位，避免骨突部位受压。
2、创面护理清洁创面：用生理盐水清洗创面，去除分泌物和坏死组织。
局部用药：根据创面情况，选择合适的敷料，如湿性敷料，促进创面愈合。
观察创面：密切观察创面的颜色、大小、渗液等情况，及时调整护理措施。
3、营养支持饮食指导：鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。
压疮预防护理查房
压疮预防护理查房压疮是指皮肤或组织由于长时间受到持续性的压力而导致的局部缺血坏死的病症。
在临床护理工作中，护士需要定期进行压疮预防护理查房，以及时发现和处理患者可能存在的压疮风险。
以下是一份关于压疮预防护理查房的报告，供参考。
一、患者信息1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。
2.患者病情：主要疾病、住院时间、身体状况等。
二、查房内容1.皮肤评估护理人员应对患者身体进行全面的皮肤评估，包括压疮部位、颜色、潮湿程度、温度等。
a.压疮部位：查看已有压疮的发展情况，包括压疮大小、红肿程度、坏死组织等。
b.皮肤颜色：观察患者全身皮肤颜色是否正常，是否有红斑、发绀、苍白等异常表现。
c.皮肤潮湿程度：检查患者是否有大量出汗或尿液泄漏等情况，特别是尤其是在皮肤折叠部位，如腹股沟、腋窝、褥疮部位等。
d.皮肤温度：测量患者皮肤温度，观察是否存在局部温度变化。
2.压疮风险评估根据患者的特点，进行压疮风险评估。
主要参考以下项目：a.身体质量指数（BMI）：计算患者的BMI，判断患者体重是否超重或过轻。
b.活动能力评估：观察患者是否行动不便，是否需要辅助设备。
c.皮肤状况评估：包括患者的一般皮肤情况、有无皮肤屏障损伤、湿疹、水肿等。
d.疾病因素评估：观察患者是否有慢性疾病，如糖尿病、血液循环障碍等，这些因素会增加患者压疮的风险。
e.饮食与营养评估：了解患者的饮食情况，判断其蛋白质、维生素等营养摄入是否充足。
3.压疮预防护理根据患者的压疮风险评估结果，给出相应的预防护理指导。
a.高危患者：需要帮助患者进行定时位置翻身，保持皮肤的清洁与干燥。
b.一般风险患者：给予适当的压疮预防措施，如使用低刺激性的洗涤剂清洁皮肤、使用营养保健品保证营养摄入等。
c.低风险患者：进行皮肤防护宣教，嘱咐患者多进行全身运动，加强血液循环，预防压疮的发生。
4.卧床环境整理a.床单、枕头套等床上用品要经常更换，保持干燥和清洁。
b.床垫选择：推荐使用防压床垫，减少身体局部的压力。
《骶尾区Ⅱ期压疮的护理查房》
《骶尾区Ⅱ期压疮的护理查房》一、疾病概述压疮又称压力性溃疡，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
骶尾区是压疮的好发部位之一，尤其是长期卧床的患者。
Ⅱ期压疮表现为局部皮肤出现紫红色，皮下产生硬结，表皮出现水疱，易破溃。
若不及时处理，压疮可进一步发展，加重患者的痛苦，增加感染风险，延长住院时间，甚至危及生命。
二、病因及发病机制1. 压力因素（1）垂直压力：是引起压疮的最主要原因。
长期卧床的患者，身体重量持续作用于骶尾区等骨隆突处，局部组织承受的压力超过毛细血管的压力，导致血液循环障碍，组织缺血缺氧而发生压疮。
（2）摩擦力：患者在床上移动时，皮肤与床单、被褥等之间产生的摩擦力可损伤皮肤角质层，增加压疮的发生风险。
尤其是皮肤潮湿时，摩擦力更大。
（3）剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起。
如患者平卧时抬高床头，身体下滑，骶尾部皮肤与床铺之间产生剪切力，可使局部血液循环障碍加重，导致压疮的发生。
2. 营养状况（1）营养不良是压疮发生的重要危险因素之一。
患者摄入不足、消化吸收功能障碍或机体高代谢状态等，可导致蛋白质、维生素等营养物质缺乏，皮肤失去弹性，抵抗力下降，容易发生压疮。
（2）低蛋白血症可引起水肿，使皮肤变薄，增加压疮的易感性。
3. 皮肤抵抗力降低（1）皮肤潮湿：患者出汗、大小便失禁等可使皮肤处于潮湿状态，皮肤的酸碱度改变，角质层的屏障功能减弱，容易发生感染和压疮。
（2）皮肤老化：老年人皮肤松弛、干燥，弹性降低，皮下脂肪减少，血管硬化等，对压力的耐受性差，容易发生压疮。
三、临床表现1. 皮肤颜色改变（1）骶尾区皮肤出现紫红色，与周围皮肤界限清楚。
这是由于局部组织缺血缺氧，毛细血管通透性增加，血液中的红细胞渗出到周围组织所致。
（2）随着病情的发展，皮肤颜色可逐渐加深，变为暗红色或紫黑色。
2. 皮下硬结（1）在皮肤颜色改变的部位，可触及皮下硬结。
这是由于局部组织缺血缺氧，细胞代谢障碍，产生乳酸等代谢产物，刺激组织细胞增生，形成硬结。
压疮患者的护理查房ppt课件
预防压疮的重要性不言而喻。通过采取有效的预防措施，可以降低压疮的发生率，减轻患者的痛苦和经济负担， 提高患者的生活质量。同时，预防压疮也是医疗护理工作中的重要职责之一，体现了医护人员对患者的人文关怀 和职业素养。
02
压疮患者评估与分类
临床表现及诊断依据
临床表现
压疮好发于受压的骨骼突出部位，如骶尾骨、坐骨结节、股 骨大转子、足跟部等。初期表现为局部红斑、水肿，随着病 情发展可出现水疱、溃疡、坏死等。患者常感疼痛，严重时 可影响睡眠和日常生活。
膳食调查
通过询问患者或家属了解 患者的饮食习惯、摄入量 等，评估患者的膳食结构 和摄入量是否满足需求。
个性化饮食调整方案制定
确定能量需求
制定膳食计划
根据患者的年龄、性别、身高、体重、活 动量等因素，计算每日所需的总能量。
根据患者的营养需求和饮食喜好，制定个 性化的膳食计划，包括每日三餐的食物种 类、分量和烹饪方式等。
诊断依据
根据患者的病史、临床表现及体格检查，结合受压部位、持 续时间、压力强度等因素，可作出压疮的诊断。必要时可进 行局部组织活检以明确诊断。
严重程度评估方法
轻度压疮
表皮或真皮浅层受损，表现为红斑、水疱或浅表性溃疡， 创面边缘整齐，无明显感染征象。
中度压疮
真皮深层或皮下组织受损，表现为较深溃疡，可伴有坏死 组织及脓性分泌物，创面边缘不整齐，周围有红晕。
增加蛋白质摄入
