临时用电作业证(样例)
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临时用电作业许可填写模板
（加油站经理签字）
年 月 日（手工）
临时用电监护人签字：
（加油站计量或安全员签字）
年 月 日（手工）
作业许可证延期
本许可证是否可以延期 □是 □否 如果是，最多延期次数： 次
本许可证最长延期至： 年 月 日 时
本许可证最长延期至： 年 月 日 时
临时用电申请人：
日期：
时间：
临时用电批准人
日期：
时间：
临时用电申请人签字：年 月 日
（此处为加油站经理签字及手工日期）
临时用电区域
储油罐区
临时用电位置
储油罐区外x米处
临时用电时间
2010年x月xx日
供电线走向
配电室室到罐区外x米处
敷设方（必要时附图说明）
必须按实际标绘线路走向
需要安装的电气设备
设备名称
型号
规格
数量
设备运行状况
操作人
（填写配电盘或接线板）
临时用电作业计划表
临时用电申请单位：xxx加油站XJXS/HSE.GL.ZAHC.31-JL.01
临时用电单位
xxxx加油站
临时用电区域
储油罐区
临时用电位置
储油罐区外x米处
临时用电时间
2010年x月xx日(真实能过作业的时间)
临时用电作业类型：（在下方可选项目上手工填√）
□新改扩建项目施工 □紧急抢修 □清罐 □设备改造 □临时照明 □其它
年月日此处为加油站经理签字及手工日期需要安装的电气设备供电线走向配电室室到罐区外x米处敷设方必要时附图说明必须按实际标绘线路走向设备名称型号规格数量设备运行状况操作人填写配电盘或接线板必填必填必填必填指定操作人并签字电源板上的装置设备名称型号规格数量运行状况保护装置的配置抽油泵必填必填必填必填防爆型电机漏电保护本许可证有效期限
年 月 日（手工）
临时用电监护人签字：
（加油站计量或安全员签字）
年 月 日（手工）
作业许可证延期
本许可证是否可以延期 □是 □否 如果是，最多延期次数： 次
本许可证最长延期至： 年 月 日 时
本许可证最长延期至： 年 月 日 时
临时用电申请人：
日期：
时间：
临时用电批准人
日期：
时间：
临时用电申请人签字：年 月 日
（此处为加油站经理签字及手工日期）
临时用电区域
储油罐区
临时用电位置
储油罐区外x米处
临时用电时间
2010年x月xx日
供电线走向
配电室室到罐区外x米处
敷设方（必要时附图说明）
必须按实际标绘线路走向
需要安装的电气设备
设备名称
型号
规格
数量
设备运行状况
操作人
（填写配电盘或接线板）
临时用电作业计划表
临时用电申请单位：xxx加油站XJXS/HSE.GL.ZAHC.31-JL.01
临时用电单位
xxxx加油站
临时用电区域
储油罐区
临时用电位置
储油罐区外x米处
临时用电时间
2010年x月xx日(真实能过作业的时间)
临时用电作业类型：（在下方可选项目上手工填√）
□新改扩建项目施工 □紧急抢修 □清罐 □设备改造 □临时照明 □其它
年月日此处为加油站经理签字及手工日期需要安装的电气设备供电线走向配电室室到罐区外x米处敷设方必要时附图说明必须按实际标绘线路走向设备名称型号规格数量设备运行状况操作人填写配电盘或接线板必填必填必填必填指定操作人并签字电源板上的装置设备名称型号规格数量运行状况保护装置的配置抽油泵必填必填必填必填防爆型电机漏电保护本许可证有效期限
临时用电作业票(模板)
验收人签名：
验收人签名：
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
临时用电单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工验收时间
年 月 日 时 分
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、临时用电的单相和混用线路采用五线制。
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米
临 时 用 电 作 业 票
编号：
工程名称
填 写 人
施工单位
监 护 人
施工地点
电源接入点
用电设备及功率
工 作 电 压
作 业 内 容
动证号
临时用电时间
月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施
确 认 人
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
验收人签名：
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
临时用电单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工验收时间
年 月 日 时 分
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、临时用电的单相和混用线路采用五线制。
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米
临 时 用 电 作 业 票
编号：
工程名称
填 写 人
施工单位
监 护 人
施工地点
电源接入点
用电设备及功率
工 作 电 压
作 业 内 容
动证号
临时用电时间
月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施
确 认 人
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
临时用电作业安全许可证
临时用电作业安全许可证
2.本许可证安全员存审批后的纸质版，监理单位留存一份；
3. 安全员/作业所在单位负责人将填写完毕的本许可证，由监理工程师进行审批；
4.表内有“签字”字样的必须本人签字，其他栏内可以代写；
5.《临时用电作业安全许可证》有效期限，一般危险不超过7天，较大危险不超过3天，高度危
