老年人能力评估信息表

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养老院老年人能力评估表(标准版)

04
评估注意事项和局限性
评估注意事项
评估目的
评估老年人的能力状况，为制定个性化的养老服务计划提供依据。
评估范围
涉及老年人的日常生活能力、认知能力、情感状态、社交能力和身体功能等多个方面。
评估标准
采用国际通用的评估标准，如MRC跌倒评估量表、 Barthel指数等。
评估时间
一般需要在养老院内进行，时间不宜过长，以免引起老年人疲劳和不适。
其他情况
包括老年人特殊嗜好、生活习惯、经济情况等
一般情况
包括老年人的年龄、性别、职业、文化程度等
健康状况
是否有疾病、慢性病、疼痛等健康问题
社会支持
家庭、社会关系、参加的社会活动等
功能状态
老年人自理能力、认知能力、情绪和行为表现等
02
评估方法和流程
评估方法
1 2
综合评估
对老年人的身体、精神、社会及环境等方面进行全面评估。
01
03
实施评估
按照评估计划，使用相关量表对老年人进行评估，记录评估结果。
制定护理计划
根据评估结果，制定个性化的护理计划，包括日常照护、健康管理、活动安排等方面的内容。
05
04
结果分析与反馈
对评估结果进行分析，确定老年人的护理等级和照护需求，向家属和老年人本人反馈评估结果。
03
评估结果及应用
养老院老年人能力评估表(标准版)
xx年xx月xx日
目录
• 评估目的和内容 • 评估方法和流程 • 评估结果及应用 • 评估注意事项和局限性
01
评估目的和内容
评估目的
了解老年人的身体状况及能力水平为老年人提供个性化的护理和康复计划

老年人生活自理能力评估表完整

老年人生活自理能力评估表完整老年人生活自理能力评估表申请人姓名：_____________ 评估日期：_____________ 评估类别：_____________申请人类别：_____________ 评估结论：_____________（编号：_____________）首次评估复检评估持续评估城镇“三无”老人低保家庭老人低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象其他老人正常自理半自理不能自理申请人基本情况一、个人资料姓_____________ 名_____________ 性别_____________ 民族_____________ 身份证号_____________婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚年龄_____________ 出生年月_____________文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上原工作单位_____________户籍所在地：街道(镇)居(村)委会路号室_____________居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________联系（或监护人）：姓名称谓_____________ 工作单位_____________ 月综合收入（元）_____________联系居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________ 月综合收入（元）_____________子女情况：二、目前生活状况经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料：您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他：既往病史：______________________________________________________ ________过敏的食物或药物：______________________________________________________ 委托用药：______________________________________________________ _______评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项判断评分使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等食步骤正常独立完成正常分轻度依赖需要将食物送至床边完成轻度依赖1分中度依赖需要协助将食物切碎、搅碎后完成中度依赖3分重度依赖需要喂食物完全需要喂食重度依赖5分修饰、洗澡等个人卫生穿脱衣服独立完成能独立地在他人协助下完成轻度依赖部分协助轻度依赖1分中度依赖完全协助中度依赖3分重度依赖完全依赖他人帮助完成重度依赖5分穿衣如厕、小便、如大便等厕及排泄独立完成能表达排便愿，在协助下完成轻度依赖部分协助轻度依赖3分中度依赖完全协助中度依赖6分重度依赖在床上排便完全失禁，重度依赖9分根据评估表参数项目，以下是被评估者的情况：生活自理能力：根据评分参考值，被评估者生活自理能力为重度依赖，即无法独立站立、转移、行走、上下楼梯等，需要借助外力或助行器完成移动和行走。

老年人生活自理能力评估表

□10分
经常失禁，需要别人处理。
（10）小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
总分
评估分
结论
□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
注：评估分值=总分×1/2。
老年人生活自理能力评估表
评估事项
评估内容
评估分
（1）进食
□0分
自己在合理的时间内（约十秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需进食辅具时，应会自行穿脱。
□5分
需别人帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食。
□10分
无法自行取食或耗费时间过长。
（2）移动
□0分
可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。
□5分
需要稍微的协助（例如：予以轻扶以保持平衡）或需要口头指导。
需别人帮助推轮椅。
（7）上下楼梯
□0分
独立完成。
□5分
需要稍微帮助或口头指导。
□10分
无法上下楼梯。
（8）穿脱衣服
□0分
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
□5分
在别人帮助下，可完成一半以上的穿脱动作。
□10分
不能自行穿脱衣服。
（9）大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
需他人帮助。
（5）洗澡
□0分
可独立完成（不论是盆浴或沐浴）。
□5分
需要别人帮助。
（6）行走于平地上
□0分

XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)

XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)且能够控制方向和速度1分个体需要他人的指导或帮助才能使用轮椅（或电动车）4.使用辅助工具2分个体需要他人的大量帮助才能使用轮椅（或电动车）3分无法使用轮椅（或电动车），需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法使用轮椅（或电动车）分个体能够独立完成如厕、穿衣、洗漱等个人卫生活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成个人卫生活动5.个人卫生2分个体需要他人大量帮助才能完成个人卫生活动3分无法完成个人卫生活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成个人卫生活动分个体能够独立完成进食、饮水等活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成进食、饮水等活动6.进食、饮水2分个体需要他人大量帮助才能完成进食、饮水等活动3分无法完成进食、饮水等活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成进食、饮水等活动附表2老年人精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常生活，包括烹饪、购物、洗衣等1分能够完成日常生活，但需要他人的指导或帮助7.日常生活活动能力2分能够完成日常生活，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常生活，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成日常生活分能够独立参与社会活动，如聚会、旅游、文艺活动等1分能够参与社会活动，但需要他人的指导或帮助8.社会参与能力2分能够参与社会活动，但需要他人的大量帮助3分无法参与社会活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法参与社会活动附表3老年人感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常沟通，如与家人、朋友交流1分能够完成日常沟通，但需要他人的指导或帮助9.沟通能力2分能够完成日常沟通，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常沟通，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法完成日常沟通分能够独立处理日常事务，如电话、邮件、银行等1分能够处理日常事务，但需要他人的指导或帮助10.处理事务2分能够处理日常事务，但需要他人的大量帮助3分无法处理日常事务，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法处理日常事务1.个体使用轮椅或电动车从A地到B地需要监护或指导。

老年人身体能力评估表自理能力评估表

1分:大部分时间均出现（每天之1次）便秘或大便失禁,但尚非完全失控或他人大量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物
严重便秘或者完全大便失禁,需要依赖f也人协助排便或清洁皮肤
A.1.8如厕
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主鲜帮助，自身可以配合
防：完全依赖他人协助,且不能给予配合
老年人身能力评估表自理能力评估表
揄示
分值及说明
得分
A.1.1进食
4分:独立使用器具将食物送进口中并咽下,没有呛咳
3分:在他人指导或提示下完成或独立使用辅具,没有呛咳
2分进食中需要少量接触式协助,偶尔（每月一次及以上）呛咳
1分:在进食中需要大量接触式协助,经常（每周一次及以上）呛咳
O分:完全依赖他人协助进食,或吞咽困难,或留置营养管
A.1.2W
包括刷牙、洗脸、刮脸、梳头、就（趾）甲等
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分:主要靠他人帮助，自够与配合
O分:完全依赖他人协助,且不能给予配合
A.13洗澡
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主要靠帮助，自身只是配合
8：完全需要帮助，或更严重的情况
A.1.6小雌制
4分:可自行控制排尿,排尿次数、排尿控制均正常
3分:白天可自行控制排尿次数,夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差,或自行使用尿布、尿垫等辅助用物
2分:白天大部分时间可自行控制排尿偶出现（每天＜1次但每周＞1次）尿失禁,夜间控制排尿较差,或他人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物

养老院老年人能力评估表(标准版)

