母婴保健技术服务人员汇总登记表
母婴保健技术服务人员考核审批表
附表5母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保
健技术服务
项目
执业机构名称
填表时间年月
母婴保健技术服务人员考核审批表
填表说明
1•此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查、婚前医学检查等的人员向卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。
2•此申请表正面“申请母婴保健技术服务项目”栏填写拟申请的母婴保健专项技术服务项目，如产前诊断-临床，产前诊断-遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室检查技术，产前诊断-细胞遗传或分子遗传等；产前筛查-临床，前筛查-产前咨询，产前筛查-实验室检查技术，产前筛查-超声；新生儿疾病筛查-听力筛查/检测等。
3.表中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位，“本人工作经历”及“相关法律知识及专业理论/技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务项目相关内容。
母婴保健技术服务人员考核审批表
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保健
技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日
证书编号：
注：此表后附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件，加盖单位公章。
《母婴保健技术考核合格证书》申请表
注：各级医疗卫生机构签具意见时应说明母婴保健专项技术临床技能、是否发生技术及责任事故等情况。
母婴保健技术服务人员考核审批表
注：附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件
填表说明：
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；
(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；
(5)“考核意见”由考核人员签署意见；“审核部门意见”由审查考核机构负责人签署意见并加盖单位公章；分管领导意见由局分管领导签署意见、签名。
(6) “县级卫生计生行政部门考核审批意见”由县卫计委签署意见，并加盖公章。
母婴保健技术服务人员考核审批表
单位盖章
负责人签字 年 月 日
技术专科
如实填写
技术职称
如实填写
考核项目
如实填写
专业
技术
培训
经历
如实填写
专业
技术
工作
简述
如实填写
单位
意见
如实填写
单位盖章
负责人签字 年 月 日
上级主管
部门意见
申请人不填写
单位盖章
负责人签字 年 月 日
区县级卫生计生行政部门考核审批意见
申请人不填写
单位盖章
负责人签字 年 月 日
市级卫生计生行政部门考核审批意见
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（如实填写）
申请母婴保健技术服务项目（如实填写）
执业机构名称（如实填写）
填表时间2020年7月5日
证书编号
注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件
姓名
XX
性别
男/女
年龄
18
照
片
工作单位
如实填写
学历
如实填写
毕业医
学院校
如实填写
所学
专业
如实填写
母婴保健技术服务人员考核审批表
专业技术工作简述
单位
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
上级主管部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
区级卫生行政部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
样表5
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名
申请母婴保
健技术服务
项目
执业机构名称(公章)
填表日期：年月日
证书编号：
注:此表后附申请人身份证、学历、职称、职业资格证、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
年龄
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
所学专业
技术专科
技术职称
申请技术
服务项目
婚前医学检查（）终止妊娠手术（）结扎手术（）助产技术（）计划生育技术服务（）
母婴保健技术服务人员考核审批表
（样张）
填表说明：
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；
(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；
(5)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”二栏应按要求签署意见并加盖公章，如上级主管部门即区县卫生局的，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；