险不超过8小时。
临时用电作业安全技术交底表
作业级别：□一般危险□较大危险□高度危险
说明：1.安全交底后，安全措施落实完毕，方可申办《临时用电作业安全许可证》；
2.本交底表和签字后的作业许可证由作业所在单位及监理单位存档（纸版）；
3.表中选择项符合或需要的打“√”，不符合或不需要的打“×”。
临时用电安全作业证(模板)
实施安全教育人 申请单位意见
日 时
分
设备处维修主管意见 同意作业（补充其他措施） 签字：设备处维修主管相关负责人 年 审批:设备部、安全处意见（7天以上需要设备、安全处负责人签批） 同意作业（补充其他措施） 签字：相关负责人 线路安装完成，配电站现场验收，同意使用意见（1天以上需要配电站签批） 年 月 日 时 分
临时 自 年 申请人 月 日 工作电压 作业人填写 电工证号 作业人填写 时 分至 年 月 作业证编号 日 时 分止
申请单位 作业时间 申请作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
据企业职工二十种伤害，现场实际危险源填写（如：触电、火灾等） 安全措施 确认人 车 间 安 员 监 护 人 签 名
安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 用电设施、线路容量、负荷符合要求 其他安全措施： 车间安全员制定 编制人：车间安全员 车间主任或车间安全员 同意作业（补充其他措施） 签字：车间或部门负责人 年 月
月
日 时
分
签字：设备处配电主管相关负责人 年 月 备注：所有作业许可证上均不得有空项，如不涉及或不需填写，应用斜线“/”画出。
日 时
分
临时用电安全作业证31172
临时用电线路在装置内不低于道路不低于
临时用电线路架空进线未采用裸线未在树或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有走向标志和安全标志电缆埋深大于
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施装有漏电保护器移动工具、手持工具一机一闸一保护
用电设备、线路容量、负荷符合要求
其他安全措施
作业部位负责人意见
年月日
送电部门负责人意见
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点
第一联
安全管理部门存档
作业时间
自年月日时分至年月日时分
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工
电工证号
危害辨识：
序号
安全措施
确认人
安装临时线路人员持有电工作业操作证
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单项和混用线路采用五线制
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单项和混用线路采用五线制
临时用电线路在装置内不低于道路不低于
临时用电线路架空进线未采用裸线未在树或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有走向标志和安全标志电缆埋深大于
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施装有漏电保护器移动工具、手持工具一机一闸一保护
年月日
安全管理部门意见
年月日
生产管理部门意见
年月日
接线送电时间
年月日时分
停电拆线时间
年月日时分
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点
第二联
作业单位持有
作业时间
自年月日时分至年月日时分
临时用电线路架空进线未采用裸线未在树或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有走向标志和安全标志电缆埋深大于
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施装有漏电保护器移动工具、手持工具一机一闸一保护
用电设备、线路容量、负荷符合要求
其他安全措施
作业部位负责人意见
年月日
送电部门负责人意见
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点
第一联
安全管理部门存档
作业时间
自年月日时分至年月日时分
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工
电工证号
危害辨识：
序号
安全措施
确认人
安装临时线路人员持有电工作业操作证
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单项和混用线路采用五线制
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单项和混用线路采用五线制
临时用电线路在装置内不低于道路不低于
临时用电线路架空进线未采用裸线未在树或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有走向标志和安全标志电缆埋深大于
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施装有漏电保护器移动工具、手持工具一机一闸一保护
年月日
安全管理部门意见
年月日
生产管理部门意见
年月日
接线送电时间
年月日时分
停电拆线时间
年月日时分
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点
第二联
作业单位持有
作业时间
自年月日时分至年月日时分
临时用电安全作业证及填写说明书
临时用电安全作业证临时用电安全作业证填写说明1、申请作业单位——产权单位。
