产科病历(入院记录+首次病程记录)

月经婚育史 月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0家庭和睦，配偶体健。
家族史 父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发
家族史，无糖尿病家族史。
体格检查
体温：C脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：94/61mmHg
产科检查
外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高：32cm,腹围：101cm胎位头位，入， 胎心150次/分。宫颈后位，质软，消70%，开1-cm，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量：DC>TO=8-cm骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm胎心监护NST反应型。
辅助检查
产科超声（2019-10-31，我院）单活胎，头位，双顶径，头围，腹围，股骨
既往史 平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病 史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接 种史按计划进行。
个人史 原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其 他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史。无不洁性交史，无性病史。
长度，胎心胎动可见，胎盘位于前壁，分度II级，羊水指数。提示：单活胎，
头位
初步诊断
1.孕41周（G1P0头位）
医师签名：
时间：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
现住址：
工作单位：
入院记录
出生地：
民族：入院ຫໍສະໝຸດ 期：记录日期：病史陈述者：
可靠程度：
电话：
病史
主诉 停经41周，计划分娩
现病史 患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期201910-24。自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不 详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定 期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经15周时始感胎动，活跃至今。 孕24周查75g糖OGT：孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不 规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收 入院。孕期基础血压90/57mmHg身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，m^2已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大 小便如常。
发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房， 步态自如，査体合作。皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝 掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃 疡，无瘢痕，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼脸正常， 结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm双侧对光反射灵敏。乳 突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常， 肝—颈静脉反流征阴性， 颈动脉搏动正常， 双侧无杂音。气管居中，甲状腺正常， 未闻及血管杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，肺部呼吸运动度 对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸 规整，左肺呼吸音清， 右肺呼吸音清， 左肺无啰音， 右肺无啰音。 心前区无隆起， 心尖搏动正常， 位于左侧第四肋间隙锁骨中线内侧。 触诊心尖搏动正常， 位置同 上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率82次/分，率齐，第一 心音和第二心音正常，无杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部膨隆，无肠 型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝。腹软，无压痛，腹肌无紧 张，无反跳痛。肝脏未触及，Murphy征阴性，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音 界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠 鸣音正常，4次/分，无气过水声， 血管无杂音。 脊柱正常， 棘突无压痛， 无叩痛。 四肢活动正常，双下肢无可凹性水肿。无杵状指（趾） 。肛门外生殖器见专科检 查。生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。肢体无瘫痪，病理反射未引出，Kernig征阴性。