特种行业审批表(通用)

旅馆业特种行业许可证审批表

企
业
主
管
部
门
意
签字
（公章）
见
年月日
消
防
部Hale Waihona Puke 门意签字（公章）
见
年月日
派出所意见
市区治安部门意见经办人
签字
（公章）年月日
签字
发证日期
（公章）年月日
备注
说明：新开业旅馆办理许可证用此表，此表要逐项填写。
唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！
电话保安机构负责人接待对象
经营范围
主营兼营
安全设施
从业人员专职或兼治保总数职治保员组织
登记员数
服务员数
常年或季节经营
管理更夫人员数人员数
开业日期
项目旅馆
申请数客量
核准数
住客房间数
建筑面积（平方米）住客总人数
固定床位数
唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！
时间就是金钱，效率就是生命！
旅馆业特种行业许可证审批表企业名称经营地址法人代表保安机构经济性质接待对象经营范围主营兼营安全设施专职或兼职治保员治保组织登记人员数开业日期建筑面积平方米项目住客房间数住客总人数固定床位数申请数核准数时间就是金钱效率就是生命
时间就是金钱，效率就是生命！
旅馆业特种行业许可证审批表
企业名称经营地址法人代表经济性质

八大特殊作业审批表

3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
作业单位意见
签字：年月日
审批单位意见
签字：年月日
盲板抽堵作业单位确认情况
签字：年月日
审批单位确认情况
签字：年月日
动土安全作业证
申请单位
申请人
工程名称
监护人
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
审批单位意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
高处安全作业证
申请单位
申请人
工程名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯

特殊作业审批表

表3-1-1许可地下坑槽开挖许可证（动土证）文件编号：注：1、表由各施工单位在动土前一周编制审报，经批准后方能开工。

2、动土部位必须附简图（可另附），图中要注明动土开挖范围注出中心坐标、宽度及起止坐标。

应采取的保护动土周围地下工程的保护和安全措施。

3、此表由总承包项目总图管理或总调审批。

表3-1-2现场动火许可证申请单位：（盖章）编号：用水/电申请表注：此表由总承包项目部总图管理或总调度、HSE负责人审核、项目施工经理批准后送电。

射线探伤作业许可申报表工程名称：编号：射线探伤作业安全通知射线探伤会签单分包单位名称：注：此表附在《射线探伤作业许可申报表》后受限空间安全作业许可审批表注：1、受限空间作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。

2、根据许可的范围进行审批。

总（分）变送电安全许可审批表编号：注： 1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。

2、此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可送电。

3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。

烘炉安全作业许可审批表编号：注： 1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。

2、此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可点炉。

3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。

单体试车作业安全许可审批表编号：注： 1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。

2、此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可试车。

3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。

特殊专项安全作业许可审批表注：1 特殊专项安全作业许可审批表为通用表格。

2 根据许可的范围进行审批。

起重吊装作业安全许可审批表注：1、起重吊装作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。

2、根据许可的范围进行审批。

加班作业审批表高处作业安全许可审批表注： 1、此证必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各一份。

特种行业许可证申请审批表

特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人
意见
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它

特种行业许可证申请表

附件3：特种行业（）许可证申请表注：本申请表一式两份。

申报条件与材料一、旅馆业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。

2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。

3、经营场地竣工验收报告或房屋安全鉴定（需住建部门加盖备案章）。

4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。

5、经营场地平面设计图、安全设施结构图（包括：房屋结构情况，楼房应标明服务台、房间、床号、消防栓或灭火筒位置、照明应急灯位置、监控设备、出入通道等）6、法定代表人和治安责任人的身份证及有关证明文件的有效复印件。