一般来说是设备主体车间提出申请；2、作业单位——工程项目的承接单位；作业内容——工程项目的名称3、作业地点——工程项目所在车间区域；4、电源接入点——临时用电电源接入位置；由设备主体车间确定，电工执行；5、工作电压——临时用电设备的额定工作电压；6、作业人——主体单位指派的有资质电工；7、电工证号——电工操作证的编号；8、临时用电计划时间——临时用电作业时间，无火票时为一个作业周期（临时用电时间一般不超过15天，特殊情况不应超过一个月），同时办理动火票时，等同于动火票上规定时间；9、作业单位意见——由申请临时用电单位负责人填写；10、配送电单位意见——由设备所在车间（车间工艺员、安全员或值长）填写；11、审批部门意见——由设备所在车间（正、副主任）签发；11、主要安全措施：⑴安装临时线路人员持有电工作业操作证——由作业电工负责确认⑵在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求——由施工单位现场负责人签名确认；⑶临时用电的单相和混用线路采用五线制——由施工单位现场负责人签名确认；⑷临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米——由施工单位现场负责人签名确认；⑸临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设——由施工单位现场负责人签名确认；⑹暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米——由施工单位现场负责人签名确认；⑺现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施——由施工单位现场负责人签名确认；⑻临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护——由施工单位现场负责人签名确认；⑼用电设备、线路容量、负荷符合要求——由作业电工负责确认⑽其他补充安全措施——由所在车间作业电工填写，由施工单位现场负责人签名确认；12、危害辨识——由设备所在车间负责确认；13、完工验收——由施工单位、主体车间共同检查验收签字；14、临时用电安全作业证一式三联，第一联作业时由施工单位留存；第二联由作业电工留存；第三联维保车间存档。
临时用电(案例)
1、作业简述：某公司（甲方）计划对铁路栈桥进行改造，委托具有相关资质的某建筑工程公司（乙方）进行施工。
由于改造过程中需要使用电动工具，作业前按要求办理了《临时用电作业许可证》（如下表）。
临时用电作业许可证编号： 20120105-1根据销售公司《临时用电安全管理规定》，下列论述中正确的选项包括（ AD）A、该临时用电作业许可证的用电期限不符合销售公司《临时用电安全管理规定》B、该临时用电作业许可证用电期限可以超过30天C、该作业临时用电设备为6台,总容量为70.2kW,无需进行施工组织设计D、临时用电设备应有各自的电源开关,实行“一机一闸”制E、户外干燥区域使用电焊机可以不装漏电保护装置2、作业简述：某油库自行进行管线焊接作业，临时用电作业工具包括一台电焊机、一台手持打磨机，根据销售公司《临时用电安全管理规定》，下列论述中正确的选项包括（ADF ）。
临时用电作业许可证编号： 20120105-2A、该临时用电作业许可证的用电期限符合《临时用电安全管理规定》B、该证明确了电源接入点及工作电压C、该证申请、审批环节相关人员签字不符合《临时用电安全管理规定》的审批权限要求D、该证对用电线路和设备的检查确认不全面E、该项作业必须做临时用电组织设计F、该证用电负荷计算过程正确3、作业简述：某施工场地2名员工（无电工证）检修分配电箱线路， 2人共同将总配电箱电源关闭后开始检修，其中一人中途有事离开，回来时发现另一人触电死亡。
事后查明，电工陈某在检修循环水塔照明线路时接触电源裸露线头，导致触电。
此次事故中，有可能导致事故发生的原因包括（ABCDE）。
A、作业许可管理存在严重漏洞，作业许可流于形式B、未落实电气检修作业上锁挂签制度C、有其他员工或外来人员打开了总配电箱电源D、监护人和安全措施不到位，监护缺失E、二人为非专业电工，风险意识差，风险识别不全，措施针对性差，缺少沟通4、某施工场地正在进行施工作业，同时使用的用电器具和设备工头7台，突然，配电线路起火燃烧。
临时用电许可证
6、地拖线中间不得接驳，不得使用花线，横跨通道时需架空，架空
线路不得阻碍人员及车辆通行。
申请部门负责人/施工方管理
设备部（确
者（确认）
认）
临时用电作业许可批准
经现场检查，批准自Biblioteka 年 月 日 时 分至 月 日
时 分进行临时用电作业，只能在批准时间、地点内进行作业，逾期必须重
新申请。
作业点（详细）：
批准临时用电作业内容：
工业园临时用电作业许可证
临时用电作业许可申请
申请部门/施工
申请人
安全监护
单位
人
临时用电作业
作业时
接电地点
人
间
临时用电负载
明细
作业前安全防护措施落实：（必须落实以下安全措施后才能进行临时 是 否 X
用电作业许可审批）
√
1、由专业电工接电，无证人员禁止上岗，有独立临时用电配电箱，
箱体下方进出线，开关箱应符合"一机一闸一漏一箱"的要求。
申请部门/施工单位：
操作者：
安委会批准：
年月日时
重要提示： 1、临时用电必须计算负荷，严禁超负荷运作，必须是专业电工接电，作业完毕后须拉闸断电。 2、批准人需确定安全防护措施全部落实后才能批准签字，否则不予批准。
备注：临时用电作业许可证一式二联，安委会第一联，申请单位第二联 记录保存年限：2 年
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2、高、低压接电时必须佩戴符合安全的绝缘手套与绝缘鞋，使用专
用电工工具。
3、临时用电负荷不得超过总负荷，严格遵守临时用电安全技术要求。
