医疗及人身意外伤害保险管理办法

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意外保险医疗费补偿原则

意外保险医疗费补偿原则一、意外伤害保险的基本概念大家都知道，生活中无论多小心，难免有些意外会不期而至。

什么摔个跤、撞个门框、或者一不小心被车撞了个轻伤，真是让人哭笑不得。

可你知道吗，很多时候这些意外背后能有个保险救急金在支撑你，那真的是人生一大幸事。

这个就是意外伤害保险了，它能在你因意外导致的伤害需要医疗治疗时，给你提供一定的费用补偿，减轻你的经济压力。

大多数人都觉得保险离自己很远，感觉是给别人买的，可是当你在痛苦的医院床上躺着时，那份补偿能让你瞬间感到温暖。

想想看，受伤了还要为钱发愁，那真的是天要亡我啊！而保险的医疗补偿原则，正是为了保障大家在遇到这种突发情况时，能够得到及时的经济援助，减轻痛苦。

二、补偿的适用范围说到补偿范围，很多人第一个问题就是：那我摔个跤、撞个车，保险管不管啊？别急，保险公司在这方面有个大致的规定，凡是因为“意外”导致的伤害，都会在保险范围之内。

什么是意外呢？其实说白了，就是你没预料到、也没计划到的情况，突如其来的伤害。

比如你在街上走着，忽然一块石头绊倒了你，摔得四脚朝天，医药费当然是保险赔的。

或者你开车去上班，结果不小心被对面飘过来的树枝刮伤了，去医院包扎的费用，也可以通过保险得到补偿。

别误会了，保险公司不是包治百病，它可不管你自己不小心弄伤自己的事情——比如在家里干活儿时弄伤了自己，保险可不一定管。

只有是意外事故，并且能提供有效的伤害证明和医疗证明，你才有可能得到医疗补偿。

三、补偿的金额与限额保险公司会根据你购买的保险产品，决定补偿的金额和比例。

这里有一个“标准条款”需要大家注意，那就是“赔偿限额”。

有的保险合同会规定一个赔付的上限，换句话说，伤得再重，也只能赔到你购买的保险金额范围内。

这个限额也就是说你每次出事后，能够报销多少，保险公司最高赔偿多少。

比如你买了10万块钱的意外保险，结果去医院治疗意外伤害，花了5万块，保险公司就会全额报销。

但如果你花了15万，剩下的5万就得自己掏腰包了。

人身意外伤害保险管理办法

人身意外伤害保险管理办法第一章总则第一条为保障因工作遭受事故伤害、人身意外伤害及患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，根据《安全生产法》、《安全生产许可证条例》、和《工伤保险条例》等法律法规，结合公司实际，制定本办法。

第二条本办法适用于公司所有部门。

第二章人身意外伤害保险第三条为了随时掌握公司人身意外保险的情况，最大限度地节约资金，保障生产经营的正常进行，公司对人身意外伤害保险工作实行“全员覆盖,集中办理,费用预提”的原则。

第四条保障人员：公司所有在岗员工。

第五条公司通过招标方式，确定保险公司。

具体的保费标准、赔付额度、保障内容等以公司与保险公司签订的合同书为准。

第六条公司是投保的主体，保费列入公司核算成本，公司各部门根据参保人数按季度预交到公司财务部，由公司财务部统一核算支付。

第七条职责（一）公司安全生产监督管理部负责公司人身意外伤害保险的集中办理和出险、理赔事务。

每季度末与公司财务部共同审核投保人员清单和费用明细。

（二）公司财务部负责按照保险协议审核、支付保费；负责每季度向被保单位预提保费和保费核算；办理保险理赔金收款和支付。

（三）公司所属各部门确保人身意外伤害保险的全员覆盖；按月向公司安全生产监督管理部提供保险办理申请、被保险人员名单（含变更）；本单位被保险员工发生保险范围内的伤害时，及时报告公司安全生产监督管理部，并根据要求提供理赔资料。

