急性咽喉炎病程记录
急性咽炎的病历书写范文
急性咽炎的病历书写范文# 急性咽炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
嗓子疼得像着火，还老觉得喉咙里卡着东西，说话就跟破了的风箱似的，这种情况已经持续了[X]天了。
三、现病史。
患者说啊，[X]天前也没个啥明显的诱因，就突然感觉嗓子开始不得劲儿了。
一开始就是有点干干痒痒的，就跟有小羽毛在嗓子眼儿那儿挠一样，以为多喝点儿水就能好呢。
谁知道啊，这情况是越来越糟糕。
嗓子疼得越来越厉害，咽口唾沫都跟咽刀片似的，疼得直咧嘴。
而且总感觉喉咙里像是塞了个东西，可又咳不出来也咽不下去，就那么卡在那儿，可难受了。
说话声音也变了，变得沙哑低沉，听起来就像个老烟枪，可患者根本就不抽烟啊。
这几天也没什么食欲，一吃东西，嗓子就更疼了，所以就吃了点儿流食对付着。
晚上睡觉也不安生，嗓子疼得老是醒，整个人都没精神了。
四、既往史。
身体以前还算可以，没得过什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
没有什么慢性疾病，像高血压、糖尿病之类的，都没有。
也没有做过什么手术，对药物也没有啥过敏的情况，据患者自己说，吃啥药都还挺正常的。
五、体格检查。
一般情况：患者看起来有点憔悴，精神状态不太好，可能是被这嗓子疼折磨的。
体温有点高，量了一下是[具体体温]℃，就像个小火炉似的。
头颈部：咽喉部：嗓子那地方可红了，就像被火烤过一样。
双侧扁桃体也肿大了，看起来就像两个小核桃，上面还有一些白色的分泌物，就像霜一样。
悬雍垂也充血水肿，看起来胖嘟嘟的。
咽后壁的淋巴滤泡也增生了，密密麻麻的，像小石子儿一样。
颈部：摸了摸颈部的淋巴结，有几个淋巴结肿大了，不过还能活动，按压的时候患者说有点疼，就像被掐了一下似的。
六、辅助检查。
血常规：白细胞计数升高，达到了[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞比例也升高了，达到了[具体比例]%，这就像是身体里的士兵在和炎症打仗，白细胞和中性粒细胞都出动了不少呢。
急性咽喉炎病历
卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：岁民族：汉族职业：农民婚姻: 已婚籍贯：单位或地址：入院日期：记录日期：病史陈述者：病人本人可靠程度：可靠病史主诉：咽部干燥、疼痛 3 天，吞咽时加重。
现病史：入院前 3 天，因受凉后出现咽部干燥、疼痛症状，吞咽时加重。
今来我院，门诊以“咽喉炎”收入我科。
病后精神尚可，食欲不振，体重无明显改变，二便正常。
即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史。
20 岁结婚，爱人体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
体格检查T：37.2 ℃P：83次/分R ：21 次/分BP ：128/78mmHg卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；下颌淋巴结肿大并有压痛；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突压痛，鼻窦无压痛；口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓正常，双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。
双肺叩呈清音，呼吸音正常，未闻及干鸣音。
心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm 第 5 肋间隙，范围不弥散。
各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界正常，心率83次/ 分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软，下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy 征阴性。
肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛。
急性咽喉炎病程记录
2013年3月23日-13:00患者，女，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重”于2013年3月23日10:33时收入我科。
一、病历特点：1.患者中年年女性，起病急，病程短。
2.主要表现为咽部干燥、疼痛3天。
3.入院查体T：37.2℃ P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg 发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
双肺未闻及干鸣音。
二、拟诊讨论：（一）初步诊断和诊断依据：1.急性咽喉炎：咽部干燥、疼痛3天，无发热，无咯血，查体:口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。
（二）鉴别诊断和鉴别要点：（1）扁桃体炎；急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重，检查可见扁桃体红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。
(2)咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴别。
三、诊疗计划：内科护理常规，抗感染治疗，对症支持处理，完善相关检查。
医生签名：2013年3月24日-9:00 主治医师首次查房记录主治医师今日查房，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：1、病人病情稳定，昨日用药疗效良好，继续原有用药方案。
医生签名：2013年3月26日-9:00今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转，查体：口咽及鼻咽粘膜充血减轻、腭弓及悬壅垂水肿好转，今治疗继续抗炎对症支持治疗。