定向力
对于时间、地点、人物等是否能够准确辨认？
03
02
注意力
能否专注于某项任务或活动？
判断力
对于事物的是非曲直是否能够做出正确的判断？
04
04
CATALOGUE
精神状态评估
情绪状态
总结词
稳定、不稳定
详细描述
评估老年人是否经常感到焦虑、抑郁或情绪波动，以及他们是否能够自我调节情绪。
人格类型
THANKS
感谢观看
详细描述
婚姻状态可能影响老年人的社交活动和心理状态。了解老年人的婚姻状况可以帮助养老院更好地安排适合老年人的社交活动，例如组织夫妻参加的活动或提供心理支持服务等。
籍贯
总结词
有助于养老院了解老年人的地域背景，更好地适应当地的生活环可能影响老年人的生活方式、饮食习惯和社会关系等。了解老年人的籍贯可以帮助养老院更好地适应当地的生活环境和习俗，为老年人提供更加贴心和符合他们需求的服务。
上楼梯
能否自行上楼梯，需要人搀扶吗？
下楼梯
能否自行下楼梯，需要人搀扶吗？
搬重物
能否搬动较轻或较重的物品？
交流能力
听说能力
听力是否清晰，能否与人正常交流？
读写能力
视力是否良好，能否阅读、写字、看报等？
社交能力
是否愿意与人交往，有无参加社交活动的需求？
认知能力
01
记忆力
近期发生的事情是否记得清楚？
03 02
传染性疾病
活动性结核病：如肺结核等。
乙型肝炎：包括病毒携带者。
其他传染病：请注明具体疾病名称。
03
CATALOGUE
日常生活能力
日常生活自理能力

老年人能力评估基本信息表及能力评估表2023版国标(可直接打印)

A.1 评估信息表 A.1.1 评估编号 A.1.2 评估日期 A.1.3 评估原因
老年人能力评估基本信息表
□首次评估 □常规评估即时评估 □因评估结果有疑问进行的复评其他
A.2 评估对象基本信息表
A.2.1 姓名
A.2.2 性别 A.2.3 出生日期 A.2.4 身高 A.2.5 体重 A.2.6 民族 A.2.7 宗教信仰 A.2.8 身份证号码 A.2.9 文化程度
4
B.1 日常生活活动评估表
老年人能力评估表
B.1.1 进食：使用适当的器具将食物送入口中并咽下
4 分：独立使用器具将食物送进口中并咽下，没有呛咳
3 分：在他人指导或提示下完成，或独立使用辅具，没有呛咳口分 2 分：进食中需要少量接触式协助。偶尔（每月一次及以上）呛咳
1 分：在进食中需要大量接触式协助，经常（每周一次及以上）呛咳 0 分：完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置营养管
卷，伴随隧道、潜行
不可分期：全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖，无法确认组织缺失
程度，去除腐肉、焦痂才可判断损伤程度
□无，没有影响日常生活功能
A.5.2 关节活动度
□是，影响日常生活功能，部位
□无法判断
A.5.3 伤口情况（可多选）
□无 □擦伤 □烧烫伤 □术后伤口 □糖尿病足溃疡 □血管性他人指导或提示下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合
□无 □胃管 □尿管 □气管切开 □胃/肠/膀胱造瘘 □无创呼 A.5.4 特殊护理情况（可多选）
吸机 □透析 □其他
A.5.5 疼痛感（通过表情反应无疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛（尚可忍受的程度）

老年人能力评估工作表

老年人能力评估工作表
所在区：__________ 街道（乡镇）： __________
申请人姓名
性别
近近期免冠照片
民族
性质
农业 □ 非农业 □
联系电话
街道（乡镇）民生保障部门
初步调查意见
经调查，申请人（姓名） :
1.老年是否居住在本街道 □是 □否，具体情况是
2.生活自理能力状况：□能够完全自理 □疑似不能完全自理
年月日
填写说明：1.所有信息以填表时状态为准；2.经办人在符合实际情况□打“√”；3.本表格一式两份。
经办人：
年月日
现场评估结果
经评估，申请人（姓名）生活自理能力等级为：
□自理 □轻度失能 □中度失能 □重度失能
评估人员：
年月日
公示
情况
□无异议
□有异议，具体情况是
街道（乡镇）意见
经公示无异议，申请人（姓名）生活自理能力等级为：
□自理 □轻度失能 □中度失能 □重度失能
街道（乡镇）负责人签字：（盖章）