第八条工作流程（一）初始投保工作流程（二）人员变更工作流程（四）理赔资料清单门诊理赔资料：1、身份证2、就诊卡3、病例4、诊断证明住院理赔资料：1、身份证2、就诊卡3、病例4、诊断证明5、住院清单初始投保人身保险申请表投保人员清单投保类型：初始投保□变更投保□单位全称：制表：审核：日期：投保人员变更说明表单位名称：。

人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款

人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款一、保险责任1. 意外伤害医疗保险责任在保险期限内，被保险人因遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上公立医院或保险人事先同意的医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除约定的免赔额后在约定的金额范围内进行赔付。

2. 意外伤害住院津贴保险责任被保险人在保险期限内因遭受意外伤害在二级以上公立医院或保险人事先同意的医疗机构住院诊疗，保险人对被保险人实际住院期间每天按约定标准给付住院津贴。

二、责任免除1. 除外责任对于被保险人因下列情形下所支出的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任：（1）投保人、受益人对被保险人的故意伤害或故意杀害；（2）被保险人故意犯罪或拒捕；（3）被保险人殴斗、醉酒、自杀、自残（但属救护过程中造成必要的治疗除外）；（4）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或无有效行驶执照的机动交通工具；（5）被保险人流产、分娩；（6）被保险人因疾病治疗；（7）被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致的医疗事故；（8）由于意外伤害导致被保险人的所有或部分机能丧失或丧失某种机能而进行的医疗治疗；（9）由于意外伤害引起的并发症及后遗症的医疗费用；（10）其它不属于本附加合同约定的保障范围的各种医疗费用。

2. 免赔额约定每次事故免赔额为**￥50.00**元，并且该免赔额在同保单年度内多次理赔可递减**￥10.00**元。

三、保险金额和保险费本附加合同的保险金额由投保人和保险人双方约定并在保险单中载明。

经投保人和保险人协商确定本附加合同的年保险费率为**￥2.50**％，根据被保险人的职业类别交纳相应的保险费。

四、赔偿处理1. 被保险人向保险公司申请赔偿时，应提供相关证明和材料。

保险公司收到申请后，进行审核，并根据实际情况在扣除约定的免赔额后进行赔付。

2. 如发生给付医疗保险金时发生争议，应先协商解决，协商不成的可向仲裁部门或人民法院申请仲裁或提起诉讼。

人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款(3篇)

人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款（3篇）人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款（精选3篇）人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款篇1兹经被保险人（或投保人）与保险人双方约定：本保险单承保的团体（个人）人身意外伤害保险按照以下规定附加意外伤害医疗保险。

一、保险金额以一千元至一万元为限。

保险费依照团体（个人）人身意外伤害保险费档次，加收一倍。

二、被保险人在保险有效期内，因发生意外伤害保险责任范围内的事故致伤，需要治疗时，其实际支付的医疗、医药费，五元以下的保险人不负责，五元以上的（含五元）保险人全部负责。

其给付累计总额以不超过保险金额为限。

三、除外责任1.被保险人因患疾病所支付的医疗、医药费用；2.按公费医疗规定应自费购买的药品；3.整容费及安装假肢、假牙、假眼的费用；4.挂号费、护理（陪住）费、取暖费、误工费、停尸费；5.私人诊所、康复医院、气功治疗的费用。

四、被保险人向保险人申请医疗、医药费给付时，须向保险人提供保险单证、投保单位或有关部门的事故证明，街道（乡）以上公立医院的治疗诊断的证明及医疗、医药费原始凭证。

五、被保险人或受益人在申请给付保险金过程中如有欺诈行为，保险人除追回已给付的保险金外，有权向被保险人或受益人追偿因调查核实过程中所造成的经济损失。

六、本条款其它未尽事宜，按照本公司团体（个人）人身意外伤害保险条款规定办理，其规定内容与本条款规定有抵触的，应以本条款规定为准。

返人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款篇2第一条_____合同的构成航空旅客意外伤害_____合同(以下简称本合同)由_____单或者其他_____凭证及所附条款、批注、附贴批单、投保单以及有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。

第二条投保范围一、凡持有效机票乘坐客运航班班机的旅客，可作为被_____人参加本_____。

二、具有完全民事行为能力的被_____人本人或者对被_____人有_____利益的其他人可作为投保人。

公司员工人身意外险管理制度

第一章总则第一条为保障公司员工在工作过程中的人身安全，提高员工福利待遇，根据国家有关法律法规和政策，结合公司实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司全体员工，包括正式员工、临时工、实习生等。