医生签名：2013年3月28日-9:00今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转，未见其他异常，病情好转，今日出院。
医生签名：（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
咽喉炎病历模板
咽喉炎病历模板亲爱的今天我想和大家分享一下咽喉炎这个小毛病的病历模板，就像讲一个小故事一样。
名字：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[你的年龄]一、生病的开始。
我记得那一天呀，早上起来就感觉喉咙有点怪怪的。
就好像有个小虫子在里面爬一样，痒痒的。
我想咳嗽，可是又咳不出什么东西来。
当时我就想，这是怎么啦？二、症状描述。
喉咙特别疼，就像被人掐住了一样。
每次咽口水的时候，就像有一根针在喉咙里扎一下。
说话的声音也变得沙哑了，就像动画片里的唐老鸭一样，可滑稽了。
而且喉咙里感觉有好多痰，但是又很难咳出来，咳得我满脸通红。
我感觉自己整个人都没什么精神了。
吃饭的时候也不香，因为一咽东西喉咙就疼得厉害。
平时我最爱吃的冰淇淋，看到了都不想吃，因为我知道吃了喉咙会更难受。
三、可能的原因。
我想了想，生病之前我吃了好多辣的小零食呢。
那些小零食可辣了，吃的时候嘴巴里像着火了一样。
还有啊，那几天我晚上睡觉的时候没有盖好被子，可能着凉了。
就像有一次，我晚上睡觉踢了被子，早上起来就有点打喷嚏，这次可能也是这样，着凉加上吃辣的，喉咙就受不了啦。
四、去看医生的过程。
爸爸妈妈带我去了医院。
医院里人好多呀，到处都是小朋友和大人。
我有点害怕，紧紧拉着妈妈的手。
医生叔叔让我张开嘴巴，“啊”，我就张大嘴巴，感觉自己像个小怪物一样。
医生叔叔看了看我的喉咙，然后用一个小木棒压了压我的舌头，有点难受，不过我很勇敢，没有哭哦。
五、医生的诊断和建议。
医生叔叔说我得了咽喉炎。
他告诉我以后不能吃那么多辣的东西啦，要多喝温水。
就像我们的喉咙是一个小花园，吃辣的就像在花园里放火，会把小花园烧坏的。
医生叔叔还开了一些药给我，那些药有的是甜甜的，像糖一样，有的有点苦，但是为了让喉咙好起来，我还是很听话地吃了。
六、生病后的恢复。
回到家后，我按照医生叔叔的话，每天都喝好多好多温水。
我还吃了好多水果，像甜甜的梨子，吃下去感觉喉咙凉凉的，很舒服。
过了几天，喉咙就没有那么疼了，声音也慢慢变正常了。
急性咽喉炎病历
卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：岁民族：汉族职业：农民婚姻:已婚籍贯：单位或地址：入院日期：2013.3.23-10:33 记录日期：2013.3.23-13：00病史陈述者：病人本人可靠程度：可靠病史主诉：咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重。
现病史：入院前3天，因受凉后出现咽部干燥、疼痛症状，吞咽时加重。
今来我院，门诊以“咽喉炎”收入我科。
病后精神尚可，食欲不振，体重无明显改变，二便正常。
即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史。
20岁结婚，爱人体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
体格检查T：37.2℃P：83次/分 R：21次/分 BP：128/78mmHg卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；下颌淋巴结肿大并有压痛；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突压痛，鼻窦无压痛；口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓正常，双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。
双肺叩呈清音，呼吸音正常，未闻及干鸣音。
心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙，范围不弥散。
各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界正常，心率83次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软，下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性。
肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛。
小儿急性喉炎病历模板范文
小儿急性喉炎病历模板范文# 小儿急性喉炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患儿姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 家长姓名：[家长姓名]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊日期：[年/月/日]三、主诉。
家长代诉：这小宝贝啊，嗓子突然就不对劲了，像个小破风箱似的，“呼噜呼噜”的，还咳嗽，感觉可难受了，从昨天晚上开始就折腾个不停，可把我们给急坏了。
四、现病史。
这期间啊，没有给他乱吃东西，也没有接触过什么特别的东西，没出过远门，就在家附近玩来着。
体温倒是量了，有点低热，大概37.8℃左右，也没有呕吐、腹泻这些情况。
五、既往史。
1. 出生史：足月顺产，出生的时候也没什么特殊情况，产程顺利，出生体重[X]克。
2. 喂养史：母乳喂养到[X]个月，之后就添加辅食，现在饮食也比较规律，什么米饭、面条、蔬菜、水果都吃，不挑食。
3. 预防接种史：按照国家计划免疫程序接种各种疫苗，没有漏种的情况。
4. 既往疾病史：以前身体还不错，就偶尔有点小感冒，吃点药就好了，没有什么重大疾病史，也没有过敏史。
六、体格检查。
1. 一般情况。
体温：38.2℃（耳温枪测量），小脸蛋红扑扑的，有点发热的样子。
精神状态不太好，不像平时那么活泼了，眼睛有点没神，老是想让家长抱着，黏人得很。
2. 头部及五官。
头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。
眼睛结膜有点充血，可能是有点上火了。