4、停用的设备必须拉闸断电，锁好开关箱。负载线、保护零线和开 关箱发现问题应及时报告解决。搬迁或移动的用电设备，必须由专 业电工切断电源并作妥善处理。 5、使用符合双重绝缘的手持电动工具。
临时用电作业许可证
施工单位安全员
项目安全管理人员
项目施工经理
许可证关闭
关闭日期及时间
施工单位安全员
项目施工经理
许可证取消
取消原因
签字
临时用电作业许可证
许可证编号
作业位置
作业内容
申请人
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 至 年 月 日 时
序号
主要的安全措施
打√1符合临时Fra bibliotek电组织设计，用电设备已确认未超负荷使用。
2
作业人员持有效电工证上岗作业。
3
作业人员佩戴劳动防护用品和安全防护用具均符合要求。
4
采用TN-S接零保护系统，配电箱、电力线路、剩余电流动作保护器、隔离开关等用电设施选型和质量符合《施工现场临时用电安全技术规范》的有关规定。
5
线路敷设采取埋地或架空等保护措施，未沿脚手架等金属结构敷设。
6
临时用电设备、手持电动工具安全防护齐全有效，均已做到“一机、一闸、一箱、一漏”。
7
用电设备已做好防雨水措施。
8
配电箱均配锁，设专人管理，隔离开关标明线路用途，便于使用。
9
已挂设“禁止合闸”等安全警示标志。
补充措施
许可证签发
施工单位技术负责人
项目安全管理人员
项目施工经理
许可证关闭
关闭日期及时间
施工单位安全员
项目施工经理
许可证取消
取消原因
签字
临时用电作业许可证
许可证编号
作业位置
作业内容
申请人
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 至 年 月 日 时
序号
主要的安全措施
打√1符合临时Fra bibliotek电组织设计，用电设备已确认未超负荷使用。
2
作业人员持有效电工证上岗作业。
3
作业人员佩戴劳动防护用品和安全防护用具均符合要求。
4
采用TN-S接零保护系统，配电箱、电力线路、剩余电流动作保护器、隔离开关等用电设施选型和质量符合《施工现场临时用电安全技术规范》的有关规定。
5
线路敷设采取埋地或架空等保护措施，未沿脚手架等金属结构敷设。
6
临时用电设备、手持电动工具安全防护齐全有效，均已做到“一机、一闸、一箱、一漏”。
7
用电设备已做好防雨水措施。
8
配电箱均配锁，设专人管理，隔离开关标明线路用途，便于使用。
9
已挂设“禁止合闸”等安全警示标志。
补充措施
许可证签发
施工单位技术负责人
临时用电安全作业证(模版)
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
7
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
8
用电设备、线路容量、负荷符合要求
9
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
施工单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
申请部门负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
（8）用电设备、线路容量不符合要求，易发生设备损坏，线路断路，线路短路导致发生火灾事故；
序号
安 全 措 施确认人Fra bibliotek1安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5 m,道路不低于5 m
（3）临时用电的单相或混用线路未采用五线制，易造成人身触电事故；
（4）临时用电线路架空高度在装置内低于2.5米，易造成放电、触电事故；
（5）临时用线路架空进线采用裸线，脚手架上架设，易造成断线、短路，人身触电等事故；
（6）现场临时用电配电盘、配电箱没有防雨措施，易发生电路短路，甚至发生火灾事故；
（7）临时用电设施无漏电保护器，移动工具、手持工具未做到一机一闸一保护，易造成人身触电事故；
临时用电安全作业证
申请部门
申请部门负责人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分
作业地点
施工单位
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工作业人
电工证号
危害辨识
（1）安装临时电路人员无电工作业操作证，易发生人身伤害事故；
临时用电线路架空进线不得采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
7
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
8
用电设备、线路容量、负荷符合要求
9
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
施工单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
申请部门负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
（8）用电设备、线路容量不符合要求，易发生设备损坏，线路断路，线路短路导致发生火灾事故；
序号
安 全 措 施确认人Fra bibliotek1安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5 m,道路不低于5 m
（3）临时用电的单相或混用线路未采用五线制，易造成人身触电事故；
（4）临时用电线路架空高度在装置内低于2.5米，易造成放电、触电事故；
（5）临时用线路架空进线采用裸线，脚手架上架设，易造成断线、短路，人身触电等事故；
（6）现场临时用电配电盘、配电箱没有防雨措施，易发生电路短路，甚至发生火灾事故；