老年人评估表

老年人评估表老年人评估表是用于评估老年人自身身体健康状况、认知能力、日常生活活动能力以及社交支持等方面的工具。

下面是一个700字的老年人评估表示例：老年人评估表部分一：个人信息姓名：_______ 年龄：_______ 性别：_______住址：_______ 电话：_______部分二：身体健康状况1. 身高：_______ 体重：_______2. 是否存在慢性疾病？是/否（请填写具体疾病：_______）3. 是否存在视力问题？是/否（请填写具体问题：_______）4. 是否存在听力问题？是/否（请填写具体问题：_______）5. 是否存在牙齿问题？是/否（请填写具体问题：_______）6. 是否存在骨骼问题？是/否（请填写具体问题：_______）部分三：认知能力评估1. 基本情况记忆力：记忆新事物的能力：好/一般/差记忆过去发生的事情：好/一般/差2. 注意力集中：长时间保持注意力集中的能力：好/一般/差分解注意力：好/一般/差3. 学习能力：学会新的技能、知识的能力：好/一般/差对新事物的学习和适应速度：好/一般/差4. 空间定向能力：在熟悉环境中的导航能力：好/一般/差在陌生环境中的导航能力：好/一般/差部分四：日常生活活动能力评估（ADL）评估老年人日常生活自理能力的程度，根据以下选项选择适用的描述：1. 洗漱：能自己独立完成各项洗漱活动/需要部分帮助/无法自理2. 穿衣：能独自穿脱衣物/需要部分帮助/无法自理3. 进食：能自己独立进食/需要部分帮助/无法自理4. 如厕：能自己独立如厕/需要部分帮助/无法自理5. 行走：能够自己独立行走/需要部分帮助（如拐杖、助步器等）/无法自理6. 转移：能够自己独立床椅间的转移/需要部分帮助（如扶手、助行器等）/无法自理部分五：社交支持评估1. 家庭支持：家人对自身照顾和生活的支持：好/一般/差家人对自身心理上的支持：好/一般/差2. 社会活动：参与社交活动的频率和程度：高/中/低是否存在社交孤立感：是/否部分六：心理健康评估1. 情绪状态：经常感到忧郁或沮丧的情绪：是/否经常感到焦虑或紧张的情绪：是/否2. 生活满意度：对生活的满意程度：满意/一般/不满意请根据以上评估表填写，评估结果将用于制定老年人的个性化照护计划。

老年人能力评估表--认知能力评估

得分：/5
C4（与第1题相隔3分钟）请您把刚才我们说过的3样东西说一遍？
得分：/3
评估对象总得分
_________分
认知能力分级
级Hale Waihona Puke 认知能力分级0能力完好：总分16分
1轻度受损：总分13-15分
2中度受损：总分9-12分
3重度受损：总分≤8分
老年人能力评估表2-2 认知能力评估
姓名：性别：第次评估日期：评估人：
C1评估人员说出3样东西：“皮球”、“国旗”、“树木”，一秒说一项。
请评估对象记住这3样东西。过30秒，请评估对象重复一遍。
得分：/3
C2现在是在哪一年？几月？什么季节？哪个城市？什么地方？
得分：/5
C3请评估对象画一钟表盘面，把表示时间的数字写在正确的位置，再画上时针分针表示指定的时间。

老年人能力评估标准表

老年人能力评估标准表老年人能力评估标准表（试行）说明：本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》《工能、精神状态、具性日常生活活动能力量表（IADLs）》《简易智力检查表（MMSE）》《临床失智评估量表（CDR）》《Bale指数评定量表》、分级《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。

根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力三个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。

老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级。

附表1 老年人日常生活活动能力评分表评估项目分值不需要帮助具体评价指标及分值1.卧位状态左右翻身 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移 1-4分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行 1-4分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助4分无法步行，完全依赖他人4.移动能力 1-4分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人推动或搀扶3分个体需要他人协助操作4分完全依赖他人，或更严重的情况5.如厕能力 1-4分个体能独立完成如厕1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人搀扶或协助3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况6.穿衣能力 1-4分个体能独立完成穿衣1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况7.洗澡能力 1-4分个体能独立完成洗澡1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况8.进食能力 1-4分个体能独立完成进食1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况根据老年人日常生活活动能力评分表的评估项目和具体评价指标，对老年人的能力进行评估，分为不需要帮助、轻度受损、中度受损、重度受损四个等级。