控制盐和糖的摄入
对于压疮患者，应适当增加优质蛋白质的 摄入，如鱼、肉、蛋、奶等，以促进伤口 愈合。
减少盐和糖的摄入，以降低水肿和感染的风 险。
肠内营养支持途径选择
口服营养补充
对于能够口服的患者，可 以选择口服营养补充剂或 特殊医学用途配方食品， 以满足营养需求。
压疮护理查房
压疮护理
及时清洁创面，避免感染；促进 创面愈合，如使用保湿敷料、生 长因子等；疼痛安抚，如使用安 抚奶嘴、玩具等。
长期卧床患者的压疮护理
长期卧床患者特点
缺乏运动，血液循环不畅，容 易发生压疮。
压疮预防
定期翻身，避免长时间受压； 加强营养摄入，提高免疫力；
保持皮肤清洁干燥。
压疮护理
及时发现并处理已有的压疮； 疼痛控制，如使用药物、物理 治疗等；促进创面愈合，如使 用保湿敷料、生长因子等。
效果评价。
护理操作规范
02
制定并执行压疮护理操作规范，确保护士掌握正确的护理方法
。
培训与考核
03
对护士进行压疮护理的培训和考核，提高护士的专业水平和工
作质量。
04
特殊人群的压疮护理
老年人的压疮护理
老年人皮肤特点
皮肤变薄、弹性下降，皮下脂肪减少，血管弹性减弱，容易受到 压力、摩擦、烫伤等损伤。
压疮预防
《压疮护理查房》
xx年xx月xx日
目录
• 压疮概述 • 压疮的预防与治疗 • 压疮护理的临床应用 • 特殊人群的压疮护理 • 压疮护理的常见问题与对策
01
压疮概述
定义与分类
定义
压疮是指局部组织长时间受压，导致血液循环障碍，局部持 续缺血、缺氧、营养不良而引起的组织破损和坏死。
分类
根据临床表现和病程，压疮可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 以及不可分期压疮。
压疮患者的护理流程
床头交接班
每班护士交接班时，查看患者 皮肤状况，了解患者病史、用
药情况等信息。
皮肤检查
定期对患者进行皮肤检查，发现 异常及时处理。
压疮处理
如患者发生压疮，及时采取相应措 施，如清创、换药、使用敷料等。
压疮患者护理查房
压疮患者护理查房压疮定义：由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死 ;分期：可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱;与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷;在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测;厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快;足跟部是常见的部位;这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露;Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑;受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉; Ⅱ期：真皮部分缺失,现为一个浅的开放性溃疡,有粉红色的伤口床创面,腐肉,可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅲ期：全层皮肤组织缺失,见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,腐肉存在,组织缺失的深度不明确,能包含有潜行和隧道Ⅳ期：全层组织缺失,有骨、肌腱或肌肉外露,口床的某些部位有腐肉或焦痂,常有潜行或隧道不明确分期：全层组织缺失,疡底部有腐肉覆盖黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色,或者伤口床有焦痂附着碳色、褐色或黑色压疮的局部评估1.压疮的大小2.分期4.部位5.渗出液的量6. 感染7.疼痛危险因素评估压疮的影响因素压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力;压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围;压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫;皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg,最长承受时间为2h;肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性;剪切力引起压疮的第2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑移动的力量;当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮;作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害;与体位关系密切,发生在深部组织中;有实验证明,剪切力只要持续存在＞30min,即可造成深部组织的不可逆损害;如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流措施摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性;可使局部皮肤温度增高,温度升高1℃,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%;摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力;床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力;潮湿湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍;潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤,细菌增殖↑,见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等;正常皮肤偏酸性,,尿和粪均为碱性;压疮护理1、高、中危病人预防措施1 翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法,根据病情 1~2 小时翻身一次,病人侧卧位,背部与床铺的角度以30°为宜；半卧位床头抬高<30°,时间<30min/ 次;2 应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分≤ 11 分,必须使用气垫床减压;3 酌情使用预防压疮的敷料,不使用圆形气圈；4 全身营养支持：营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素 ,因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；5 及时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿,大便失禁对皮肤损害更大；6 床头交接班:查看病人局部情况及措施落实情况;7制动病人：使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床,禁止在受压发红的部位按摩按摩会加重局部缺氧2、健康教育管理病人及家属或照顾者共同参与;教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用;3.心理护理者的心理状态随时评估,并行耐心细致的心理疏导;。
压疮病人的护理查房
03-17
CONTENTS
• 病人基本情况与评估 • 压疮预防与护理措施 • 皮肤观察与记录要求 • 疼痛管理与舒适度调整 • 营养支持与饮食调整建议 • 并发症预防与处理策略
01
病人基本情况与评估
病人信息介绍
姓名、性别、年龄等基本信息 入院原因及主要诊断 住院时间和病房号
压疮风险评估
治疗性护理措施
创面处理
对已形成压疮的创面进行清创处理，去除 坏死组织，保持创面清洁。
药物治疗
根据创面情况选择合适的药物，如抗生素 、生长因子等，促进创面愈合。
负压封闭引流
对于较深的压疮创面，可采用负压封闭引 流技术，加速创面愈合。
手术治疗
对于严重压疮或难以愈合的创面，可考虑 手术治疗，如植皮、皮瓣转移等。
经验总结
总结治疗经验和教训，提高护理水平和质量 。
谢谢您的聆听
THANKS
05
营养支持与饮食调整建议
营养状况评估方法
体重监测
定期测量体重，观察变化趋势，以评估营 养状况。
实验室检查
通过血液生化指标、蛋白质水平等，了解 患者的营养状况。
临床评估
观察患者的皮肤、肌肉、脂肪等状况，判 断营养状况。
个性化饮食方案制定
确定热量和营养素需求
根据患者的年龄、性别、身高、体重、病情等因素，计算每日所 需热量和营养素。
营养状况及饮食情况
02
压疮预防与护理措施
预防性护理措施
定时翻身
对于长期卧床的病人，应每2小时翻身一 次，避免局部长时间受压。
使用减压垫
在骨隆突处放置减压垫，如气垫床、海绵 垫等，以减轻局部压力。
保持皮肤清洁干燥
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体格检查
患者由外院带入压疮， 右侧臀部 II 度18x10c ㎡ 左侧臀部Ι度8x6c㎡ 左侧足跟Ⅱ度5x2c㎡ 右腿内踝Ⅰ度4x3c㎡
体格检查
给予安普帖及爱孚贴 对症处理，经过换药 五天后患者压疮逐渐 好转
护理计划及措施
护理计划
焦虑：与住院及担心疾病预后有关
护理措施
1.给病人提供安静舒适的住院环境 2.耐心做好心理护理，告知各种治疗
护理的意义 3.加强与家属沟通，争取患者心理及
经济上给予配合
护理计划
知识缺乏：缺乏对疾病的相关知识
护理措施
1.教会患与气体交换面积减少有关
护理措施
给予吸氧，注意休息，减少耗氧量
护理计划
营养失调：低于机体需要量与患者食欲下 降，摄食较少有关
护理措施
辅助检查：外院胸部CT示双肺多发片状、 斑片状高密度增高影，以右肺为著，其内 可见支气管气相，双肺胸腔积液，纵膈4、 5区多个小淋巴结。血气分析示：Ι型呼吸 衰竭。暂给予抗感染、祛痰、平喘、营养 支持治疗。
体格检查
入院时轮椅送入，表情淡漠、间断意识不 清、大小便失禁 评分：依赖程度为重度依赖，压疮评分20 分，跌倒评分18分 查体：T37.0℃、P110次/分、R22次/分、 BP148/92mmhg、血糖11.7mmol/L、双肺 呼吸音低，布满干湿性罗音，心律规整， 双下肢水肿。
1、可疑的深部组织损伤
1.皮下软组织受到压力或剪切力的损 害，局部皮肤完整但可出现颜色 改变如紫色或褐红色，或导致充 血的水疱。
2.与周围组织比较，这些受损区域的 软组织可能有疼痛、硬块、有粘 糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述（补充说明） 3.在肤色较深的个体中，深部组织损
伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能
1.嘱病人进食高蛋白，高热量，高维生素 饮食
2.满足病人进食习惯，少食多餐 3.为病人创造愉快的进餐环境
护理计划
有压疮的危险:与机体抵抗力下降，长期卧 床有关
护理措施
保持床单位整洁，合理饮食，增强抵抗力
学习目标
1、压疮的概念。 2、危险因素以及好发部位。 3、压疮评分量表以及最新分期。 4、压疮的护理 5、预防压疮的误区。 6、压疮的健康教育。
3、炎性浸润期（Ⅱ度压疮）