7、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。

8、安装旅馆业治安管理信息系统及安全技术防范设施的凭证。

9、规章制度（包括：旅馆治安管理制度，照明、消防应急措施，突发事件的应急措施）。

二、公章刻制业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。

2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。

3、经营场所房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。

4、经营场地平面设计图。

5、法定代表人、治安责任人及实际经营者的履历表、身份证复印件。

6、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。

三、典当业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。

2、《典当经营许可证》有效复印件。

3、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》有效复印件。

4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。

5、法定代表人、个人股东和其他高级管理人员的简历及有效身份证件有效复印件。

6、公安部门出具的法定代表人、实际经营者、个人股东和其他高级管理人员无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。

7、典当业经营场所及保管库房平面图、建筑结构图。

8、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图。

9、各项治安保卫、消防安全管理制度。

旅馆业《特种行业许可证审批表》

旅馆业《特种行业许可证审批表》旅馆业《特种行业许可证审批表》填表说明一、按规定项目逐项填写。

二、企业名称以工商部门《企业名称预先核准通知书》确定的企业名称为准。

三、所属派出所以旅馆所在地派出所为准。

四、有无产权证明或使用有效证明、租赁场所有无租赁协议、有无消防安全意见、有无房屋安全鉴定、安保人员数量、是否建立安全防范制度等项目以报送公安机关的书面材料为准。

五、是否设置报警装置、有无门窗防护设施、有无贵重物品寄存室、是否配备消防器材、旅客信息采集系统种类、监控部位及探头数量以打印彩色照片为准（带文字说明）。

上述各种材料一律采用A4纸。

本溪市公安局治安支队二〇〇九年一月二十三日旅店业管理档案(2009年第卷)许可事项名称：特种行业许可办结时间：年月日有效期至：年月日承办部门：本溪市公安局治安支队窗口经办人：企业名称企业地址法人代表本溪市受理行政许可申请告知书本溪市特种行业审批登记表办证(换证)申请书行政许可申请单位(人)名称(姓名)：法定代表人：身份证号码：工作单位：联系电话：住址：邮编：委托代理人：身份证号码：住址：联系电话：行政许可申请事项：行政许可申请的事实和理由：行政许可申请人：委托代理人： (公章)年月日消防安全检查意见书营业场所产权证明或租赁协议旅馆地理位置平面图旅店外貌照片房屋结构及房间、床铺分布情况平面图法定代表人身份证复印件主要负责人身份证复印件业主与公安机关签订的治安保证书为了保障旅馆业的正常经营和旅客的生命财产安全，维护社会治安秩序，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》及有关法律法规，结合我市的实际，特制定本责任书。

一、为了确保旅馆业（含洗浴）的正常治安秩序，保障合法经营，旅馆业经营业主必须严格遵守国家的法律法规，建立各项安全管理制度，设置各项安全保卫组织或指定安全保卫人员，协同其他服务人员搞好安全防范工作。

二、旅馆业（含洗浴）开业后，随时检查房屋的牢固性、消防设备的有效性、出入口和通道的畅通，确保不发生火灾。

特种行业审批表(通用)

特种行业审批表(通用)
特种行业登记表
行政区域：
企业类别：
企业名称：
登记时间：年月日哈尔滨市公安局制
企业基本情况
性质辖区派出所
地址
经营范围
联系电话
主管部门
法人代表（负责人）基本情况
姓名性别
本人近期照片身份证号码
（2寸）家庭住址
无故意犯罪证明
派出所（公章）
年月日
（身份证复印件）
主要从业人员基本情况
职务姓名性别身份证号码
经营场所平面图
（粘贴处）
房产证明或租赁协议
（粘贴处）
消防合格证明
（粘贴处）
派出
所意见（公章）
年月日
治安
大队意见
（公章）年月日
分
局意见
（公章）年月日
市
局
意
见
年月日
填表说明
一、此表为新开办旅馆业（含提供住宿服务的洗浴场所、度假村，下同）、开锁业、旧移动电话交易业、废旧金属收购业、信托寄卖业、机动车修理业、金银手饰加工置换业申领《特种行业许可证》的通用登记表。

二、“企业基本情况”中的“性质”应当填写“国有、股份、个体、外资”；“主要从业人员”应当填写企业各部门主管的基本资料；“经营场所平面图”应当为打印图样，不允许手工绘画；旅馆业、废旧金属收购业、信托寄卖业、机动车修理业必须有消防合格证明材料。