第三条本制度旨在明确公司员工人身意外险的投保、理赔、管理与监督等事宜，确保员工在发生意外事故时能够得到及时、有效的保障。

第二章投保管理第四条公司为全体员工投保人身意外险，保险金额根据员工岗位性质和风险程度确定。

第五条新员工入职后，应在一个月内完成保险投保手续。

离职员工应在离职前一个月内完成保险退保手续。

第六条员工投保信息应准确、完整，包括姓名、身份证号码、联系方式等，如有变更，应及时更新。

第七条公司每年对保险条款进行审核，确保保险内容符合员工利益和公司实际情况。

第三章理赔管理第八条员工在保险期间内发生意外事故，应及时向公司报告，并按照以下程序进行理赔：1. 员工提供相关证明材料，如事故证明、医疗费用单据等；2. 公司审核事故证明和医疗费用单据，确认是否符合保险责任；3. 公司向保险公司提交理赔申请，保险公司审核后支付理赔款项。

第九条员工在发生意外事故后，应积极配合公司进行理赔工作，如实提供相关信息。

第十条保险公司对理赔申请的审核期限为30个工作日，如需延长，应提前告知公司。

第四章管理与监督第十一条公司设立专门的保险管理部门，负责保险制度的实施、监督和管理工作。

第十二条保险管理部门应定期检查保险合同的履行情况，确保保险权益得到有效保障。

第十三条公司对员工的人身意外险投保、理赔等情况进行保密，不得泄露员工个人信息。

第十四条公司对违反本制度的行为，将追究相关责任人的责任。

第五章附则第十五条本制度由公司人力资源部门负责解释。

第十六条本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。

第十七条本制度如需修改，由公司人力资源部门提出，经公司领导批准后实施。

人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款

人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款
【适用范围】人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险（以下简称“附加医疗保险”）适用于保险合同中主险为人身意外伤害保险的情况下，为被保险人在发生保险事故时
所支出的医疗费用提供保障。

【保险责任】附加医疗保险根据保险合同约定，对于被保险人在保险期间内因意外伤
害事故导致需要医疗治疗的情况，承担医疗费用的保险责任。

【保险金额及赔付限额】附加医疗保险中的保险金额及赔付限额根据具体保险合同的
约定，可能会有不同的设定。

被保险人可以根据自身需求选择适当的保险金额及赔付
限额。

【保险费用】附加医疗保险的保险费用根据保险合同约定，由被保险人按照约定的方
式和频率支付。

【免赔额】附加医疗保险中可能会设定免赔额。

免赔额是指在保险事故发生后，被保
险人需要自行承担的一定金额的医疗费用。

免赔额的设定可能会根据具体保险合同的
约定而不同。

【投保及理赔】被保险人可以通过与保险公司签订保险合同的方式购买附加医疗保险。

在保险事故发生后，被保险人应及时通知保险公司，并按照保险公司的要求提供相关
的理赔资料，以便保险公司进行理赔处理。

【其他条款】附加医疗保险的具体条款和约定可能会根据保险合同而有所不同，被保
险人在购买附加医疗保险前应仔细阅读并理解保险条款的内容，确保自身的权益得到
有效保障。

医疗保险管理办法

医疗保险管理办法一、机构管理1.建立医院医保基金管理小组，由组长负责（组长由院长担任，副组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2.设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。

4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6.加强医疗保险的宣传、解释，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。

二、医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对社保卡、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持社保卡不符时，应拒绝进行医保报销。

2.诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。

3.药品使用需严格掌握适应症。

4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。

5.出院带药严格按规定执行。

三、药房管理制度1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2.公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

四、在院患者管理制度1.身份信息核对患者入院24小时内，床位医生及护士必须对患者的相关信息（姓名、年龄、身份证号、住址、联系电话、参加何种基本医疗保险等）进行确认，如存在故意更改患者相关信息导致患者套保、骗保的，将依法追究其相关法律责任。