红肿部位如果继续受压， 血液循环仍得 不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤 血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结， 皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此 时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮 面，病人有疼痛感。若不采取积极措施， 压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性 增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下 组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时 解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍 可防止压疮进一步发展。
压疮的好发部位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩枕 胛部 部
压疮的好发部位
足 趾
膝 部
生殖器 （男性）
乳房 (女性)
肩 峰
面颊和 耳廓
压疮的好发部位
内 外 踝
膝关节的 内外侧
髋 部
部
肋 部
肩耳 峰部
压疮的好发部位
在压疮的好发 部位中，坐骨 占24%，骶尾骨 23%，足跟11%， 外踝7%，髂前 上棘4%。
移动力
完全自主
有些限制
非常限制
难以移动
失禁
无
偶尔
经常（尿）
双重失禁
Waterlow Scale评分表（1988年）
Braden Scale评分简表
项目 感觉
1分 完全受限
2分 非常受限
潮湿
持续潮湿
潮湿
活动力 移动力
限制卧床 完全无法行动
可以坐椅子 严重受限
营养
非常差
可能不足
摩擦力和剪切 有问题 力
更快。 4.足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极
的处理，病变可迅速发展，致多 层皮下组织暴露。
2、淤血红润期（Ⅰ度压疮）
为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液 循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张, 局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或 有触痛， 压力持续30分钟后，皮肤颜 色不能恢复正常。此期皮肤的完整性 未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病 原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压, 酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生 障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变 性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但 不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺 氧，促使病情加重。
压疮危险因素评估量表 （RAS）的应用
Norton Scale评分表
Waterlow Scale评分表
Braden Scale评分表
Norton Scale评分表（1962 年）
项目 身体状况
4分 良好
3分 尚好
2分 虚弱
1分 非常差
精神状况
灵活的
冷漠的
混乱的
麻木的
活动力
自由活动
需协助
以来轮椅
卧床不起
概述
皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成 部分，压疮一直是我们临床护理中一个较 为棘手的问题
压疮（pressure ulcer）
是局部组织长期受压，血液循环障 碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致使皮 肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏 死。
压疮发生的原因
内在因素 外在因素 诱发因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热、血管病变、脱水等
有潜在问题
3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题
4分 未受限 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好 ——
美国国家压疮咨询委员会 NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
压疮的危险因素---4.潮湿
❖ Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮 的可能性比干燥皮肤高5倍。 ❖潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的 屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑ ❖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤 口大量渗液等。 ❖正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均 为碱性。
压疮护理查房
肺肿瘤二科 高建蕾
病情简介
患者女性，82岁，主因纳差伴间断意识不 清一周，被诊为肺炎Ι型呼衰、脑梗收入 院。
既往史：患者于10余年患风湿性关节炎， 一个月前查头颅CT发现多发小梗塞，口服 “丹参片、阿司匹林”等治疗，一周前以 气短、纳差起病，进行性加重，痰多粘稠 不易咳出，无发热，伴间断意识不清，头 颅CT提示脑梗塞，胸部CT提示双肺感染性 病变，给予抗感染等对症治疗无好转。