（7）临时用电设施无漏电保护器，移动工具、手持工具未做到一机一闸一保护，易造成人身触电事故；
临时用电安全作业证
申请部门
申请部门负责人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分
作业地点
施工单位
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工作业人
电工证号
危害辨识
（1）安装临时电路人员无电工作业操作证，易发生人身伤害事故；
动火作业证+临时用电用电作业证+高处安全作业证 模板与填写规范
同意
签字：动火点所在部位安全员年 月 日 时 分
安全管理部门意见
同意
签字：安环部人员年 月 日 时 分
安全总监或总经理助理（总工程师）意见：
同意
签字：安全总监或总经理助理（总工程师）年 月 日 时 分
动火前，岗位当班班长验票
安全措施已落实，动火证已审批，同意动火签字：动火点班长年 月 日 时 分
完工
作业内容
用电具体干什么工作
用电设备
电焊机
电源接入点
具体位置
工作电压
380V
送电人
配送电电工
功率
10KW
电工证号
T+身份证号
作业人员
危害辨识
触电□灼烫□火灾□物体打击□其它伤害：
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
完工验收同意
签字：作业部位所在单位运行班长年 月 日 时 分
高处安全作业证
申请单位
作业部位所在单位
申请人
作业部位所在单位运行班长
动火安全作业证
申请单位
动火点所在部门
申请人
运行班长
作业证编号
JM-DH-20190X0X-01
动火作业级别
特殊/一级/二级
动火地点
具体到每台设备的部位或管廊、管道多少米处
作业内容
动火方式
电焊/热切割/电焊与热切割等
动火作业负责人
动火作业现场负责人或现场监护人
动火时间
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
签字：动火点所在部位安全员年 月 日 时 分
安全管理部门意见
同意
签字：安环部人员年 月 日 时 分
安全总监或总经理助理（总工程师）意见：
同意
签字：安全总监或总经理助理（总工程师）年 月 日 时 分
动火前，岗位当班班长验票
安全措施已落实，动火证已审批，同意动火签字：动火点班长年 月 日 时 分
完工
作业内容
用电具体干什么工作
用电设备
电焊机
电源接入点
具体位置
工作电压
380V
送电人
配送电电工
功率
10KW
电工证号
T+身份证号
作业人员
危害辨识
触电□灼烫□火灾□物体打击□其它伤害：
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
完工验收同意
签字：作业部位所在单位运行班长年 月 日 时 分
高处安全作业证
申请单位
作业部位所在单位
申请人
作业部位所在单位运行班长
动火安全作业证
申请单位
动火点所在部门
申请人
运行班长
作业证编号
JM-DH-20190X0X-01
动火作业级别
特殊/一级/二级
动火地点
具体到每台设备的部位或管廊、管道多少米处
作业内容
动火方式
电焊/热切割/电焊与热切割等
动火作业负责人
动火作业现场负责人或现场监护人
动火时间
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
临时用电作业许可证-标准版
它
全
监
督/
批 准
安 本人，即本许可申请人，兹代表我本人及参与本作业的人员，理解上述
许
全
可
审
G批
批
日
准
期
许
H可
许
I 可 取
消
许
时
可
(年/月/日)
到
批
准
(年/月/日)
时
日
期
取
时
消
间
作
J 业 许
可 作
业
(年/月/日)
已
否
完
许
可
时， 作业现
批 准
备注： 1.白色-许可申请人放置于作业现场；黄色-张贴在值班室；蓝色-施工单位安全管理部门保留。 2.作业许可中申请人、监督/监护人、批准人、取消人必须由本人签字。
临时用电作业许可
XX公司
证
许 可
未 经
作
作
业
业
除申
签作
A业
作
业
从
(年
作
业
计
划
岗
时
到
(年/月/日)
时
许
(签
可
名)
参
B与
安Leabharlann 装 主C 要 用电 所
有 悬
挂 临
时 架
空 设
在 安
D 装 绝
缘 绝
缘
监
全
E护
程
声
本F 明
人
临 时 埋 地 埋 设 防 爆 用 电 现 场
防
护 护
目
部
部
分
分
操作证 号：
其 它
安
其
全安
临时用电作业许可证-最新最全版
(37)□现场金属架构物（照明灯架、垂直提升装置、超高脚手架）和各种高大 设施必须按规定装设避雷装置
(39)□依据国家标准的有关规定采用II类、III类绝缘型的手持电动工具。工具 (40)□停电操作顺序：开关箱→分配电箱→总配 的绝缘状态、电源线、插头和插座应完好无损，电源线不得任意接长或调换 电箱（出现电气故障的紧急情况除外） (41)□配电箱、开关箱中导线的进出口和出线口必须设在箱体的下底面。进出线应加护套分路成束并做防水弯，导线束不得与箱 体进出口直接接触。移动式配电箱和开关箱的进出线必须采用橡皮绝缘电缆。 (42)□配电系统必须实行分级配电。各级配电箱、开关箱的箱体安装和内部设置必须符合有关规定，箱内电器必须可靠完好，其 选型、定值要符合规定，开关电气应标明用途，并在电箱正面门内绘有接线图。 (43)□独立的配电系统必须按规范采用三相五线制的接零保护系统，非独立系统可根据现场实际情况采取相应的接零或接地保护 方式。各种电气设备和电力施工机械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采取可靠的接零和接地保护。 (44)□电焊机应单独设开关，电焊机外壳应作接零或接地保护。一次线长度应小于5米。电焊机两侧接线应压接牢固，并安装可靠 防护罩。电焊把线应双线到位，不得借用管道、脚手架、轨道及结构钢筋作回路地线。电焊把线应使用专用橡胶多股软铜电缆 线，线路应绝缘良好，无破损、裸露。电焊机应采取防浸、防雨、防砸措施。交流电焊机装设专用防触电保护装置. (45)□其他补充措施：