三、派出所、分（县、市）局治安大队及主管领导签署意见后，此表报市局治安支队特种行业管理部门复核，同意后由市局制证下发。

四、此表由各分、县（市）局治安大队存档备查。

特种行业许可证审批表(典当行)

分、县（市）局审核意见
主管社区队长、所长：年月日
社区、治安大队长：年月日
主管局长：年月日（公章）
地区局审批意见
大队长：年月日
主管支队长：年月日（公章）
特种行业许可证审批表（典当行）
________________公安局制
年月日
企业名称
法人代表
经营地址
电话
企业性质
注册资本
经营范围
所属派出所
经营负责人
电话
治保负责人
营业面积
从业人员
数量
《典当经营许可证》编码及有效期限
申请理由
申请单位：
年月日
身份证、暂住证粘贴处
近
期
免
冠
照
片
︵
一
寸
︶
有无产权证明或
使用权有效证明
租赁场所有无租赁协议
房屋是否符合
消防管理规定
房屋是否符合
国家安全标准
有无录像设备
录像资Байду номын сангаас保存时间
是否设置
报警装置
是否配备
保安人员
有无门窗防护设施
有无保险箱
（柜、库）
是否配备
消防器材
柜台是否设置防护设施
是否建立
安全制度
是否有法人个人股东、高管人员
无犯罪记录证明
以上项目由申请单位填写

特种作业安全管理审批表模板

3.动火人员必须持证上岗，按规定穿戴劳动防护用品、使用劳动保护器具、执行场站安全管理规定。□
4.按照动火方案和工艺操作票的要求，对动火部位进行隔离、放空、置换、吹扫、检测、检查，具备条件后才能进行动火作业。□
5.动火现场的容器、管线内、室内、坑内以及环境的可燃气体浓度必须低于爆炸下限的10%方可动火，并随时用检测仪进行检测。□
3、在防爆场所使用临时电源、电气元件和线路应达到相应的防爆等级要求。
4、临时用电线路不得采用裸线，架空高度符合相关规定。
5、套管埋设及地下电缆线路应设有“走向标志”和安全标志，埋深应大于0.5米。
6、现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施，临时用电设施、手持电动工具应一机一闸并安装漏电保护器。
7、用电设备负荷、线路容量应符合要求。
6.施工单位要进行风险预测，根据应急预案做好演练，设置警戒区域，动火现场周边内无易燃物、积水、障碍物，便于在紧急情况下施工人员迅速撤离，非动火人员未经许可不准进入动火现场。□
7.动火过程中如有漏气现象，必须立即停止作业，5级以上大风（含5级）不准动火，特殊情况经批准后，进行围火作业并控制火花飞扬。□
临时用电单位
临时用电地点
临时用电部位
接电部位
电压等级
临时用电期限
年月日时分—— 年月日时分
临时用电负责人
临时用电监护人
临时用电人员
现场监督人
用电作业安全条件确认
1、临时用电作业前，必须核准临时用电作业部位、临时用电作业时间是否与《特种作业许可审批表》相符。
2、安装临时路线人员应持有电工作业操作证。
XXXXX天然气开发有限公司编号：LXTRQ-DH-15-001
动火单位
动火地点
动火部位

特种行业许可证申请审批表

年
月
日
安队管责人见治大分负丿意
年
月
日
治安大队意见
年
日Hale Waihona Puke 月县公安局意见年月
日
许可
号证
备注
人证领
它其
欢迎您的下载，
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
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特种行业许可证申请审批表
编号:
企业名称
经济性质
法人代表
照片
营业地址
联系电话
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安全措施
有何娱乐场所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
政治面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
年
月
日
公安派出所意见

