白内障专科病历

病历号：____________

*********人民医院注：1、独眼

2、糖尿病

3、高血压

4、心脏病

5、溃疡病

6、高度近视

白内障专科病历

其它：

姓名：_______________ 性别：___ 年龄：_____

手术眼别：____ 晶体型号：______________________

拟行手术：_____________________________________

手术眼别：_____晶体型号：______________________

拟行手术：_____________________________________ 以下按执行后在表格内打“√”。

1、眼科病历

2、开出各项检查单

OD（） OS（） OD（） OS（）

3、审查检查报告

4、内皮细胞记数

OD（） OS（） OD（） OS（）

5、电脑验光、A超

6、手术同意书已签

OD（） OS（） OD（） OS（）

7、交预约手术费 8、发术前用药

OD（） OS（） OD（） OS（）

9、完成病历审核 10、发术后须知

OD（） OS（） OD（） OS（）

11、测T、P、R、BP 12、术前30分钟服药

OD（） OS（） OD（） OS（）

13、术前30分钟散瞳 14、术前30分钟洗眼

OD（） OS（） OD（） OS（）

15、病人更换手术服 16、亲属陪护有（）无（）

过敏药物：

手术日期：OD：年月日 OS：年月日

病历号：__________

姓名性别年龄职业婚姻（已婚、未婚）

民族籍贯联系电话及联系人

通讯地址及联系人邮编

一、病史：

主诉：_________

现病史：

既往史：_____________________入院诊断 ___________________________

治疗经过：___________________________________________________ _ 外伤史：_____________________________________________________

眼手术史：______________________________________________________ 传染病史：_________________________药物过敏史：_____________________________________

高血压病史：无有____年现用药：无有___________________________

心脏病史：无有____年现用药：无有___________________

糖尿病史：无有____年现用药：无有_________________________

胃病史：无有____年现用药：无有_________________________

个人及家庭病史：无特殊记录有________________________________________________

体格检查：

一般情况：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： /mmHg

头面颈部：胸部：_________ 肺： ________________________

心：心率次/分心律杂音 _________ ______

腹部：（平软、）肝脾（不大、）双肾扣痛（有、无）

神经系统：四肢及关节：

其他：

患者确认以上提供的病史准确可靠，患者（家属）签名：

二、眼科检查

项目右眼OD 左眼OS

视力

远裸眼小孔近裸眼小孔近矫正处方处方

视功能1米光定位* 红= 绿= 1米光定位* 红= 绿=

固视功能中心固视（）跟随运动（）中心固视（）跟随运动（）眼睑内翻（）倒睫（）分泌物（）炎症（）内翻（）倒睫（）分泌物（）炎症（）泪器压挤（）冲洗（）分泌物（）压挤（）冲洗（）分泌物（）结膜正常（）充血（）水肿（）正常（）充血（）水肿（）

角膜

透明度

K P

内皮C计数

前房深（）浅（）正常（）周边（）CK（）房闪（）深（）浅（）正常（）周边（）CK（）房闪（）虹膜纹理（）粘连（）萎缩（）根切纹理（）粘连（）萎缩（）根切

瞳孔状态形状（）大小（）色素（）花边形状（）大小（）色素（）花边反应直接（）间接（）粘连直接（）间接（）粘连

晶体

皮质

核

后囊

位置

玻璃体

眼底

视盘C/D = 视盘C/D =

视网膜视网膜

黄斑黄斑

角膜曲率K1 K2 K1 K2

眼压眼轴眼压眼轴

视野（）电生理（）眼B超（） A超（） UBM( ) OCT( ) 角膜地形（）角膜内皮（）细菌培养（）眼底造影（）治疗计划：初步诊断：

医师：年月日

三、用药及医嘱

年月日眼别：OD（）OS（）OU（）日期时间药品名、剂量、用法医师签名执行时间护士签名复核

术

前

术

后

临

时

医

嘱

四、护理纪录

日期时间纪录签名

T P R BP

五、手术记录单（第一只眼）

病人姓名：__________ 性别：__ _ 年龄：________ 手术日期：____________________ 术前诊断：__________________________________________________________________________ __ 术后诊断：______________________________________________________________________ 手术名称：1、____________________ 2、ECCE （ ） 手术眼别：OD( ) OS( ) 手 术 者：_________________ 第一助手： 手术护士：____________ 巡回护士：_________ 术前基本情况：T ℃ P 次/分钟 R 次/分钟 BP /mmHg 麻 醉

药名： 方式：表麻 球后 球周 全麻 用量：

时间： 手术开

始时间

PHACO

平均能量

超乳时间

I/A 时间

ECCE

截囊（）开罐（）娩核时间

顺（）不顺（）核残留（）下沉（）

玻切手术： 时 分 至 时 分 前段（ ） 后段（ ）实际切割时间： 时 分 BSS 产地 ml IOL 植入时间 胶体产地

ml

术毕时间

手术记录：结膜瓣基底: 穹隆 角膜缘 透明角膜切口( ) 角巩膜切口( )： ___点 mm 弧形、反眉形、巩膜隧道 辅助切口_________ 点 截囊： mm

2

圆 不圆 欠圆 后囊：完整 透明 破裂

玻璃体：未脱出 脱出 清除干净 残留 超乳： 顺 不顺 残留皮质：无 有 点 残留核物质：大小 mm 位置 IOL 位置：囊袋内、睫状沟、前房、未植入、袢位置（ ）点 虹膜根切：有（ ）否（ ） 点 缩瞳剂： ml 切口缝合： 针 术毕瞳孔：圆（ ）、不圆（ ）、 mm 损伤

包扎术眼：常规（ ） 加压（ ） 结膜下注射： 霉素（ ）万/单位 地塞米松（ ）mg 小梁切除：巩膜瓣形状 大小 mm 部位 点 小梁切除 mm

病理发现： 白内障分期 : 未成熟（ ）成熟（ ）过熟（ ） 核分级 : I （ ）II （ ）III （ ）IV （ ）Ⅴ（ ） 颜色: 黄绿（ ）黄（ ）琥珀（ ）棕黄（ ）黑色（ ） 后囊: 浑浊（ ）钙化（ ）周边（ ）中央（ ） 特殊记录：

IOL 条贴处

记录者签名：

OD OS