(6)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”：二级及以下医疗机构的上级主管部门即区县卫生局，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；医学院校附属医院的上级主管部门是各医学院校医管处，只要在“上级主管部门意见”一栏内签署意见并加盖公章。
巨野安康医院《从事母婴保健技术服务人员调查表》(5人)
附件3调查表编号：从事母婴保健技术服务人员调查表（本表由医院从事母婴保健技术服务的人员填写，每家医院不少于5份）第一部分个人基本情况A1.您所在医院级别：□三级□二级□一级☑未定级A2.您所在医院等次：□甲等□乙等☑未定等次A3.您所在医院类别：☑综合医院□中医医院□妇幼保健院□专科医院□乡镇卫生院□其他A4.您所在医院的经营性质：☑政府办非营利性□非政府办非营利性□非政府办营利性A5.您的年龄：□20岁及以下□21-30岁☑31-40岁□41-50岁□51岁及以上A6.您的性别：□男☑女A7.您的最高学历：☑中专□大专□本科□硕士□博士A8.您所学专业：☑临床医学□预防医学□法学□中医□护理专业□行政管理□其他A9.您目前的职称：☑初级□中级□高级□其他A10.您目前所从事的岗位：☑医生□护士□助产士□行政管理□其他A11.您从事母婴保健技术服务的年限（以首次取得《母婴保健技术服务考核合格证书》时间算起）：□0～5年□6～10年□11～15年☑16年及以上第二部分母婴保健工作认知情况B1.您是否取得《母婴保健技术服务考核合格证书》：☑是□否B2.若取得，您的《母婴保健技术服务考核合格证书》中的许可项目（可多选）：☑助产技术□结扎技术□终止妊娠技术□婚前医学检查□产前诊断□遗传学诊断B3.您取得的《母婴保健技术服务考核合格证书》每隔几年培训一次：□1年□2年☑3年B4.你的《母婴保健技术服务考核合格证书》发证部门是：□卫计委☑监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-1：您取得的婚前医学检查项目培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-2. 你取得的助产、结扎、终止妊娠培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-3. 你取得的产前诊断项目培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B5.您学习过以下哪些法律法规（可多选）：☑《中华人民共和国母婴保健法》☑《中华人民共和国母婴保健法实施办法》☑《中华人民共和国执业医师法》□《中华人民共和国计划生育法》□《计划生育技术服务管理条例》□《人类精子库管理办法》□《产前诊断技术管理办法》□《人类辅助生殖技术管理办法》☑《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》☑《山东省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠规定》☑《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》B6.您学习以上法律法规的途径：☑网络☑书本☑院内培训□其他B7.您认为以下哪些行为属于非法行为（可多选）：☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》从事婚前医学检查☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》遗传病诊断、产前诊断的☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》施行终止妊娠手术的☑取得《母婴保健技术服务考核合格证书》进行非医学需要胎儿性别鉴定的□代孕□供精□卵子捐赠B8.你单位高通量DNA测序在本院做还是在外院做？（若选外院，请跳转至8-1）□本院☑外院B8-1.样本送到省内还是省外？☑省内□省外B8-2.对外送的高通量DNA测序合作机构有无区域化网格建设要求？☑有□无B8-3.医院自己选择的外送单位还是政府指定的机构？□自己医院选择☑政府指定B9.开展引产手术需提供级计生部门的证明？□乡镇级及以上☑县级及以上□市级及以上B10.您单位是否进行过母婴保健相关法律法规方面的培训：☑是□否B11.您认为您在从事母婴保健技术服务工作中存在的执业风险有哪些（可多选）：☑误诊误治☑延误治疗时间☑告知义务缺陷☑忽略并发症□其他B12.您认为目前所从事的岗位存在什么问题（可多选）：□工作强度大☑风险高□医患纠纷高发□收入与付出不成正比□医患沟通难□其他B13.个人的《产前诊断证》取消后你认为是否有风险？风险是什么？调查员签名：调查时间：年月日附件3调查表编号：从事母婴保健技术服务人员调查表（本表由医院从事母婴保健技术服务的人员填写，每家医院不少于5份）第一部分个人基本情况A1.您所在医院级别：□三级□二级□一级☑未定级A2.您所在医院等次：□甲等□乙等☑未定等次A3.您所在医院类别：☑综合医院□中医医院□妇幼保健院□专科医院□乡镇卫生院□其他A4.您所在医院的经营性质：☑政府办非营利性□非政府办非营利性□非政府办营利性A5.您的年龄：□20岁及以下□21-30岁□31-40岁☑41-50岁□51岁及以上A6.您的性别：□男☑女A7.您的最高学历：☑中专□大专□本科□硕士□博士A8.您所学专业：☑临床医学□预防医学□法学□中医□护理专业□行政管理□其他A9.您目前的职称：☑初级□中级□高级□其他A10.您目前所从事的岗位：☑医生□护士□助产士□行政管理□其他A11.