湖北特种行业审批表

湖北省特种行业审批表
单位名称
负责人或
法人照片
经营地址
主管部门
经营性质
负责人
资金营范围
从业
人数
合计
技术人员
正式工
临时工
旅店客量
项目
住客房数
住客人数
固定床位
加铺床位
申请数
核准数
典当类情况
公章类情况
备注
申
请
单
位
（人）
签
章
主
管
部
门
意
见
属地公安派出所
派出所
意见
地市级公安机关审核意见
行政审批服务科审核意见
签发特种行业许可证
字号
领证人
市局领导签批意见
发证人
说
明
1、经营特种行业须附职工名册和治保人员名册。经营旅馆业的，还须附建筑平面图；经营铸刻字业的；还须附设备种类和数量等情况。
2、此表各栏须逐项用钢笔填写清楚。

特种作业人员操作证办证审批表

注：必须在表后附一份《个人身体健康承诺书》。
特种作业人员操作证办证审批表
申请人填报事项
申请人信息
姓名
性别
文化程度
专业
证件
名称
号码
工作
单位
联系
电话
所属
地市
省(区)市县
I D号
通讯
地址
邮政
编码
贴
1
寸
照
片
申告事项
本人如实申告□具有□不具有下列疾病
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕
□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍本作业操作疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
特殊工种证类别
初次领证时间
操作项目
贴身份证或户口复印件
挂贴办证用
近期1寸白底免冠彩色相片2张
违章情
况记录
安全
新技
术和
事故
案例
教育
学习
时间
考试
时间
理论
成绩
操作
成绩பைடு நூலகம்
主办：考核人：（签名）
年月日
考核单位(盖章)：
年月日
审批
意见
审批：
审批单位(盖章)：
年月日

特种行业许可证申请审批表格模板

意见
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它
特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安全措施
有
何
娱
乐
场
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人

特种行业申请表实用文档

特种行业（）许可证申请表特种行业（）许可证审批表注：本表适用于按台（套）进行登记的设备。

注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。

1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。

2 设备基本情况2.1设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写。

没有品种的划“-”。

2.2产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。

2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。

没有型号、规格的，划“-”。

2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。

2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。

2.7设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。

技术资料中未提供的，划“-”。

2.8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。

2.9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。

2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。

气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。

3 设备使用情况3.1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。

使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致。

3.2 使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。

3.3使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码。

如果属于公民个人，则填写个人身份证号。

3.4 邮政编码：填写使用单位所在地的邮政编码。

旅馆业特种行业许可证申请审批表

实地审查中其它需书面补充的情况：
实地审查意见
审查人分别签名：
年月日
公安机关审批意见
签名：
单位（盖章）
年月日
备注
填表说明：1、此表一式一份，由审批机关存档，填表人应如实、详细填写此表；2、公安机关实地审查由审批机关组织实施，实地审查民警不少于2人（含派出所民警）。
(个)
楼层值班室
(间)
是否安装旅业系统
从业人员(名)
总计
旅客登记员
客房服务员
安保人员
管理人员
其他
附属经营情况
项目名称
所在部位
场地面积
核定容纳人数
企业申请报告
我单位已准备完毕以下申请办理旅馆业特种行业许可证之所需材料（附后）：1、申请报告；2、经营场所的房屋质检证明；3、经营场所产权或使用权有效证明（房产证或房屋租赁合同）；4、法人代表、经营者、个人股东、治安保卫工作负责人身份证明资料、个人简历、联系方式以及其他从业人员有关资料；5、企业内部治安管理、消防安全规章制度；6、消防安全检查意见书；7、旅馆治安保卫组织和保卫人员资料；8、旅馆建筑平面图。请予批准。
旅馆业特种行业许可证申请审批表
单位名称
经营地址
总台电话
经济性质
所属派出所
经营范围
拟报星级
法定
代表人
姓名
联系电话
现住址
身份证号码
经营
负责人
姓名
联系电话
现住址
身份证号码
安保
负责人
姓名
联系电话
现住址
身份证号码
基本情况
营业面积
(平方米)
床位数
(张)
客房间数
(间)
贵重物品寄存室