压疮的护理查房学习资料
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
压疮的危险因素---4.潮湿
❖ Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮 的可能性比干燥皮肤高5倍。 ❖潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的 屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑ ❖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤 口大量渗液等。 ❖正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均 为碱性。
1.嘱病人进食高蛋白，高热量，高维生素 饮食
2.满足病人进食习惯，少食多餐 3.为病人创造愉快的进餐环境
护理计划
有压疮的危险:与机体抵抗力下降，长期卧 床有关
护理措施
保持床单位整洁，合理饮食，增强抵抗力
学习目标
1、压疮的概念。 2、危险因素以及好发部位。 3、压疮评分量表以及最新分期。 4、压疮的护理 5、预防压疮的误区。 6、压疮的健康教育。
3、炎性浸润期（Ⅱ度压疮）
红肿部位如果继续受压， 血液循环仍得 不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤 血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结， 皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此 时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮 面，病人有疼痛感。若不采取积极措施， 压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性 增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下 组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时 解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍 可防止压疮进一步发展。
有潜在问题
3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题
4分 未受限 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好 ——
美国国家压疮咨询委员会 NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
压疮危险因素评估量表 （RAS）的应用
Norton Scale评分表
Waterlow Scale评分表
Braden Scale评分表
Norton Scale评分表（1962 年）
项目 身体状况
4分 良好
3分 尚好
2分 虚弱
1分 非常差
精神状况
灵活的
冷漠的
混乱的
麻木的
活动力
自由活动
需协助
以来轮椅
卧床不起
体格检查
患者由外院带入压疮， 右侧臀部 II 度18x10c ㎡ 左侧臀部Ι度8x6c㎡ 左侧足跟Ⅱ度5x2c㎡ 右腿内踝Ⅰ度4x3c㎡
体格检查
给予安普帖及爱孚贴 对症处理，经过换药 五天后患者压疮逐渐 好转
护理计划及措施
护理计划
焦虑：与住院及担心疾病预后有关
护理措施
1.给病人提供安静舒适的住院环境 2.耐心做好心理护理，告知各种治疗
更快。 4.足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极
的处理，病变可迅速发展，致多 层皮下组织暴露。
2、淤血红润期（Ⅰ度压疮）
为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液 循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张, 局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或 有触痛， 压力持续30分钟后，皮肤颜 色不能恢复正常。此期皮肤的完整性 未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病 原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压, 酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生 障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变 性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但 不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺 氧，促使病情加重。
压疮护理查房
肺肿瘤二科 高建蕾
病情简介
患者女性，82岁，主因纳差伴间断意识不 清一周，被诊为肺炎Ι型呼衰、脑梗收入 院。
既往史：患者于10余年患风湿性关节炎， 一个月前查头颅CT发现多发小梗塞，口服 “丹参片、阿司匹林”等治疗，一周前以 气短、纳差起病，进行性加重，痰多粘稠 不易咳出，无发热，伴间断意识不清，头 颅CT提示脑梗塞，胸部CT提示双肺感染性 病变，给予抗感染等对症治疗无好转。
1、可疑的深部组织损伤
1.皮下软组织受到压力或剪切力的损 害，局部皮肤完整但可出现颜色 改变如紫色或褐红色，或导致充 血的水疱。
2.与周围组织比较，这些受损区域的 软组织可能有疼痛、硬块、有粘 糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述（补充说明） 3.在肤色较深的个体中，深部组织损
伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能
概述
皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成 部分，压疮一直是我们临床护理中一个较 为棘手的问题
压疮（pressure ulcer）
是局部组织长期受压，血液循环障 碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致使皮 肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏 死。
压疮发生的原因
内在因素 外在因素 诱发因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热、血管病变来自百度文库脱水等
移动力
完全自主
有些限制
非常限制
难以移动
失禁
无
偶尔
经常（尿）
双重失禁
Waterlow Scale评分表（1988年）
Braden Scale评分简表
项目 感觉
1分 完全受限
2分 非常受限
潮湿
持续潮湿
潮湿
活动力 移动力
限制卧床 完全无法行动
可以坐椅子 严重受限
营养
非常差
可能不足
摩擦力和剪切 有问题 力
护理的意义 3.加强与家属沟通，争取患者心理及
经济上给予配合
护理计划
知识缺乏：缺乏对疾病的相关知识
护理措施
1.教会患者有效咳嗽 2.指导患者饮食
护理计划
气体交换受损：与气体交换面积减少有关
护理措施
给予吸氧，注意休息，减少耗氧量
护理计划
营养失调：低于机体需要量与患者食欲下 降，摄食较少有关
护理措施
辅助检查：外院胸部CT示双肺多发片状、 斑片状高密度增高影，以右肺为著，其内 可见支气管气相，双肺胸腔积液，纵膈4、 5区多个小淋巴结。血气分析示：Ι型呼吸 衰竭。暂给予抗感染、祛痰、平喘、营养 支持治疗。
体格检查
入院时轮椅送入，表情淡漠、间断意识不 清、大小便失禁 评分：依赖程度为重度依赖，压疮评分20 分，跌倒评分18分 查体：T37.0℃、P110次/分、R22次/分、 BP148/92mmhg、血糖11.7mmol/L、双肺 呼吸音低，布满干湿性罗音，心律规整， 双下肢水肿。
压疮的好发部位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩枕 胛部 部
压疮的好发部位
足 趾
膝 部
生殖器 （男性）
乳房 (女性)
肩 峰
面颊和 耳廓
压疮的好发部位
内 外 踝
膝关节的 内外侧
髋 部
部
肋 部
肩耳 峰部
压疮的好发部位
在压疮的好发 部位中，坐骨 占24%，骶尾骨 23%，足跟11%， 外踝7%，髂前 上棘4%。