老年人日常生活活动能力评估

5
需少量帮助（1人）或指导
10
独立从床到轮椅，再从轮椅到床，包括从床上坐起、刹住轮椅、抬起脚踏板
15
行走
不能动
0
在轮椅上独立行动，能行走45米
5
需要1人协助行走（体力或语言指导）45米
10
能在水平路面上行走45米（可以使用辅助装置，不包括带轮的助行器）
15
上下楼梯
不能
0
需要帮助和监督
5
独立（可以使用辅助装置）
10
总分
Barthel指数评定表评分标准如下：
20分以下：生活完全依赖他人；
20～40分：生活需要很大帮助，依赖明显；
40～60分：生活需要帮助；
60分以上：生活基本自理
100分：正常。
5
独立用厕所或便盆；能穿、脱衣裤；能冲洗或清洗便盆
10
吃饭
依赖别人
0
需要部分帮助（如切割食物，搅拌食物）
5
能使用任何需要的装置，在适当的时间内独立进食
10
穿衣
依赖
0
需要帮助，但在适当的时间内至少完成一半的工作
5
自理（
完全依赖别人，不能坐
0
能坐，但是需要大量帮助（2人）才能转移
老年人日常生活活动能力评估（ADL）
Barthel指数评定表
项目
内容
评定标准
得分
大便
失禁
0
偶尔失禁或需要器具帮助
5
能控制：如果有需要，能使用灌肠剂或栓剂
10
小便
失禁
0
偶尔失禁或需要器具帮助
5
能控制：如果有需要，能使用集尿器
10
修饰
需要帮助
0

老年人健康状态评估表(含得分)

老年人健康状态评估表(含得分) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高(cm)：
- 体重(kg)：
2. 健康状况评估
2.1 身体状况
- 2.1.1 步行能力：（选择一个）
- [ ] 步行正常
- [ ] 偶尔需要帮助
- [ ] 需要依赖辅助器具
- [ ] 无法独立行走
- 2.1.2 平衡能力：（选择一个）- [ ] 平衡良好
- [ ] 时常感到不稳定
- [ ] 容易摔倒
- 2.1.3 视力：（选择一个）
- [ ] 视力正常
- [ ] 视力模糊
- [ ] 视力丧失
- 2.1.4 听力：（选择一个）
- [ ] 听力正常
- [ ] 听力有轻微问题
- [ ] 听力严重受损
2.2 精神状况
- 2.2.1 记忆力：（选择一个）- [ ] 记忆力良好
- [ ] 经常忘记事情
- [ ] 严重记忆衰退
- 2.2.2 精神状态：（选择一个）
- [ ] 精神状态良好
- [ ] 经常情绪低落
- [ ] 经常出现焦虑或抑郁情绪
3. 得分评估
根据以上选择，给每个选项赋分，然后将分数相加得到总分。

总分越高，表示老年人的健康状态越好。

- 总分：
4. 结论
根据得分评估，对老年人的健康状态进行简要总结和建议。

注意：本评估表仅作为参考，具体情况还需进一步医学专业评估和诊断。

---
(以上是老年人健康状态评估表的模板，可根据实际情况进行相应调整和补充。

)。

老年人能力评估基本信息表

中度丧失
完全丧失
近期记忆
能回想近期发生的事情
程序记忆
完成洗衣、做饭、做菜等
定向记忆
外出、回家不迷路
判断能力
对日常事物的判断不违背常理
五、情绪行为
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
情绪
与人和睦相处,不偏激
行为
动作行为表现是否异常
沟通
在流中能否互相理解
六、视、听觉
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
视觉
居住状况
□独居
□空巢
住房性质
□有产权
□无产权
居室
□一居□二居
□三居□其他
居住条件
楼层电梯：
□有□无
居住楼层(楼层无电梯的):）
□一层□二层□三层以上
室内厕所
□有□无
室内洗浴设备
□有□无
原照料
情况
□自我照料□配偶照顾□子女照顾□自购家政服务□送餐服务□互助门铃
□政府购买居家养老服务:□居家照料□紧急呼叫终端□老年人意外伤害保险□其他
服务需求
□家务料理□代购物品□康复保健□紧急呼叫□心理关爱□法律援助□文化娱乐
□助餐□送餐□陪聊□陪住□陪外出□陪旅游□日托□入住老年人福利机构;□其他:
身体状况
□身体健康
重病：□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病
□急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤主动脉手术□冠状动脉旁路手术
□宗教类□其他
三、日常生活活动
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
吃饭