耳朵外观正常，外耳道没有分泌物。
鼻子通气还可以，但是鼻黏膜有点发红。
重点就是这个小嘴巴了，张开嘴看的时候，喉咙红红的，扁桃体有点肿大，不过没有看到脓点。
嗓子里面有明显的充血、水肿，尤其是喉部，能看到声带那一块肿得厉害，就像小香肠似的（形容得有点搞笑，但确实是能看到肿起来了）。
3. 颈部。
4. 呼吸系统。
呼吸有点急促，每分钟大概35次左右（正常这个年龄的孩子大概25 30次）。
吸气的时候有喉鸣音，就是那种“嘶嘶”的声音，就像小哨子在响。
急性咽炎的病历书写范文
急性咽炎的病历书写范文# 急性咽炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如公司职员、教师等]联系方式：[手机号码]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
嗓子疼得像被火烤，说话就跟拉风箱似的，有痰，还低热了两天，整个人就像霜打的茄子，焉儿了。
三、现病史。
患者大概两三天前，突然就觉得嗓子有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面挠啊挠。
当时没太当回事儿，以为是吃啥东西没吃对劲儿了，喝点水就好了。
可谁知道，这嗓子痒完了就开始疼，而且那疼是越来越厉害，就像有人在嗓子里拿针猛扎一样。
特别是咽口水的时候，每咽一下就跟受刑似的，疼得直咧嘴。
这嗓子一疼，说话也不利索了，声音变得嘶哑得很，就像个破喇叭。
还老是感觉嗓子里有东西堵着，想把它咳出来，可费了半天劲儿也就咳出那么一点点白痰，黏黏糊糊的。
这两天还发低烧呢，体温就一直在37.5℃ 38℃之间晃悠，感觉浑身没劲儿，脑袋也昏昏沉沉的，就想躺在床上啥也不干。
食欲也跟着直线下降，看到啥好吃的都提不起兴趣，感觉吃啥都像嚼蜡一样。
这期间自己在家吃了点感冒药，可一点用都没有，嗓子还是疼得要命，没办法，就来咱这儿看病了。
四、既往史。
平常身体还算可以，就是偶尔感冒。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有药物过敏史。
以前做过阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得挺好的。
五、个人史。
患者不抽烟，但是偶尔会喝点酒，量也不大。
平时作息还算规律，就是最近工作有点忙，经常加班熬夜，可能也是导致这次生病的原因之一吧。
饮食方面比较喜欢吃辣的，无特殊毒物接触史。
六、家族史。
家里人身体都还不错，没有什么遗传性疾病。
七、体格检查。
（一）一般情况。
患者神志清楚，但是精神有点萎靡不振，就像没睡醒似的。
面色稍微有点红，可能是低烧闹的。
自动体位，但是动作有点缓慢，看起来就是病恹恹的。
体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
（二）专科检查。
小儿急性喉炎病历模板范文
小儿急性喉炎病历模板范文# 小儿急性喉炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[宝宝名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 家长姓名：[家长名字]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，俺家孩子这嗓子可咋整啊。
这两天突然就开始咳嗽，那声儿啊，就跟小鸭子叫似的，‘空空空’的，感觉喘气都费劲呢，还发烧，可把我们急坏了！”三、现病史。
这孩子啊，本来好好的呢。
大概在[X]天前开始有点流鼻涕，家长就寻思可能是着凉了，也没太当回事儿。
可是啊，从昨天晚上开始，就不对劲喽。
孩子突然就咳嗽起来，这咳嗽声可奇怪了，不是那种普通的咳嗽，就像我刚说的，“空空空”的，感觉嗓子眼儿里像卡了啥东西似的。
而且啊，还发起烧来，一量体温，好家伙，都到了[具体体温]度了。
孩子精神也不如以前了，有点蔫儿吧唧的，吃饭也不香，就喝点儿奶，还老是哭闹，感觉他喘气特别费劲，就像有人在掐着他脖子似的。
夜里也睡不好，总是醒，一醒就咳嗽，可把我们全家折腾坏了。
今天早上一看，这情况也没见好，就赶紧带孩子上医院来了。
四、既往史。
1. 出生史：足月顺产，出生的时候没啥特殊情况，阿氏评分正常。
3. 过敏史：没发现有啥过敏的东西，像常见的鸡蛋、牛奶啥的，吃了都没事。
4. 预防接种史：按照国家计划免疫接种，疫苗都按时打了，没有漏种的情况。
五、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[测量体温]℃，小脸蛋儿红扑扑的，一看就是在发烧呢。
脉搏：[具体脉搏数]次/分，跳得比平时快了些。
呼吸：[具体呼吸数]次/分，呼吸有点急促，小胸脯一起一伏的，就像小兔子似的。
神志清楚，但是精神不太好，眼睛有点没神儿，不像平常那么机灵了。
2. 头颈部。
头颅外观无畸形，头发乌黑，没啥特别的。
眼结膜有点轻度充血，可能是发烧闹的。
鼻腔黏膜稍微有点红，能看到有些清亮的鼻涕。
口唇有点干，没有发绀的情况。
咽喉部啊，那可不得了。
咽部明显充血，水肿得厉害，声带那儿看着也红红的，肿肿的，就像小香肠似的。
小儿急性喉炎病历模板范文
小儿急性喉炎病历模板范文# 小儿急性喉炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
住址：[详细住址]联系方式：[家长电话]二、主诉。
患儿于[具体日期]开始出现声音嘶哑，伴有犬吠样咳嗽，像小狗狗叫一样呢，喉咙里呼噜呼噜的，感觉有东西堵着，特别是在晚上睡觉的时候，呼吸都有点不顺畅，可把家长给急坏了。
三、现病史。
家长说啊，这孩子发病前还好好的呢，活蹦乱跳的。
发病之后，声音就变得沙哑，刚开始还以为是孩子喊得太凶了，没太在意。
谁知道这咳嗽越来越厉害，而且是那种很特别的咳嗽，就像小狗叫似的，可奇怪了。
喉咙里好像有痰，但是又咳不出来，孩子自己也难受得直哭。
晚上睡觉的时候，呼吸都有点粗重，感觉呼吸比平常费力多了，家长这才意识到问题严重，赶紧带着孩子就来咱们医院了。
这一路上啊，家长都提心吊胆的。
四、既往史。
既往身体还算不错，没生过什么大病。
没有药物过敏史，也没有进行过什么特殊的手术。
按时接种疫苗，就像一个听话的小战士，积极地在身体里建立防御部队呢。
五、个人史。
患儿是顺产出生的，出生的时候一切顺利，就像一个小天使降临人间一样。
母乳喂养到[X]个月，之后添加辅食，饮食方面也比较规律，不挑食，是个乖宝宝。