(29)临时用电的配电器必须加装漏电保护器，其漏电保护的动作电流和动作时 间必须满足上下级配合要求。 (31)□各类施工活动内、外电线路保持安全距离，达不到规范规定的最小安全 距离时，必须采用可靠的防护和监护措施。
(30)□穿过道路架空敷设的电缆桥架上必须悬挂 限高标识牌 (32)□临时电源，电气元件和线路达到相应的等 级和要求 (34)□禁止在高压线路下施工、搭设作业棚、建 造生活设施或堆放构件、架体和材料 (36)夜间施工，必须安装设置醒目的红色信号 灯，其电源应设在现场电源总开关的前侧 (38)□送电操作顺序：总配电箱→分配电箱→开 关箱
动火高空临时用电作业许可证--三证合一
□ 切割
用火点周围（半径5m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采 取进行隔离□
□打磨
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（
）块□
□ 动水洗合格，达到用火条件□ 用火点同一作业点和防火间距内的不得进行交叉其他作业□
□其他
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接□
监护人签字：
监护人签字：
监护人签字：
监护人签字：
监护人签字： 监护人签字：
过程监督
经核准并交接作业负责人签核后。申请人立即将副联提交安全员进行作业监督 作业过程查核记录签字 查核状况：
申请人和监护人需做完工验收的确认作业； 完工验收
申请人/监护人确认：
安全员签字： 作业过程查核记录签字
查核状况：
日期：
2.电压： 临时用电的单相和混用线路采用五线制 □
□ 临时用电
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m □ 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 □
3.接入点： 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m □
室外现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 □
高处作业，有确认周围状况并有采取防火花飞溅措施，保证作业安全□
乙炔、氧气瓶与火源间的距离大于10m，气瓶进行了固定防倾倒 □
现场配备消防灭火器（ ）个，铁锹（ ）把，灭火毯（ ）块 □
是否危险区域：
； 气体检测点：
检测人：
浓度：
1.高度： 作业人员符合要求身体条件符合，无恐高症等不良 □ ； 作业人员有高处作业证，并在有效期之内。 □
2.作业方式 作业人员着装符合工作要求，鞋子是防滑鞋 □
临时用电作业证范本
危害识别：
施工单位意见：
签名：
施工区域所属单位意见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
完工验收
年月日时分签名：
6
作业现场夜间有充足照明：A：普通灯B:防爆灯
7
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：A：梯子B：修坡道
9
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。
10
作业人员必须佩戴防护用品。
11
道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。
12
其他补充安全措施：
申请作业单位
申请人
工程名称
监护人
施工单位
施工地点
作业内容
电源接入点
电压
作业人员姓名
证书编号
作业时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
主要安全措施
确认人
1
电力电缆已确认，保护措施已落实。
2
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3
电信电缆已确认，饱和措施已落实。
4
已按施工方按图划线施工。5源自已进行放坡和固壁支撑。
施工单位意见：
签名：
施工区域所属单位意见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
完工验收
年月日时分签名：
6
作业现场夜间有充足照明：A：普通灯B:防爆灯
7
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：A：梯子B：修坡道
9
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。
10
作业人员必须佩戴防护用品。
11
道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。
12
其他补充安全措施：
申请作业单位
申请人
工程名称
监护人
施工单位
施工地点
作业内容
电源接入点
电压
作业人员姓名
证书编号
作业时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
主要安全措施
确认人
1
电力电缆已确认，保护措施已落实。
2
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3
电信电缆已确认，饱和措施已落实。
4
已按施工方按图划线施工。5源自已进行放坡和固壁支撑。
临时用电安全作业证
10
其他安全措施:
作业部位负责人意见
年 月 日
送电部门负责人意见
年 月 日
安全管理部门意见
年 月 日
生产管理部门意见
年 月 日
接线送电时间
年 月 日 时 分
停电拆线时间
年 月 日 时 分