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
压疮的危险因素---4.潮湿
❖ Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮 的可能性比干燥皮肤高5倍。 ❖潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的 屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑ ❖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤 口大量渗液等。 ❖正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均 为碱性。
1.嘱病人进食高蛋白，高热量，高维生素 饮食
2.满足病人进食习惯，少食多餐 3.为病人创造愉快的进餐环境
护理计划
有压疮的危险:与机体抵抗力下降，长期卧 床有关
护理措施
保持床单位整洁，合理饮食，增强抵抗力
学习目标
1、压疮的概念。 2、危险因素以及好发部位。 3、压疮评分量表以及最新分期。 4、压疮的护理 5、预防压疮的误区。 6、压疮的健康教育。
3、炎性浸润期（Ⅱ度压疮）
红肿部位如果继续受压， 血液循环仍得 不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤 血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结， 皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此 时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮 面，病人有疼痛感。若不采取积极措施， 压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性 增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下 组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时 解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍 可防止压疮进一步发展。
有潜在问题
3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题
4分 未受限 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好 ——
美国国家压疮咨询委员会 NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
压疮危险因素评估量表 （RAS）的应用
Norton Scale评分表
Waterlow Scale评分表
Braden Scale评分表
Norton Scale评分表（1962 年）
项目 身体状况
4分 良好
3分 尚好
2分 虚弱
1分 非常差
精神状况
灵活的
冷漠的
混乱的
麻木的
活动力
自由活动
需协助
以来轮椅
卧床不起
体格检查
患者由外院带入压疮， 右侧臀部 II 度18x10c ㎡ 左侧臀部Ι度8x6c㎡ 左侧足跟Ⅱ度5x2c㎡ 右腿内踝Ⅰ度4x3c㎡
体格检查
给予安普帖及爱孚贴 对症处理，经过换药 五天后患者压疮逐渐 好转
护理计划及措施
护理计划
焦虑：与住院及担心疾病预后有关
护理措施
1.给病人提供安静舒适的住院环境 2.耐心做好心理护理，告知各种治疗
更快。 4.足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极
的处理，病变可迅速发展，致多 层皮下组织暴露。
2、淤血红润期（Ⅰ度压疮）
为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液 循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张, 局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或 有触痛， 压力持续30分钟后，皮肤颜 色不能恢复正常。此期皮肤的完整性 未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病 原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压, 酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生 障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变 性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但 不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺 氧，促使病情加重。
压疮护理查房
肺肿瘤二科 高建蕾
病情简介
患者女性，82岁，主因纳差伴间断意识不 清一周，被诊为肺炎Ι型呼衰、脑梗收入 院。
既往史：患者于10余年患风湿性关节炎， 一个月前查头颅CT发现多发小梗塞，口服 “丹参片、阿司匹林”等治疗，一周前以 气短、纳差起病，进行性加重，痰多粘稠 不易咳出，无发热，伴间断意识不清，头 颅CT提示脑梗塞，胸部CT提示双肺感染性 病变，给予抗感染等对症治疗无好转。
1、可疑的深部组织损伤
1.皮下软组织受到压力或剪切力的损 害，局部皮肤完整但可出现颜色 改变如紫色或褐红色，或导致充 血的水疱。
2.与周围组织比较，这些受损区域的 软组织可能有疼痛、硬块、有粘 糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述（补充说明） 3.在肤色较深的个体中，深部组织损
伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能
概述
皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成 部分，压疮一直是我们临床护理中一个较 为棘手的问题
压疮（pressure ulcer）
是局部组织长期受压，血液循环障 碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致使皮 肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏 死。
压疮发生的原因
内在因素 外在因素 诱发因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热、血管病变来自百度文库脱水等
移动力
完全自主
有些限制
非常限制
难以移动
失禁
无
偶尔
经常（尿）
双重失禁
Waterlow Scale评分表（1988年）
Braden Scale评分简表
项目 感觉
1分 完全受限
2分 非常受限
潮湿
持续潮湿
潮湿
活动力 移动力
限制卧床 完全无法行动
可以坐椅子 严重受限
营养
非常差
可能不足
摩擦力和剪切 有问题 力
护理的意义 3.加强与家属沟通，争取患者心理及
经济上给予配合
护理计划
知识缺乏：缺乏对疾病的相关知识
护理措施
1.教会患者有效咳嗽 2.指导患者饮食
护理计划
气体交换受损：与气体交换面积减少有关
护理措施
给予吸氧，注意休息，减少耗氧量
护理计划
营养失调：低于机体需要量与患者食欲下 降，摄食较少有关
护理措施
辅助检查：外院胸部CT示双肺多发片状、 斑片状高密度增高影，以右肺为著，其内 可见支气管气相，双肺胸腔积液，纵膈4、 5区多个小淋巴结。血气分析示：Ι型呼吸 衰竭。暂给予抗感染、祛痰、平喘、营养 支持治疗。
体格检查
入院时轮椅送入，表情淡漠、间断意识不 清、大小便失禁 评分：依赖程度为重度依赖，压疮评分20 分，跌倒评分18分 查体：T37.0℃、P110次/分、R22次/分、 BP148/92mmhg、血糖11.7mmol/L、双肺 呼吸音低，布满干湿性罗音，心律规整， 双下肢水肿。
压疮的好发部位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩枕 胛部 部
压疮的好发部位
足 趾
膝 部
生殖器 （男性）
乳房 (女性)
肩 峰
面颊和 耳廓
压疮的好发部位
内 外 踝
膝关节的 内外侧
髋 部
部
肋 部
肩耳 峰部
压疮的好发部位
在压疮的好发 部位中，坐骨 占24%，骶尾骨 23%，足跟11%， 外踝7%，髂前 上棘4%。