生长发育和同龄人差不多，该会爬的时候会爬，该会走的时候也没落后。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病，家人身体都还比较健康。
没有哮喘、过敏性鼻炎之类的家族病史哦。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，有点低热呢，小脸蛋有点红扑扑的，像个小苹果。
脉搏：[X]次/分，跳得稍微有点快，可能是身体在和病魔作斗争呢。
呼吸：[X]次/分，呼吸比正常的时候要急促一些，小胸脯起伏得比较明显。
神志清楚，精神状态不太好，有点蔫蔫的，不像平时那么活泼了。
2. 头颈部。
咽部充血明显，就像一片红色的小海洋。
扁桃体没有肿大，还算比较幸运的呢。
喉部可闻及吸气性喉鸣音，呼呼作响，就像小风吹过狭窄的洞口一样。
3. 心肺腹。
急性咽喉炎病历
急性咽喉炎病历一、病例特点:患者诉3天前因受凉后出现咽喉部适，夜间入睡1、患者老年女性，92岁，病程3天。
既往体健，否认“肝炎”、“伤寒2、临床表现：咽喉疼痛3天。
出生于原籍，未到过外地，无“血吸虫”等疫水3、既往体健。
48岁绝经，适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健4、体格检查：T36.5℃, P78次/分, R20次/分, BP120/70家族中无特殊遗传病史可询。
5、辅助检查：缺。
T36.5℃, P78次/分, R20次/分, BP120/70mmHg二、初步诊断：咽喉炎三、诊断依据1、老年女性，91岁，病程3天。
2、鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大四、病例分型：A型。
五、治疗计划：1、抗抗感染、抗病毒、输液、中西药结合等对症支持治患者因咽喉疼痛3天入院。
体格检2、完善相关检查。
患者入院后，完善各相关检查，结合临床表现，患者诉咽喉疼痛明显好转，精神、睡眠可，饮食后出现咽喉部适，夜间入睡后较明显，未治疗，病情逐渐加重，无发热，畏寒，无胸痛，气促，无盗汗及消瘦，遂肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无外伤、手术史、输血史及药物过敏史，预防接种史不详。
过外地，无“血吸虫”等疫水接触史，平素生活起居规律，无烟酒等不良嗜好，亦无特殊环境毒物接触史。
近亲结婚，配偶及子女均体健。
, R20次/分, BP120/70mmHg, 发育正常,营养良好,自动体位，神清合作；全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点，全身入院。
体格检查：三测正常,头颅五官大小开态正常，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿各相关检查，结合临床表现，经积极抗感染、抗病毒、输液、中西药结合等对症支持治疗，患都病情明显好转。
住院显好转，精神、睡眠可，饮食可，大小便正常。
体查：三测正常，头颅五官大小形态正常，咽无红肿，无疱疹，扁桃促，无盗汗及消瘦，遂入我院住院。
患者起病以来精神食欲差，入睡差，大小便正常。
医生填写首次病程记录模板(急性鼻咽炎感冒)
首次病程记录病例特点：1、青少年女性，病程短，起病急。
2、入院前2天无明显诱因出现高热寒颤，出现头昏，流涕，纳差、咽痛，四肢乏力T：39℃，予以复方氨林巴比妥注射液，头孢治疗后好转。
今日症状加重，咽痛伴吞咽疼痛。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食差，大小便无异常，体重无明显变化。
3、查体：T：36.5℃ P：82次/分 R：18次/分神清，急性面容，伸舌居中，咽充血水肿，双侧扁桃体II肿大，心肺腹未见明显异常。
4、辅助检查：血常规：WBC：6.50×109/L，HGB:92g/L,HCT:33.3%,MCH:22.3pg,MCHC:276g/L.尿常规：WBC：-。
初步诊断：1、急性鼻咽炎感冒。
2、急性扁桃体炎。
诊断依据：1、青少年女性，急性起病，病程短。
2、入院前2天无明显诱因出现高热寒颤，头昏，流涕，纳差、咽痛，四肢乏力经治疗后好转。
今日症状加重，咽痛。
发病以来，患者精神、饮食差，大小便无异常。
3、查体：T：36.5℃神清，急性面容，伸舌居中，咽充血水肿，双侧扁桃体II肿大。
4、血常规：WBC：6.50×109/L，HGB:92g/L,HCT:33.3%,MCH:22.3pg,MCHC:276g/L.尿常规：WBC：-。
鉴别诊断：1、病毒性流行性感冒：因传染性强，普片易感。
普通感冒则无。
1、扁桃体生理性肥大：多见于小儿和青少年，无自觉症状，扁桃体光滑、淡红色，隐窝口结构清晰，无分泌物潴留，与周围组织无粘连，无反复急性炎症发作史。
2、扁桃体角化症：该病为扁桃体隐窝口上皮细胞过度角化，形如黄白色角状或尖形砂粒样角化物，触之坚硬，附着牢固，不能拭掉，可无明显自觉症状，或反觉咽部不适或异物感，可同时发生于咽后壁、咽侧束和舌根等处。
诊疗计划：1、内科常规护理，二级护理；2、暂予抗感染、抗病毒、支持对症等处理；3、完善三大常规、肝肾功、电解质、乙肝两对半等检查。
— 1—。
咽痛病历范文
咽痛病历范文
病历。
姓名，王小明性别，男年龄，25岁职业，学生。
主诉，咽喉疼痛、发热、咳嗽。
现病史，患者于3天前开始出现咽喉疼痛，伴有发热和咳嗽症状。
症状逐渐加重，咽痛剧烈，吞咽困难，伴有低热。
未就诊前曾
自行口服退烧药物，但症状未见好转。
既往史，无特殊。
个人史，无特殊。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，咽喉充血，扁桃体肿胀，咽部有浆液性分泌物，双侧颈部淋巴结肿大，体温38.5℃，心率90
次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
初步诊断，急性咽炎。
辅助检查，咽拭子培养及药敏试验，链球菌阳性。
治疗方案，1. 休息，避免过度用嗓，多饮水，清淡饮食。
2. 口服抗生素，头孢克洛或阿莫西林。
3. 口服退烧药物，对乙酰氨基酚。
4. 咽部局部药物治疗，利巴韦林溶液漱口，氯己定喷雾。
5. 加强营养，补充维生素C。
6. 定期复查，观察病情变化。
随访计划，患者症状缓解后，每周复查一次，直至症状完全消失。
小儿急性喉炎病历模板范文