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点
第二联
作业单位持有
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线,未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”,电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器,移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点Hale Waihona Puke 第一联安全管理部门存档
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工
电工证号
危害辨识：
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工
电工证号
危害辨识：
序号
安全措施
其他安全措施:
作业部位负责人意见
年 月 日
送电部门负责人意见
年 月 日
安全管理部门意见
年 月 日
生产管理部门意见
年 月 日
接线送电时间
年 月 日 时 分
停电拆线时间
年 月 日 时 分
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点
第二联
作业单位持有
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线,未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”,电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器,移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点Hale Waihona Puke 第一联安全管理部门存档
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工
电工证号
危害辨识：
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工
电工证号
危害辨识：
序号
安全措施
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序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在爆炸危险区域使用临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线采用裸线，未在树枝或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
临
时
用
电
安
全
作
业
证
使用单位：
使用时间：年月日至年月日
临时用电安全作业证第一联申请单位
申请单位
申请人
作业证编号
临时用电用途
用电地点
用电期限
年月日时分至年月日时分
用电设备清单
电源接入点
工作电压
设备名称
负荷（kw）
用电线路：符合“V”不符合“X”
用电设备：符合“V”不符合“X”
口接引点确认口上锁点确认
口电源接线状态口焊接设备
工作电压
设备名称
负荷（kw）
用电线路：符合“V”不符合“X”
用电设备：符合“V”不符合“X”
口接引点确认口上锁点确认
口电源接线状态口焊接设备
口电缆规格及走向口接地
口电缆及设备外观口手持电动工具
口漏电保护口负荷确认
口电气绝缘状态口临时照明
口防爆区域口线路架空
口设备防护罩口符合防爆要求
口线路标志口穿越保护
口测量检查临时用电设备电源插头
口配电盘、箱开关口一机一闸
口设备外壳绝缘>1MΩ
负荷合计
口临时用电组织设计口其他
口其他
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在爆炸危险区域使用临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
申请单位
申请人
作业证编号
临时用电用途
用电地点
用电期限
年月日时分至年月日时分
用电设备清单
电源接入点
工作电压
设备名称
负荷（kw）
用电线路：符合“V”不符合“X”
用电设备：符合“V”不符合“X”
口接引点确认口上锁点确认
口电源接线状态口焊接设备
口电缆规格及走向口接地
口电缆及设备外观口手持电动工具
口漏电保护口负荷确认
7
现场临时用电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手动工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、符合符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见：
签字：年月日
作业单位意见：
签字：年月日
审批部门意见：
签字：年月日
完工验收：
签字：年月日
临时用电安全作业证第二联电仪车间
9
用电设备、线路容量、符合符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请年月日
审批部门意见：
签字：年月日
完工验收：
签字：年月日
临时用电安全作业证第三联调度室
申请单位
申请人
作业证编号
临时用电用途
用电地点
用电期限
年月日时分至年月日时分
用电设备清单
电源接入点
口电缆规格及走向口接地
口电缆及设备外观口手持电动工具
口漏电保护口负荷确认
口电气绝缘状态口临时照明
口防爆区域口线路架空
口设备防护罩口符合防爆要求
口线路标志口穿越保护
口测量检查临时用电设备电源插头
口配电盘、箱开关口一机一闸
口设备外壳绝缘>1MΩ
负荷合计
口临时用电组织设计口其他
口其他
作业人