2.及时登记变更及身份证复印件放置病历对参加医保的患者，床位医生及护士嘱其必须在入院24小时内至收费处办理登记变更手续，并将身份证复印件签字置于病历。

3.离院请销假入院的医保患者，原则上必须随时在院在床，如因特殊原因需外出，必须履行请假手续，且请假时间控制在6小时内，返回病床时间并不得超过晚上22点。

意外保险管理规定(3篇)

第1篇第一章总则第一条为规范意外保险市场秩序，保障投保人、被保险人和受益人的合法权益，维护意外保险业务的健康发展，根据《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，制定本规定。

第二条本规定适用于在中国境内从事意外保险业务的保险公司、保险代理机构、保险经纪机构和保险公估机构。

第三条意外保险是指保险公司对被保险人因意外伤害事故造成的死亡、残疾、医疗费用等损失承担赔偿责任的保险。

第四条意外保险业务应当遵循公平、合理、自愿、诚实信用的原则。

第五条中国银保监会负责全国意外保险业务的监督管理。

各省、自治区、直辖市银保监局负责本行政区域内意外保险业务的监督管理。

第二章保险合同第六条意外保险合同应当采用书面形式，由保险公司依照本规定制定标准格式。

第七条意外保险合同应当包括以下内容：（一）保险人名称、住所；（二）投保人、被保险人姓名或者名称、住所；（三）保险金额；（四）保险期间；（五）保险责任；（六）责任免除；（七）保险费；（八）赔偿处理；（九）争议处理；（十）合同生效日期。

第八条投保人应当如实告知保险公司被保险人的有关情况，保险公司应当根据投保人告知的情况决定是否承保以及保险费率。

第九条保险公司不得强制投保人投保意外保险。

第十条意外保险合同成立后，投保人可以解除合同，但应当提前通知保险公司，并支付已发生的保险费。

第三章保险责任第十一条意外保险的保险责任包括：（一）死亡保险金责任：被保险人因意外伤害事故导致死亡的，保险公司按照保险合同约定支付死亡保险金；（二）残疾保险金责任：被保险人因意外伤害事故导致残疾的，保险公司按照保险合同约定支付残疾保险金；（三）医疗费用责任：被保险人因意外伤害事故发生的医疗费用，保险公司按照保险合同约定承担赔偿责任。

第十二条保险公司应当按照保险合同的约定，及时、足额地支付保险金。

第四章责任免除第十三条以下情况不属于意外保险的保险责任：（一）被保险人故意制造保险事故的；（二）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致自身伤亡的；（三）被保险人因疾病、先天性疾病、遗传性疾病等原因导致自身伤亡的；（四）被保险人因醉酒、吸毒、自杀等非意外伤害事故导致自身伤亡的；（五）被保险人因战争、军事冲突、暴乱、恐怖活动等导致自身伤亡的；（六）法律、行政法规规定的其他不属于意外伤害事故的情形。

社会医疗保险意外伤害

意外伤害保障管理办法要点介绍
适用范围：社会医疗保险参保人。管理模式：各经办机构负责辖区内意外伤
害的审批管理。实行多级审批制度分意外伤害联网与非联网审批两种形式。
意外伤害保障管理办法要点介绍
意外伤害支付范围
本办法第四条规定：参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险基金支付范围：（一）参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；（二）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；
（三）定点医疗机构意外伤害网络上传信息应真实、准确、完整；
（四）定点医疗机构应加强意意外伤害害档案管理，按月装订，存档备查。
享受独生子女待遇的少年儿童，基本医疗保险基金支付比例增加5个百分点。
意外伤害管理经办流程
两种申报程序：一、意外伤害联网申报流程
二、意外伤害非联网申报流程
意外伤害管理经办流程—联网流程
联网申报流程（本市住院联网的）
一、网上申报入院48小时内；书面申报--填写《意外伤害情况说明表》
二、初审 3个工作日，通过/未通过/上报材料
意外伤害保障管理办法要点介绍
（三）因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人无赔偿或有部分赔偿能力的；或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；
（四）其他经人民法院判决、裁定后，责任人无赔偿或有部分赔偿能力的。
意外伤害保障管理办法要点介绍
意外伤害管理经办流程
申报时效：
参保人发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社会保险经办机构不再受理。因案件诉讼或
侦破等，能提供有关部门证明的除外。
意外伤害管理经办流程
初审
审批不通过