小儿急性喉炎病历模板范文# 小儿急性喉炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患儿姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 家长姓名：[家长姓名]5. 联系方式：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、病史。
1. 现病史。
家长诉，这小宝贝儿啊，大概从[发病日期]开始就有点不对劲喽。
最开始就是有点咳嗽，那咳嗽声儿就像小老鼠在吱吱叫似的，听着就揪心。
一开始以为就是普通感冒呢，没太当回事儿。
可是啊，这咳嗽越来越厉害，到了晚上就更严重了，就像小喇叭突然被堵住了一样，声音都变得嘶哑了。
而且感觉小娃子呼吸也有点费劲儿，吸气的时候脖子那儿的小坑坑（三凹征）都特别明显，就像小娃娃在很努力地喘气儿。
孩子也没什么精神，总是哼哼唧唧的，可把我们给急坏了，这才赶紧带到医院来。
2. 既往史。
这小宝贝儿以前身体还算不错呢，没生过什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
没有什么过敏的东西，也没做过什么手术。
3. 家族史。
家里人都挺健康的，也没有什么遗传性的疾病。
三、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温数值]℃，小脸蛋儿红扑扑的，有点发热。
精神不太好，看起来病恹恹的，不像平时那么活蹦乱跳的了。
2. 头颈部。
头部没啥异常，头发还是毛茸茸的。
但是一看到喉咙就有点吓人了，喉咙那儿红红的，就像着了小火一样。
声带看起来有点肿，难怪声音都变了呢。
脖子那儿的皮肤随着呼吸一凹一凹的，特别是胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙，就像小山谷在呼吸的时候有规律地起伏，这就是我刚说的三凹征，说明孩子呼吸很费劲呢。
3. 心肺听诊。
肺部听诊的时候，呼吸音有点粗，就像小风吹过不太干净的管道一样，不过还没有听到啰音，这还算好一点的。
心脏呢，跳动的节律倒是正常的，就像小鼓在有节奏地敲，“咚咚咚”的，没有杂音。
四、辅助检查。
1. 血常规。
白细胞计数：[X]×10⁹/L，有点偏高了，就像小军队里的士兵一下子多了起来，说明身体里可能有炎症在捣乱呢。
急性喉炎的病历范文
急性喉炎的病历范文英文回答，Patient: Mr. Wang.Gender: Male.Age: 35。
Chief Complaint: Sore throat, difficulty swallowing, and fever for 3 days.History of Present Illness: The patient presented with a 3-day history of sore throat, difficulty swallowing, and fever. He reported that the symptoms started suddenly and have been progressively worsening. He denied any cough, nasal congestion, or ear pain. He also denied any recent travel, sick contacts, or exposure to smoke or chemical irritants.Past Medical History: The patient has no significant past medical history. He reported occasional episodes ofsore throat, but no previous hospitalizations or surgeries.Social History: The patient is a non-smoker and denies alcohol or illicit drug use. He works as an office manager and denies any occupational exposures.Family History: There is no significant family historyof chronic illnesses.Physical Examination:Vital Signs: Temperature 38.5°C, Heart rate 90 bpm, Blood pressure 120/80 mmHg, Respiratory rate 18 breaths per minute, Oxygen saturation 98% on room air.General: The patient appears uncomfortable, with a hoarse voice and difficulty speaking.Head and Neck: Oropharynx is erythematous with exudates, uvula is midline, and no cervical lymphadenopathy.Lungs: Clear to auscultation bilaterally.Cardiovascular: Regular rate and rhythm, no murmurs.Abdomen: Soft, non-tender, non-distended.Assessment and Plan:1. Acute pharyngitis with suspected bacterial etiology.2. Treatment: Prescribe oral antibiotics (amoxicillin-clavulanate) for 7 days, analgesics for pain relief, and throat lozenges for symptomatic relief.3. Advise the patient to rest, maintain hydration, and avoid irritants such as smoking and alcohol.4. Follow-up in 3 days to monitor response to treatment.Patient education was provided, and the patient's questions were addressed. He was advised to seek medical attention if his symptoms worsen or if he developsdifficulty breathing or swallowing.中文回答，患者，王先生。