老年人健康状态评估表(含得分)

老年人健康状态评估表(含得分)背景随着人口老龄化的加剧，老年人的健康状况成为社会关注的焦点。

为了全面评估老年人的健康状态，我们设计了以下的老年人健康状态评估表。

评估表内容个人信息- 姓名：_______________________- 性别：_______________________- 年龄：_______________________- 联系方式：____________________健康指标以下指标中，请根据老年人的实际情况选择适用的选项，并在右侧的得分栏中记录得分。

1. 日常生活能力- 自理能力：（1分：完全独立，2分：需要少量帮助，3分：需要大量帮助，4分：完全依赖他人）- 行动能力：（1分：完全正常，2分：轻度受限，3分：中度受限，4分：严重受限）2. 营养状况- 饮食均衡：（1分：均衡，2分：不太均衡，3分：不均衡）- 摄入足够的水分：（1分：足够，2分：不太足够，3分：不足够）3. 精神状态- 心情愉快：（1分：愉快，2分：一般，3分：沮丧）- 睡眠质量：（1分：良好，2分：一般，3分：差）4. 运动惯- 每周体育锻炼次数：（1分：每天锻炼或每周5次以上，2分：每周3-4次，3分：每周1-2次，4分：很少或没有锻炼）- 每次体育锻炼时长：（1分：30分钟以上，2分：15-30分钟，3分：少于15分钟）评估结果根据以上各项指标的得分，将得分相加得到总分，总分越低代表老年人的健康状态越好。

请根据总分判断老年人的健康状态：- 总分在10分以下：健康状况良好- 总分在10-15分之间：健康状况一般- 总分在15分以上：健康状况较差注意事项1. 本评估表仅作为评估老年人健康状态的参考，不能代替专业医生的诊断和建议。

2. 在评估老年人健康状态时，请确保老年人的隐私和尊严受到尊重。

3. 评估结果仅供参考，具体的健康管理方案应根据老年人的实际情况和医生的建议来制定。

谢谢！。

老年人生活自理能力评估信息表

老年人生活自理能力评估信息表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
生活能力评估
在以下各项中，根据您的实际情况，在相应选项上打勾或填写详细信息。

1. 穿衣能力
- 可以完全自主选择合适的衣物，会正确穿着。

- 需要帮助选择和穿着衣物。

- 需要完全依赖他人帮助穿衣。

2. 进食能力
- 能够独立选择、准备和咀嚼食物。

- 需要帮助选择、准备或咀嚼食物。

- 需要完全依赖他人喂食。

3. 洗漱能力
- 能够独立完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。

- 需要部分帮助或监督完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。

- 需要完全依赖他人帮助洗漱和刷牙等日常卫生活动。

4. 上厕所能力
- 能够独立如厕、擦洗和冲水。

- 需要部分帮助或监督如厕、擦洗和冲水。

- 需要完全依赖他人帮助如厕、擦洗和冲水。

5. 洗澡能力
- 能够独立完成洗澡和洗头等洗浴活动。

- 需要部分帮助或监督完成洗澡和洗头等洗浴活动。

- 需要完全依赖他人帮助洗澡和洗头等洗浴活动。

6. 行走能力
- 可以自如地行走、上下楼梯。

- 需要帮助或使用助行器具行走、上下楼梯。

- 无法独立行走，需要完全依赖他人帮助。

7. 购物能力
- 可以独立完成购物活动，包括选择商品和支付等。

- 需要帮助或有限制地完成购物活动。

- 无法独立完成购物活动，需要完全依赖他人帮助。

综合评估
请回答以下问题：。

养老院老年人能力评估表(标准版)

老年人能力评估表B.1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.5大便控制□分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示0分，完全失控B.1.6小便控制□分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.8□分15分，可独立完成床椅转移10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人B.1.9平地行走□分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人B.1.10上下楼梯□分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1．11日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级□级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤40分。