居民基本医疗保险意外伤害管理办法

关于印发《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》的通知六医保秘〔2019〕78号各县（区）医疗保障局、卫健委：现将《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

六安市医疗保障局六安市卫生健康委员会2019年12月2日—1—.X六安市医疗保障局发布六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法第一条为保障参保城乡居民基本医疗保险意外伤害住院保障待遇，加强居民医保基金支付管理,规范意外伤害医疗费用审核和报销程序，根据《中华人民共和国社会保险法》、安徽省人民政府办公厅《关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14号）、六安市人民政府办公室《关于印发六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）的通知》（六政办〔2019〕18号）等精神,结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于在本市范围内参加城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下简称参保人员)。

第三条本办法所称的意外伤害是指参保人员在日常生活中受到意外的、偶然的、不可预见的意外原因对身体造成的非疾病性伤害。

因洪水、地震等巨大自然灾害导致的伤害除外。

第四条各级医疗保障行政部门是意外伤害保险工作主管部门。

各级医保经办机构负责意外伤害保险资金筹集和拨付工作；通过政府公开招标程序确定承办商业保险公司负责意外伤害事故—2—.X六安市医疗保障局发布的受理、调查、审核、赔付和结算工作，承办商业保险公司应在医保经办机构或医共体牵头医院设立意外伤害保险经办窗口。

第五条意外伤害保险筹资标准为全年38元/人，按年度从城乡居民医保当年筹资切块给医共体包干资金中划缴。

第六条意外伤害保险住院期间所发生符合规定的政策范围内的医疗费用，市内意外伤害住院起付线按市内同级医疗机构普通住院执行，意外伤害住院报销比例按在市内同级医疗机构普通住院报销比例基础上下降20个百分点执行，不实行保底报销；市外意外伤害住院起付线按市外医疗机构普通住院执行，其中市外省内住院起付线2000元、省外按当次住院医疗总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），意外伤害住院报销比例均按在市内同级医疗机构普通住院报销比例基础上下降20个百分点执行，不实行保底报销。