您从事母婴保健技术服务的年限（以首次取得《母婴保健技术服务考核合格证书》时间算起）：□0～5年□6～10年□11～15年☑16年及以上第二部分母婴保健工作认知情况B1.您是否取得《母婴保健技术服务考核合格证书》：☑是□否B2.若取得，您的《母婴保健技术服务考核合格证书》中的许可项目（可多选）：☑助产技术□结扎技术□终止妊娠技术□婚前医学检查□产前诊断□遗传学诊断B3.您取得的《母婴保健技术服务考核合格证书》每隔几年培训一次：□1年□2年☑3年B4.你的《母婴保健技术服务考核合格证书》发证部门是：□卫计委☑监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-1：您取得的婚前医学检查项目培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-2. 你取得的助产、结扎、终止妊娠培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-3. 你取得的产前诊断项目培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B5.您学习过以下哪些法律法规（可多选）：☑《中华人民共和国母婴保健法》☑《中华人民共和国母婴保健法实施办法》☑《中华人民共和国执业医师法》□《中华人民共和国计划生育法》□《计划生育技术服务管理条例》□《人类精子库管理办法》□《产前诊断技术管理办法》□《人类辅助生殖技术管理办法》☑《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》☑《山东省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠规定》☑《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》B6.您学习以上法律法规的途径：☑网络☑书本☑院内培训□其他B7.您认为以下哪些行为属于非法行为（可多选）：☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》从事婚前医学检查☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》遗传病诊断、产前诊断的☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》施行终止妊娠手术的☑取得《母婴保健技术服务考核合格证书》进行非医学需要胎儿性别鉴定的□代孕□供精□卵子捐赠B8.你单位高通量DNA测序在本院做还是在外院做？（若选外院，请跳转至8-1）□本院☑外院B8-1.样本送到省内还是省外？☑省内□省外B8-2.对外送的高通量DNA测序合作机构有无区域化网格建设要求？☑有□无B8-3.医院自己选择的外送单位还是政府指定的机构？□自己医院选择☑政府指定B9.开展引产手术需提供级计生部门的证明？□乡镇级及以上☑县级及以上□市级及以上B10.您单位是否进行过母婴保健相关法律法规方面的培训：☑是□否B11.您认为您在从事母婴保健技术服务工作中存在的执业风险有哪些（可多选）：☑误诊误治☑延误治疗时间☑告知义务缺陷☑忽略并发症□其他B12.您认为目前所从事的岗位存在什么问题（可多选）：□工作强度大☑风险高□医患纠纷高发□收入与付出不成正比□医患沟通难□其他B13.个人的《产前诊断证》取消后你认为是否有风险？风险是什么？调查员签名：调查时间：年月日附件3调查表编号：从事母婴保健技术服务人员调查表（本表由医院从事母婴保健技术服务的人员填写，每家医院不少于5份）第一部分个人基本情况A1.您所在医院级别：□三级□二级□一级☑未定级A2.您所在医院等次：□甲等□乙等☑未定等次A3.您所在医院类别：☑综合医院□中医医院□妇幼保健院□专科医院□乡镇卫生院□其他A4.您所在医院的经营性质：☑政府办非营利性□非政府办非营利性□非政府办营利性A5.您的年龄：□20岁及以下☑21-30岁□31-40岁□41-50岁□51岁及以上A6.您的性别：□男☑女A7.您的最高学历：☑中专□大专□本科□硕士□博士A8.您所学专业：□临床医学□预防医学□法学□中医□护理专业□行政管理☑其他助产A9.您目前的职称：□初级□中级□高级☑其他助产士A10.您目前所从事的岗位：□医生□护士☑助产士□行政管理□其他A11.您从事母婴保健技术服务的年限（以首次取得《母婴保健技术服务考核合格证书》时间算起）：☑0～5年□6～10年□11～15年□16年及以上第二部分母婴保健工作认知情况B1.您是否取得《母婴保健技术服务考核合格证书》：☑是□否B2.若取得，您的《母婴保健技术服务考核合格证书》中的许可项目（可多选）：☑助产技术□结扎技术□终止妊娠技术□婚前医学检查□产前诊断□遗传学诊断B3.您取得的《母婴保健技术服务考核合格证书》每隔几年培训一次：□1年□2年☑3年B4.你的《母婴保健技术服务考核合格证书》发证部门是：□卫计委☑监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-1：您取得的婚前医学检查项目培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-2. 你取得的助产、结扎、终止妊娠培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-3. 你取得的产前诊断项目培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B5.