急性咽喉炎病历书写模板
主诉：咽痒、咽痛1周。
现病史：患者1周前遇冷后出现咽痒、咽痛，伴咽部异物感，少有白粘痰，偶有暧气、胃痛，无反酸、烧心，无呼吸困难，无发热，无进食阻挡感，未经特殊治疗。
期间病情反复，遇冷或食刺激性食物病情加重。
1周来咽痒、咽痛持续，咽干明显，影响患者日常生活。
遂来我院，门诊检查后以“急性咽喉炎”收住入院。
病人自发病来神志清，精神好，咽痒、咳嗽明显，咽部感觉异常，呑咽时明显，无吞咽障碍，无饮水呛咳，无明显消瘦，无发热，饮食、睡眠可，二便正常。
既往史：2天前意外摔伤伤及颜面部，颜面部皮肤挫伤。
否认高血压、糖尿病及冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史及接触史。
否认药物、食物过敬史。
否认外伤、手术及输血史。
接种史随当地。
个人史、月经史、及婚育史、家族史：生于原籍，现居本地，居住条件可，否认外地久居史及疫区接触史，无丄业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
无吸烟、饮酒史。
月经规律，无痛经,15 3-5/25-30 2019-01-20,婚后育1子。
配偶及子均体健。
否认家族重大遗传病史。
中医望、闻、切诊：神清语明，面色红润，形体适中，动态自如气息平稳，未闻及异常气味及异常声音，舌质红，苔薄黄，舌体适中，脉弦数。
以上病史属实患者或委托人签名：体格检查T 36. 3 °C P 66次/分R 17次/分BP 157/75mmHg中年女性，神志清楚，精神一般，发育正常。
营养正常，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黃染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形，无异常分泌物。
口唇无发纟甘，扁桃体无肿大及化脓。
颈软，无抵抗，气管居中，中状腺未及肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心界不大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及，无移动性浊音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
急性喉炎病历模板范文
急性喉炎病历模板范文英文回答：Chief Complaint: Sore throat and difficulty swallowing for 2 days.History of Present Illness: The patient is a 30-year-old male who presents with a 2-day history of sore throat and difficulty swallowing. He reports that the symptoms started suddenly and have been progressively worsening. He denies any fever, cough, or nasal congestion. He has been using over-the-counter throat lozenges for symptomatic relief.Past Medical History: The patient has no significant past medical history.Social History: He denies smoking and alcohol use. He works in an office and denies any recent travel.Family History: There is no significant family historyof throat or respiratory conditions.Physical Examination: On examination, the patient appears uncomfortable. He has mild erythema and swelling of the posterior pharynx, and his tonsils are enlarged with exudates. There is no stridor or drooling. His vital signs are within normal limits.Diagnosis: Acute pharyngitis.Treatment: The patient is advised to rest, drink plenty of fluids, and use over-the-counter pain relief medications. He is prescribed a course of oral antibiotics to treat the bacterial infection.Follow-up: The patient is instructed to follow up in 1 week if his symptoms do not improve or if he develops any new or worsening symptoms.中文回答：主诉，咽喉疼痛和吞咽困难已有2天。
急性咽喉炎病例书写范文
急性咽喉炎病例书写范文# 急性咽喉炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如教师、程序员等]联系方式：[手机号码]住址：[详细地址]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
嗓子疼得像着火了似的，还老觉得喉咙里卡着东西，说话就跟破锣似的，有两三天了。
三、现病史。