学生幼儿人身意外伤害保险住院医疗保险条款

学生幼儿人身意外伤害保险住院医疗保险条款本文为你提供《学生幼儿人身意外伤害保险住院医疗保险条款》的详细内容。

以下是该保险条款的要点，旨在向学生、幼儿及其家长提供对保险条款的了解，以便在需要时发挥保险的作用。

第一条保险定义1.人身意外伤害：指被保险人自然而然、突发而非出于自愿意识或主动行为，直接受到外界物体、力量或化学作用等影响而导致的身体伤害情况。

2.住院医疗保险：指被保险人因人身意外伤害而导致住院并接受医疗治疗的费用保障。

第二条保险责任1.人身意外伤害医疗费用：保险公司依照保险合同约定，对被保险人自发生意外伤害之日起产生的并发生在保险期间内的合理、必要的医疗费用，给予保险金赔付。

2.住院津贴：保险公司依照保险合同约定，对被保险人因人身意外伤害导致的住院期间提供一定的津贴。

第三条保险责任限制1.免赔额：保险合同规定的免赔额为X元。

被保险人的理赔金额必须超过免赔额才能获得保险金赔付。

2.赔付比例：保险合同约定的赔付比例为X%，即保险公司在确定符合保险责任的理赔金额后，按照约定的比例给予赔偿。

3.最高赔付金额：保险合同约定的最高赔付金额为X元。

即使理赔金额超过最高赔付限额，保险公司也只能按照最高赔付限额进行赔偿。

第四条理赔流程1.通知义务：被保险人在发生人身意外伤害后，应尽快通知保险公司，并按照保险公司要求提交相关的理赔申请材料。

2.理赔材料：被保险人申请理赔时需提供以下材料：医院住院证明、医疗费用明细清单、诊断报告等。

3.赔付时效：保险公司收到理赔申请材料后，将在合理时间内完成理赔审核，并在审核通过后的Y个工作日内支付保险金。

第五条终止保险1.保险期限到期：保险合同约定的保险期限届满后，保险将自动终止。

2.投保人解约：在保险期间内，投保人有权提前终止保险合同，但需提前书面通知保险公司并遵守合同约定的解约条款。

第六条修改和补充1.保险条款的修改和补充需经保险公司书面同意，并按照法律法规的要求进行变更手续。

医疗及人身意外伤害保险管理办法

医疗及人身意外伤害保险管理办法一、前言随着社会的发展，人们对于医疗及人身意外伤害保险的需求越来越大。

保险业也随之迅速发展，医疗及人身意外伤害保险的投保率也在不断提高。

为了规范医疗及人身意外伤害保险的管理，保护投保人利益，特制定本管理办法。

二、适用范围本管理办法适用于所有从事医疗及人身意外伤害保险业务的保险机构及其分支机构。

三、保险产品的设计3.1 保险产品的必备要素保险产品的设计须包含以下要素：1.保障内容：明确产品的基本保障内容；2.保障期限：明确保障期限，包括起始时间和终止时间；3.保费：明确保险费用计算方法及缴费方式；4.责任免除：明确保险公司在何种情况下不承担赔付责任；5.保险金额：明确每项保险责任的赔偿限额。

3.2 医疗保险产品的设计医疗保险产品的设计应包括以下要素：1.门诊医疗费用保障；2.住院医疗费用保障；3.特殊医疗费用（如手术费用）保障。

3.3 人身意外伤害保险产品的设计人身意外伤害保险产品的设计应包括以下要素：1.意外伤害身故保障；2.意外伤害伤残保障；3.意外伤害住院津贴保障。

四、保险合同的签订4.1 明确双方权利义务保险公司在与投保人签订保险合同前，应向投保人明确保险产品的保障内容、保险金额、保费、保障期限以及责任免除等内容，让投保人明确自己需要购买的保险产品是否符合自己的实际保险需求。

4.2 定期审核合同并进行调整保险公司应定期审核已签订的保险合同，并进行调整，确保合同内容与投保人的实际需求相符，及时更新合同内容，保障投保人的利益。

4.3 合同签订的规范化管理保险公司应规范合同签订流程，确保签订程序的规范化以及签订合同的有效性。

4.4 建立健全客户信息管理制度保险公司应建立客户信息管理制度，收集、整理、管理客户信息，确保客户信息的准确性、完整性和安全性。

五、投保人的权利与义务5.1 投保人的权利投保人有权享受保险产品的保障内容，包括获得赔偿、理赔服务等。

5.2 投保人的义务投保人在购买保险产品时，应向保险公司提供真实、准确的个人信息和重要资料。

天门市城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害保险和意外伤害医疗保险

天门市城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害保险和意外伤害医疗保险试行办法总则第一条为进一步完善城镇职工多层次医疗保障体系，解决基本医疗保险参保职工意外伤害保险及意外伤害医疗保障问题，特制定本办法。

第二条本办法所称意外伤害保险和意外伤害医疗保险，是指市医疗保险局作为投保人，以参加市城镇职工基本医疗保险的参保职工（以下简称参保职工）作为被保险人，集体向作为保险人的商业保险公司投保团体人身意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险，其发生的意外伤害身故或致残保险金以及医疗费用，由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险。

第三条本办法所称意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意、非疾病的使参保职工身体受到伤害的客观事件。

第四条本办法保险范围是指企业职工的非工伤意外伤害和按政策规定未参加工伤保险的行政事业单位职工的工伤和非工伤意外伤害。

保险费的缴纳第五条本保险保险费缴费标准为参加城镇职工基本医疗保险并享受待遇的人员每人每年20元，费用从基本医疗保险统筹基金列支，由市医疗保险局统一向商业保险公司缴纳。

就医管理第六条参保职工发生意外伤害时，持参保职工医疗保险证及身份证复印件到市医疗保险定点医疗机构就医，治疗终结医疗费用结算后，由市医疗保险局报商业保险公司赔付，商业保险公司根据费用清单和实际勘查情况作出有关赔付的决定。