您学习过以下哪些法律法规（可多选）：☑《中华人民共和国母婴保健法》☑《中华人民共和国母婴保健法实施办法》☑《中华人民共和国执业医师法》□《中华人民共和国计划生育法》□《计划生育技术服务管理条例》□《人类精子库管理办法》□《产前诊断技术管理办法》□《人类辅助生殖技术管理办法》☑《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》☑《山东省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠规定》☑《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》B6.您学习以上法律法规的途径：☑网络☑书本☑院内培训□其他B7.您认为以下哪些行为属于非法行为（可多选）：☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》从事婚前医学检查☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》遗传病诊断、产前诊断的☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》施行终止妊娠手术的☑取得《母婴保健技术服务考核合格证书》进行非医学需要胎儿性别鉴定的□代孕□供精□卵子捐赠B8.你单位高通量DNA测序在本院做还是在外院做？（若选外院，请跳转至8-1）□本院☑外院B8-1.样本送到省内还是省外？☑省内□省外B8-2.对外送的高通量DNA测序合作机构有无区域化网格建设要求？☑有□无B8-3.医院自己选择的外送单位还是政府指定的机构？□自己医院选择☑政府指定B9.开展引产手术需提供级计生部门的证明？□乡镇级及以上☑县级及以上□市级及以上B10.您单位是否进行过母婴保健相关法律法规方面的培训：☑是□否B11.您认为您在从事母婴保健技术服务工作中存在的执业风险有哪些（可多选）：☑误诊误治☑延误治疗时间☑告知义务缺陷☑忽略并发症□其他B12.您认为目前所从事的岗位存在什么问题（可多选）：□工作强度大☑风险高□医患纠纷高发□收入与付出不成正比□医患沟通难□其他B13.个人的《产前诊断证》取消后你认为是否有风险？风险是什么？调查员签名：调查时间：年月日附件3调查表编号：从事母婴保健技术服务人员调查表（本表由医院从事母婴保健技术服务的人员填写，每家医院不少于5份）第一部分个人基本情况A1.您所在医院级别：□三级□二级□一级☑未定级A2.您所在医院等次：□甲等□乙等☑未定等次A3.您所在医院类别：☑综合医院□中医医院□妇幼保健院□专科医院□乡镇卫生院□其他A4.您所在医院的经营性质：☑政府办非营利性□非政府办非营利性□非政府办营利性A5.您的年龄：□20岁及以下☑21-30岁□31-40岁□41-50岁□51岁及以上A6.您的性别：□男☑女A7.您的最高学历：☑中专□大专□本科□硕士□博士A8.您所学专业：☑临床医学□预防医学□法学□中医□护理专业□行政管理□其他A9.您目前的职称：□初级□中级□高级☑其他A10.您目前所从事的岗位：☑医生□护士□助产士□行政管理□其他A11.您从事母婴保健技术服务的年限（以首次取得《母婴保健技术服务考核合格证书》时间算起）：☑0～5年□6～10年□11～15年□16年及以上第二部分母婴保健工作认知情况B1.您是否取得《母婴保健技术服务考核合格证书》：☑是□否B2.若取得，您的《母婴保健技术服务考核合格证书》中的许可项目（可多选）：☑助产技术□结扎技术□终止妊娠技术□婚前医学检查□产前诊断□遗传学诊断B3.您取得的《母婴保健技术服务考核合格证书》每隔几年培训一次：□1年□2年☑3年B4.你的《母婴保健技术服务考核合格证书》发证部门是：□卫计委☑监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-1：您取得的婚前医学检查项目培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-2. 你取得的助产、结扎、终止妊娠培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-3. 你取得的产前诊断项目培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B5.您学习过以下哪些法律法规（可多选）：☑《中华人民共和国母婴保健法》☑《中华人民共和国母婴保健法实施办法》☑《中华人民共和国执业医师法》□《中华人民共和国计划生育法》□《计划生育技术服务管理条例》□《人类精子库管理办法》□《产前诊断技术管理办法》□《人类辅助生殖技术管理办法》☑《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》☑《山东省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠规定》☑《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》B6.您学习以上法律法规的途径：☑网络☑书本☑院内培训□其他B7.您认为以下哪些行为属于非法行为（可多选）：☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》从事婚前医学检查☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》遗传病诊断、产前诊断的☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》施行终止妊娠手术的☑取得《母婴保健技术服务考核合格证书》进行非医学需要胎儿性别鉴定的□代孕□供精□卵子捐赠B8.