电工证号
危害辨识
申请单位意见：
签字：年月日
作业单位意见：
签字：年月日
审批部门意见：
签字：年月日
完工验收：
签字：年月日
口电气绝缘状态口临时照明
口防爆区域口线路架空
口设备防护罩口符合防爆要求
口线路标志口穿越保护
口测量检查临时用电设备电源插头
口配电盘、箱开关口一机一闸
口设备外壳绝缘>1MΩ
负荷合计
口临时用电组织设计口其他
口其他
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在爆炸危险区域使用临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线采用裸线，未在树枝或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手动工具“一机一闸一保护”
5
临时用电线路架空进线采用裸线，未在树枝或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手动工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、符合符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在爆炸危险区域使用临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线采用裸线，未在树枝或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
临
时
用
电
安
全
作
业
证
使用单位：
使用时间：年月日至年月日
临时用电安全作业证第一联申请单位
申请单位
申请人
作业证编号
临时用电用途
用电地点
用电期限
年月日时分至年月日时分
用电设备清单
电源接入点
工作电压
设备名称
负荷（kw）
用电线路：符合“V”不符合“X”
用电设备：符合“V”不符合“X”
口接引点确认口上锁点确认
口电源接线状态口焊接设备
工作电压
设备名称
负荷（kw）
用电线路：符合“V”不符合“X”
用电设备：符合“V”不符合“X”
口接引点确认口上锁点确认
口电源接线状态口焊接设备
口电缆规格及走向口接地
口电缆及设备外观口手持电动工具
口漏电保护口负荷确认
口电气绝缘状态口临时照明
口防爆区域口线路架空
口设备防护罩口符合防爆要求
口线路标志口穿越保护
口测量检查临时用电设备电源插头
口配电盘、箱开关口一机一闸
口设备外壳绝缘>1MΩ
负荷合计
口临时用电组织设计口其他
口其他
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在爆炸危险区域使用临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
申请单位
申请人
作业证编号
临时用电用途
用电地点
用电期限
年月日时分至年月日时分
用电设备清单
电源接入点
工作电压
设备名称
负荷（kw）
用电线路：符合“V”不符合“X”
用电设备：符合“V”不符合“X”
口接引点确认口上锁点确认
口电源接线状态口焊接设备
口电缆规格及走向口接地
口电缆及设备外观口手持电动工具
口漏电保护口负荷确认
7
现场临时用电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手动工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、符合符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见：
签字：年月日
作业单位意见：
签字：年月日
审批部门意见：
签字：年月日
完工验收：
签字：年月日
临时用电安全作业证第二联电仪车间
9
用电设备、线路容量、符合符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请年月日
审批部门意见：
签字：年月日
完工验收：
签字：年月日
临时用电安全作业证第三联调度室
申请单位
申请人
作业证编号
临时用电用途
用电地点
用电期限
年月日时分至年月日时分
用电设备清单
电源接入点
口电缆规格及走向口接地
口电缆及设备外观口手持电动工具
口漏电保护口负荷确认
口电气绝缘状态口临时照明
口防爆区域口线路架空
口设备防护罩口符合防爆要求
口线路标志口穿越保护
口测量检查临时用电设备电源插头
口配电盘、箱开关口一机一闸
口设备外壳绝缘>1MΩ
负荷合计
口临时用电组织设计口其他
口其他
作业人
电工证号
危害辨识
申请单位意见：
签字：年月日
作业单位意见：
签字：年月日
审批部门意见：
签字：年月日
完工验收：
签字：年月日
口电气绝缘状态口临时照明
口防爆区域口线路架空
口设备防护罩口符合防爆要求
口线路标志口穿越保护
口测量检查临时用电设备电源插头
口配电盘、箱开关口一机一闸
口设备外壳绝缘>1MΩ
负荷合计
口临时用电组织设计口其他
口其他
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在爆炸危险区域使用临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线采用裸线，未在树枝或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手动工具“一机一闸一保护”
5
临时用电线路架空进线采用裸线，未在树枝或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手动工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、符合符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人