门诊就医时，参保职工治疗终结费用结算后，凭相关资料向市医疗保险局申报，市医疗保险局初审后报商业保险公司赔付。

赔付资金商业保险公司每月25日与市医疗保险局结算。

第七条参保职工因意外伤害到市医疗保险定点医疗机构住院治疗，定点医疗机构、参保职工本人或其亲友应在7个工作日内通知市医疗保险局和商业保险公司，市医疗保险局和商业保险公司一并进行核实（简称报案），定点医疗机构并及时填写《天门市城镇职工基本医疗保险参保职工意外伤害住院登记表》，在5个工作日内报市医疗保险局备案。

由于备案和报案延迟并自事故发生之日起计算超过12个工作日的，商业保险公司不予立案赔付，但因不可抗力导致的延迟除外。

医疗及人身意外伤害保险管理办法

医疗及人身意外伤害保险管理办法一、总则为了保障员工的合法权益，提高员工的医疗保障水平，增强员工应对人身意外伤害的能力，规范公司的医疗及人身意外伤害保险管理工作，特制定本办法。

本办法适用于公司全体员工。

二、保险种类及覆盖范围（一）医疗保险公司为员工购买的医疗保险包括基本医疗保险和补充医疗保险。

基本医疗保险按照国家和地方的相关规定执行，覆盖员工的门诊、住院、大病等医疗费用。

补充医疗保险则在基本医疗保险的基础上，对员工的自付部分、自费部分以及超出基本医疗保险报销范围的费用进行一定比例的报销。

（二）人身意外伤害保险公司为员工购买的人身意外伤害保险，保障员工在工作期间和非工作期间因意外事故导致的身故、伤残和医疗费用。

保险金额根据员工的职位和工作性质确定。

三、保险费用的缴纳（一）医疗保险费用医疗保险费用由公司和员工按照一定比例共同缴纳。

公司缴纳的部分计入公司的福利费用，员工缴纳的部分由公司从员工工资中代扣代缴。

（二）人身意外伤害保险费用人身意外伤害保险费用由公司全额承担，作为员工的一项福利。

四、保险理赔流程（一）医疗保险理赔1、员工在就医时，应出示本人的医疗保险卡，并按照医院的要求办理相关手续。

2、医疗费用结算时，员工应先行支付个人应承担的部分，剩余部分由医疗保险基金和补充医疗保险按照规定进行报销。

3、员工应在规定的时间内，将医疗费用发票、病历、诊断证明等相关材料提交给公司的人力资源部门，由人力资源部门统一办理理赔手续。

（二）人身意外伤害保险理赔1、员工在发生意外事故后，应在第一时间通知公司的人力资源部门，并向保险公司报案。

2、员工应及时就医，并保存好相关的医疗费用发票、病历、诊断证明等材料。

3、人力资源部门应协助员工准备理赔所需的材料，并将材料提交给保险公司办理理赔手续。

五、保险管理职责（一）人力资源部门1、负责与保险公司沟通协调，签订保险合同，办理保险的投保、退保、理赔等手续。

2、负责向员工宣传解释保险政策和理赔流程，解答员工的疑问。

城乡居民意外伤害医疗保险(无责方意外)疑难案件管理制度

为进一步规范城乡居民意外伤害医疗保险服务行为，防范操作风险，提高城乡居民意外伤害医疗保险服务质量和效率，充分发挥我司在城乡居民意外伤害医疗保险业务中的作用，根据《关于开展城乡居民意外伤害医疗保险试点工作的指导意见》、《健康险理赔操作流程指引》等文件要求，特制定本办法。

本办法所称城乡居民意外伤害医疗保险指人社部门通过招投标选定承办机构，向承办机构购买服务，借助商业保险公司的调查力量，强化意外伤害调查，有效防范虚假案件，过度医疗等行为，促进医保基金的安全运行。

城乡居民意外伤害医疗保险承办机构专职服务人员，在人力资源和社会保障局、医保经办机构指导下负责城乡居民意外伤害医疗保险意外伤害的调查取证、资料搜集、待遇认定、费用结算等工作。