你单位高通量DNA测序在本院做还是在外院做？（若选外院，请跳转至8-1）□本院☑外院B8-1.样本送到省内还是省外？☑省内□省外B8-2.对外送的高通量DNA测序合作机构有无区域化网格建设要求？☑有□无B8-3.医院自己选择的外送单位还是政府指定的机构？□自己医院选择☑政府指定B9.开展引产手术需提供级计生部门的证明？□乡镇级及以上☑县级及以上□市级及以上B10.您单位是否进行过母婴保健相关法律法规方面的培训：☑是□否B11.您认为您在从事母婴保健技术服务工作中存在的执业风险有哪些（可多选）：☑误诊误治☑延误治疗时间☑告知义务缺陷☑忽略并发症□其他B12.您认为目前所从事的岗位存在什么问题（可多选）：□工作强度大☑风险高□医患纠纷高发□收入与付出不成正比□医患沟通难□其他B13.个人的《产前诊断证》取消后你认为是否有风险？风险是什么？调查员签名：调查时间：年月日附件3调查表编号：从事母婴保健技术服务人员调查表（本表由医院从事母婴保健技术服务的人员填写，每家医院不少于5份）第一部分个人基本情况A1.您所在医院级别：□三级□二级□一级☑未定级A2.您所在医院等次：□甲等□乙等☑未定等次A3.您所在医院类别：☑综合医院□中医医院□妇幼保健院□专科医院□乡镇卫生院□其他A4.您所在医院的经营性质：☑政府办非营利性□非政府办非营利性□非政府办营利性A5.您的年龄：□20岁及以下□21-30岁☑31-40岁□41-50岁□51岁及以上A6.您的性别：□男☑女A7.您的最高学历：☑中专□大专□本科□硕士□博士A8.您所学专业：□临床医学□预防医学□法学□中医☑护理专业□行政管理□其他A9.您目前的职称：□初级☑中级□高级□其他A10.您目前所从事的岗位：□医生☑护士□助产士□行政管理□其他A11.您从事母婴保健技术服务的年限（以首次取得《母婴保健技术服务考核合格证书》时间算起）：☑0～5年□6～10年□11～15年□16年及以上第二部分母婴保健工作认知情况B1.您是否取得《母婴保健技术服务考核合格证书》：□是☑否B2.若取得，您的《母婴保健技术服务考核合格证书》中的许可项目（可多选）：□助产技术□结扎技术□终止妊娠技术□婚前医学检查□产前诊断□遗传学诊断B3.您取得的《母婴保健技术服务考核合格证书》每隔几年培训一次：□1年□2年□3年B4.你的《母婴保健技术服务考核合格证书》发证部门是：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-1：您取得的婚前医学检查项目培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-2. 你取得的助产、结扎、终止妊娠培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B4-3. 你取得的产前诊断项目培训考核机构是（未取得可不填）：□卫计委□监督机构□妇保所□医学会□其他：B5.您学习过以下哪些法律法规（可多选）：□《中华人民共和国母婴保健法》□《中华人民共和国母婴保健法实施办法》□《中华人民共和国执业医师法》□《中华人民共和国计划生育法》□《计划生育技术服务管理条例》□《人类精子库管理办法》□《产前诊断技术管理办法》□《人类辅助生殖技术管理办法》□《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》□《山东省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠规定》□《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》B6.您学习以上法律法规的途径：□网络□书本□院内培训□其他B7.您认为以下哪些行为属于非法行为（可多选）：☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》从事婚前医学检查☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》遗传病诊断、产前诊断的☑未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》施行终止妊娠手术的☑取得《母婴保健技术服务考核合格证书》进行非医学需要胎儿性别鉴定的□代孕□供精□卵子捐赠B8.你单位高通量DNA测序在本院做还是在外院做？（若选外院，请跳转至8-1）□本院☑外院B8-1.样本送到省内还是省外？☑省内□省外B8-2.对外送的高通量DNA测序合作机构有无区域化网格建设要求？☑有□无B8-3.医院自己选择的外送单位还是政府指定的机构？□自己医院选择☑政府指定B9.开展引产手术需提供级计生部门的证明？□乡镇级及以上☑县级及以上□市级及以上B10.您单位是否进行过母婴保健相关法律法规方面的培训：☑是□否B11.您认为您在从事母婴保健技术服务工作中存在的执业风险有哪些（可多选）：☑误诊误治☑延误治疗时间□告知义务缺陷☑忽略并发症□其他B12.您认为目前所从事的岗位存在什么问题（可多选）：□工作强度大☑风险高□医患纠纷高发□收入与付出不成正比□医患沟通难□其他B13.个人的《产前诊断证》取消后你认为是否有风险？风险是什么？调查员签名：调查时间：年月日。
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保健技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日证书编号Fra bibliotek注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件