患者大概两三天前，也没个啥明显的原因，突然就觉得嗓子有点不舒服。
一开始就觉着有点干干痒痒的，像有小虫子在里面爬，没太当回事儿。
谁知道这小不舒服就像个小恶魔一样，变得越来越厉害。
这嗓子疼啊，就跟有人拿针在扎一样，特别是咽口水的时候，那简直就是一种酷刑，每咽一次都得皱着眉头咬咬牙。
而且感觉喉咙里像是塞了一团棉花，堵得慌，想咳又咳不出啥东西来。
说话的声音也变了，本来好好的清亮嗓音，现在变得嘶哑得很，就像那种老唱片卡带的声音，朋友都开玩笑说我这是被“恶魔”附身了。
这两天也没什么胃口，感觉嗓子难受连带整个身体都没劲儿了。
自己在家吃了点含片，但是就像给大火浇了几滴水，根本没啥大用。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，没什么大毛病，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
2. 没有什么药物过敏史，青霉素、头孢这些常用药都用过，没出现过不良反应。
3. 没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，缝过几针，那都是好多年前的事儿了。
五、个人史。
1. 平时不抽烟，但是偶尔会和朋友喝点小酒，量也不大，就是图个热闹。
2. 工作环境还算可以，办公室里也比较干净，不过有时候工作忙起来，喝水就比较少，可能这也是嗓子出问题的一个原因吧。
3. 经常加班，休息不太规律，晚上有时候十二点才睡，早上又得早起上班，估计这也把身体的免疫力给折腾低了。
六、家族史。
家里人身体都还不错，没什么遗传性的疾病。
老爸老妈都有点高血压，不过医生说那是上了年纪常见的问题，和我这嗓子疼应该没啥关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：37.8°C，有点低热，感觉患者整个人都有点没精打采的。
急性咽炎日常病历模板范文
急性咽炎日常病历模板范文英文回答：Chief Complaint: Sore throat and difficulty swallowing for 3 days.History of Present Illness: The patient, a 35-year-old male, presents with a 3-day history of sore throat, difficulty swallowing, and mild fever. The symptoms started gradually and have been worsening. The patient denies any cough, nasal congestion, or hoarseness.Past Medical History: The patient has no significant past medical history.Medications: The patient has been taking over-the-counter pain relievers for the sore throat.Allergies: The patient has no known drug allergies.Social History: The patient is a non-smoker and denies alcohol or drug use. He works in an office setting and denies any recent travel or sick contacts.Physical Examination:Vital signs: Temperature 100.4°F, pulse 82 bpm, respiratory rate 16 bpm, blood pressure 120/80 mmHg.Oropharynx: Mild erythema and swelling of the tonsils, with exudates present. No lesions or ulcers noted.Neck: No cervical lymphadenopathy or thyromegaly.Assessment:1. Acute pharyngitis.2. Rule out streptococcal pharyngitis.Plan:1. Rapid strep test to rule out streptococcal infection.2. Symptomatic treatment with acetaminophen oribuprofen for pain and fever.3. Saltwater gargles and throat lozenges for relief of sore throat.4. Rest and adequate hydration.5. Follow-up in 3 days for re-evaluation and consideration of antibiotics if strep test is positive.Patient education was provided on the nature of acute pharyngitis, the importance of completing the prescribed course of antibiotics if indicated, and when to seekmedical attention if symptoms worsen or new symptoms develop.中文回答：主诉，咽喉疼痛和吞咽困难已有3天。
急性咽喉炎病程记录2
2013年3月23日-13:00患者，女，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重”于2013年3月23日10:33时收入我科。
一、病历特点：1.患者中年年女性，起病急，病程短。
2.主要表现为咽部干燥、疼痛3天。
3.入院查体T：37.2℃ P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg 发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
双肺未闻及干鸣音。