一、最大诚信原则，严格遵守合同约定和法律法规；二、事实求是原则，及时、准确调查事故原因；三、客户至上原则，竭力保护泛博参保职工利益；四、专业服务原则，提供专业、细致的理赔服务。

在保险期间内，参保人员发生意外伤害，经参预经办的商业保险机构和所属县区城乡居民医保经办机构调查核实属于城乡居民医保意外伤害支付范围的，其发生的符合规定的住院医疗费用按照城乡居民医保住院待遇标准和目录范围支付。

二、参保人发生的意外伤害符合下列情形之一的,其意外伤害住院医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:1.有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等 ;2. 自伤、自残、自杀的；3.酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的、或者有第三方责任人的交通事故；4.醉酒、吸毒，或者因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；5.因违法、犯罪或者拒捕造成的伤害；6.因整容、住院或者门诊手术导致的事故；7.药物过敏、食物中毒(可确认第三方责任人的)、医疗事故导致的伤害或者未遵医嘱私自或者超量服用、涂用、注射药物造成的伤害；8.从事潜水、跳水、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动；9.因工负伤的(包括应参加意外伤害保险的)；10.涉及第三者民事赔偿的意外伤害；11.暴乱或者武装叛乱造成的伤害；12.核爆炸、核辐射或者核污染造成的伤害；13.有第三方责任人的宠物或者动物咬伤；.应当由公共卫生负担的 ;15.境外及港、澳、台地区就医的；16.其他有第三方责任人的意外伤害事故。

青岛市基本医疗保险意外伤害管理政策指南

青岛市基本医疗保险意外伤害管理政策指南一、什么样的意外伤害可以纳入基本医疗保险报销？参加基本医疗保险的城镇职工和居民（以下简称参保人）发生下列情况的意外伤害，其医疗费可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：（一）参保人在无责任人的情况下发生的意外伤害；（二）参保人在有责任人的情况下发生的意外伤害，且责任人无赔偿或有部分赔偿能力，以及无法确定责任人的。

二、什么样的意外伤害不能纳入基本医疗保险报销？参保人发生下列情况的意外伤害，其医疗费不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：（一）参保人因实施自杀自残、打架斗殴、酗酒滋事、吸毒以及其他违法行为所致的意外伤害；（二）因医疗事故所致的意外伤害；（三）因交通事故所致的意外伤害；（四）经工伤认定部门认定属于工伤的意外伤害。

（五）属于校方责任险赔付范围的意外伤害。

三、意外伤害需要审核吗？如何进行意外伤害的审核和结算？参保人因意外伤害治疗发生的住院医疗费用，必须按程序进行审核，未经审核或审核未通过的，其医疗费医保统筹基金不予报销。

审核程序如下：（一）报审。

参保人因意外伤害需住院治疗的，应当在住院48小时内（节假日顺延）主动向医保定点医院说明情况，填写《青岛市基本医疗保险意外伤害说明》，办理联网住院登记和报审手续。

（二）审核。

市医保中心直接对网上报审的信息进行审核，符合规定的，予以网上核准。

（三）复审。

经网上审核，对伤情较重、原因复杂需进一步审查的，参保人在接到定点医院通知后的3个工作日内，携带相关材料，到定点医院所在的市、区医保经办机构办理复审手续。

复审办理时限一般为10个工作日，需现场调查的，办理时限可适当处长，但最长不超过20个工作日。

经医疗保险经办机构核准的住院医疗费，按照医疗保险普通住院结算方式，给予刷卡联网结算。

友情提示：市医保中心服务大厅办理地址：福州路8号联系电话：86010871崂山区社会保险基金管理中心医疗保险科地址：崂山区云岭路8号联系电话：88897855城阳区医疗保险管理中心地址：城阳正阳路211号联系电话：87868375开发区社会保障中心医疗保险科地址：开发区紫金山路38号联系电话：86977582四、意外伤害复审时需携带哪些审批材料？参保人办理意外伤害复审时，应携带以下材料：（一）住院登记时填写的《青岛市基本医疗保险意外伤害情况说明》；（二）本次入院及意外伤害首次治疗的急诊门诊病历；（三）定点医疗机构出具的《青岛市基本医疗保险意外伤害审核表》；（四）参保人所在工作单位出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明。