姓名
性别
年龄
照
片
工作单位
学历
毕业院校
所学专业
技术专科
技术职称
考核项目
专业技术培训经历
专业技术工作简述
单位意见
单位盖章
负责人签字年月日
县级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字年月日
市级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字年月日
母婴保健技术服务人员考核审批表
单位
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
上级主管部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
市级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字：年月日
省级生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字：年月日
工作年限证明
兹证明，XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX),系我院职工,从事XX专业,在我院XXXX岗位工作XX年。
样表5
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保
健技术服务
项目
执业机构名称(公章)
填表日期：年月日
证书编号：
注:此表后附申请人身份证、学历、职称、职业资格证、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
女
年龄
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
所学专业
技术专科
技术职称
考核项目
专业技术培训经历
特此证明
XXXXX医院（公章）
XXXX年XX月XX日
母婴保健技术服务人员考核审核表
××××年××月至今在××市妇幼保健医院妇产科工作 专业技术
工作简历
单位审核 意见
负责人签字：王 ××
单位盖章 20××年××月××日
卫生监督 机构审核
意见
负责人签字：
单位盖章 年月日
卫生健康 行政部门 审核意见
理论考试 成绩
负责人签字：
单位盖章 年月日
技能考核
成绩
注： 1.报考项目的填写：（1）为助产技术、婚前医学检查、结扎手术、终止妊娠手术；（2） 为除（1）外还包括遗传病诊断、产前诊断、新生儿疾病筛查。申报人员根据自己从事的 专业项目填写。
母婴保健技术服务人员考核审核表
姓 名 赵× 性别 女
年龄 25 岁
毕业医学
照
院校
××医学院 学 历
大学本科
所学专业
临床
技术专科
妇产科婴保健技 术服务年限
××
××市妇幼保健医院
申报母婴保健技术 服务项目
（1） （2）
婚前医学检查
专业技术 培训经历 ××××年××月在××××参加××培训班
2.此表后附申请人身份证、学历、职称、执业资格、培训合格证明等材料复印件。
母婴保健技术服务执业许可有关表格、证书及填写说明
申请单位：（章）年月日申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表1-2-1 医疗保健机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属、（3）直辖市区、直辖市、地区关系（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表1-2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 妇女保健科□06. 内科□01. 01 青春期保健□01. 02 围产期保健□07. 外科□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□08. 眼科□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科□01.07 其他□10. 口腔科□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□11. 皮肤科□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□12. 精神科□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□13. 传染病□02.06 儿童康复□02.07 其他□14. 麻醉科(手术室)□03. 婚检专科□15. 医学检验科□03.01 男性婚检□15.01 常规检验□03.02 女性婚检□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□04. 妇产科□15.04 临床免疫□04.01 妇科□15.05 遗传检验:细胞检验□04.02 产科分子检验□04.03 计划生育□15.06 其它□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□16. 病理科□04.06 其他□17. 医学影像科□05. 儿科□17.01 ｘ线诊断专业□05.01 新生儿急救□17.02 超声诊断专业□05.02 小儿传染病□17.03 心电诊断专业□05.03 小儿消化□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.04 小儿呼吸□17.05 神经肌肉电图专业□05.05 小儿心脏病□17.06 其它□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□18. 