二、拟诊讨论：（一）初步诊断和诊断依据：1.急性咽喉炎：咽部干燥、疼痛3天，无发热，无咯血，查体:口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。
（二）鉴别诊断和鉴别要点：（1）扁桃体炎；急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重，检查可见扁桃体红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。
(2)咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴别。
三、诊疗计划：内科护理常规，抗感染治疗，对症支持处理，完善相关检查。
医生签名：2013年3月24日-9:00 主治医师首次查房记录主治医师今日查房，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：1、病人病情稳定，昨日用药疗效良好，继续原有用药方案。
医生签名：2013年3月26日-9:00今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转，查体：口咽及鼻咽粘膜充血减轻、腭弓及悬壅垂水肿好转，今治疗继续抗炎对症支持治疗。
医生签名：2013年3月28日-9:00今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转，未见其他异常，病情好转，今日出院。
医生签名：（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
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急性咽喉炎病例书写范文
急性咽喉炎病例书写范文# 急性咽喉炎病例。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如教师、程序员等]5. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这嗓子啊，就跟被砂纸磨了似的，疼得厉害，而且还哑得不像话了，都快说不出话来了。
这情况大概有两三天了，感觉一天比一天严重呢。
”三、现病史。
患者大概两三天前开始感觉喉咙有点不舒服，就像有个小虫子在里面爬似的，痒痒的。
当时也没太在意，以为是喝水少了或者上火了。
可是啊，这喉咙就像是被人惹毛了一样，越来越难受。
昨天开始就疼起来了，尤其是咽东西的时候，那简直就像在咽刀片一样，疼得直咧嘴。
今天早上起来，发现嗓子都哑了，说话就像个破了的风箱，嗡嗡的，声音低得自己都听不清。
而且喉咙里感觉黏糊糊的，老想咳嗽，一咳嗽那嗓子就更疼了，简直是雪上加霜啊。
这几天也没着凉啊，就是前几天公司有个重要项目，忙得不可开交，经常熬夜加班，饭也没好好吃，水也没怎么喝。
周围也没有感冒发烧的同事，自己也没接触过什么特别的东西。
四、既往史。
1. 既往身体还算不错，没什么大毛病。
就是偶尔会有点小感冒，吃点感冒药也就好了。
2. 没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的跟他都不沾边。
3. 没有药物过敏史，之前吃过阿莫西林、银翘片啥的，都没啥不良反应。
五、体格检查。
1. 一般状况。
体温：37.5℃（有点低热，可能是嗓子发炎在作祟呢）。
血压：120/80 mmHg（正常范围，这方面没啥问题）。
心率：80次/分（也挺正常的，心脏还挺稳当）。
神志清楚，精神状态一般，毕竟嗓子疼得这么难受，谁能有好精神呢，看起来有点疲惫，无精打采的。
2. 咽喉部检查。
咽部黏膜明显充血，就像着了火一样，红彤彤的。
特别是咽后壁，那充血程度，看着就吓人。
双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面没有明显的脓性分泌物，还算是比较干净的。
会厌无红肿（这一点还不错，会厌要是肿起来可就麻烦了）。
声带看起来有点红肿，难怪嗓子哑成这样，声带都发炎了，能发出声音就不错了。
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2013年3月23日-13:00
患者，女，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重”于2013年3月23日10:33时收入我科。
一、病历特点：
1.患者中年年女性，起病急，病程短。
2.主要表现为咽部干燥、疼痛3天。
3.入院查体T：℃ P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg
发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
双肺未闻及干鸣音。
二、拟诊讨论：
（一）初步诊断和诊断依据：
1.急性咽喉炎：咽部干燥、疼痛3天，无发热，无咯血，查体:口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。
（二）鉴别诊断和鉴别要点：
（1）扁桃体炎；急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重，检查可见扁桃体红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。
(2)咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴别。
三、诊疗计划：
内科护理常规，抗感染治疗，对症支持处理，完善相关检查。
医生签名：
2013年3月24日-9:00 主治医师首次查房记录主治医师今日查房，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：
1、病人病情稳定，昨日用药疗效良好，继续原有用药方案。
医生签名：2013年3月26日-9:00
今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转，查体：口咽及鼻咽粘膜充血减轻、腭弓及悬壅垂水肿好转，今治疗继续抗炎对症支持治疗。
医生签名：2013年3月28日-9:00
今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转，未见其他异常，病情好转，今日出院。
医生签名：。