中医科□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□19. 其它□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治表1-2-3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表1-2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表1-2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见表1-2-6 审查、主管领导意见、局长核批表1-2-7 审查、主管领导意见、厅长核批表1-2-8 核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址邮编：□□□□□□服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目表1-2-9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字领证日期发证人签字发证日期填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核发证申报表
4、申请终止妊娠手术、结扎手术的，应提供参加相应专业技术培训合格证书复
印件□
5、申请婚前医学检查的，需提供由卫生监督机构认可的母婴保健知识和婚前医学检查专业岗前培训合格证书复印件□
6、申请遗传病诊断、产前诊断的，需提交由省级卫生监督机构认可的遗传病或产前依断专项技术培训合格证书复印件□
卫生监督机构许可审核科意见：
签字：
年月日
考核组意见：
组长签字：
年月日
卫生监督机构医疗卫生监督科意见：
签字：
年月日
卫生监督机构领导意见：
（公章）
所长签字：年月日
卫生局负责行政审核科室意见：
签字：
年月日
卫生局领导意见：
（公章）
签构母婴保健技术服务人员。
②本表及所附资料均一式一份，其所附资料为复印件者，请写“与原件相符”及签申请人姓名。
7、卫生监督机构需要提供其它资料□
保证书
申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签字）：年月日
申报考核项目（在项目下方打“√”）
助产
婚检
终止妊娠
结扎
产前诊断
遗传病诊断
申报人单位意见：
（章）
年月日
申报表中的基本情况、从事母婴保健技术服务简历和申报考核项目由申报者自己填写。
保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核发证申报表
姓名
性别
出生年月
民族
贴
照
片
文化程度
专业技术职务
工作单位
从事母婴保健技术服务简历（请写明时间、地点及服务内容）：
母婴保健技术服务人员申请表-空白表格
母婴保健技术服务人员申请表
申请人姓名
申请母婴保健技术服务项目
执业机构名称
填表时间表年月日
证书编号
注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表姓名性别年龄
工作单位学历
毕业医学院校所学专业
技术专科技术职称
考核项目
专业
技术
培训
经历
专业
技术
工作
简述
单位
意见
单位盖章负责人签名：年月日
上级主管
部门意见
单位盖章负责人签名：年月日
县级卫生
行政部门
考核审批
意见
单位盖章负责人签名：年月日
市级卫生
行政部门
考核审批
意见
单位盖章负责人签名：年月日省级卫生
行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签名：年月日。
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7 李慧龙 男
40 松岭区医院 主治医师
医疗
110232700000962 110232700001208
19 婚前医学检查
8 张建业 男
43 松岭区医院 主治医师
医疗
200823055943
21 婚前医学检查 助产、出生医学 证明管理
9 南丽
女
41 松岭区医院 主管护师
护理
19
2 王晓丽 女
41 松岭区医院 副主任医师 医疗
110232700000266
终止妊娠 结扎 17 手术 助产 、婚 前医学检查 终止妊娠 结扎 手术 助产 、出ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ22 生医学证明管理 、婚前医学检查 终止妊娠 结扎 14 手术 助产 、婚 前医学检查
3 吴献巍 女
40 松岭区医院 副主任医师 医疗
母婴保健技术服务人员汇总登记表
填报单位： 松岭区医院 填报时间：2011.9.19 填表人：吕世贤 从事 技术 申请母婴保健服 专业 务项目 时间 21 助产、出生医学 证明管理
序 姓名 号
性 年 别 龄
工作单位
职称
职业 执业证书号 类别
1 吕世贤 女
40 松岭区医院 主任护师
护理
200823055934
110232700000265
110232700000963
4 郭丽萍 女
松岭区医院 主治医师
医疗
5 姚永玲 女
39 松岭区医院 主治医师
医疗
210232703000014
终止妊娠 结扎 12 手术 助产 、婚 前医学检查 21 助产、出生医学 证明管理
6 高玲
女
49 松岭区医院 主管护师
护理
200823055945