白内障专科病历
白内障病历模板1
长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号第 1 页长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号第 2 页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号第 1 页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号第2页绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一） X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（二）住院号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。
其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。
2. 以“左眼雾视半年”为主症。
3. 既往史：患“胃病”10余年。
4. 体格检查：T: P:78次/分 R:20次/分BP:110/60mmHg。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
5.专科情况：Vod：，Vos：，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼；左眼。
双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。
6. 辅助检查：眼B超：。
综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：，Vos：，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼；左眼。
鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。
诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。
白内障病历模板1
眼科入院病历（一）X片号：姓名：眼科入院病历（二）住院号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。
其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。
2. 以“左眼雾视半年”为主症。
3. 既往史：患“胃病”10余年。
4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
5.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。
6. 辅助检查：眼B超：。
综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。
诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。
2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。
医生手签：2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
白内障病历模板
长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号第1 页长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号第2 页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号第1 页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号第2页绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（二）住院号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。
其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。
2. 以“左眼雾视半年”为主症。
3. 既往史：患“胃病”10余年。
4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
5.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。
6. 辅助检查：眼B超：。
综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。
白内障手术记录日间病房病历模板
术中诊断：双眼老年性白内障
手术名称：右眼PHACO+IOL植入术
手术者：助手：护士：
麻醉方法：表麻麻醉医师：
手术经过：
体位：仰卧位皮肤消毒：聚维酮碘
引流材料名称：数目：——放置部位：
病理送检：——送检标本名称：
术中用药（麻醉药品除外）：妥布霉素地塞米松眼膏输血：——ml
手术步骤：
1、患者取仰卧位，盐酸奥布卡因滴眼液滴术眼表面麻醉，1%聚维酮碘冲洗结膜囊，生理盐水冲洗，常规消毒术眼，铺无菌手术巾、洞巾，贴无菌贴膜，开睑器开睑。
2、在角膜缘2：00位置用穿刺刀做侧切口，宽约1mm,在角巩膜缘10:00位置用穿刺刀做主切口，宽约3mm。
3、前房注入粘弹剂，连续环形撕囊，水分离、水分层。
4、主切口置入超声乳化头，侧切口置入辅助钩，超声乳化碎核并吸出（超声乳化能量：%，超声乳化时间：秒），注吸手柄从主切口进入吸净皮质。
5、前房及囊袋内注入粘弹剂，推注器植入美国优视+24.0D折叠型人工晶体于囊袋内，并调整人工晶体位置，吸净粘弹剂，水密切口。
6、结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，术眼纱布包封。
7、术毕，手术顺利，患者配合良好，护送安返病房。
手术者签名：。
白内障病历模板
一）X片号:
眼科病室：
病床：住院号
:CT号
科别:
姓名：性别：
年龄
、岁职业：
婚姻：婚民族
:族籍贯：省
市（县）
现住址或单位：
联系电话：
入院日期：年月日时
记录日期：年月日时
病史叙述者：患者
病史
病史记录内容真实准确，病
主诉：
委托人）签字：
现病史：病员入院
无明确诱因出现
无眼红痛不适
今日到我院求治，门诊以
冲洗双眼结膜囊bid
妥布霉素地塞米松眼液点眼qid
托吡卡胺滴眼液点眼bid
琥乙红霉素片0.25gtid
肾上腺色腙片5mgtid
贝诺酯片0.5gtid
长期医嘱记录单
姓名年龄 岁 科别 眼科 病室床号 床 住院号
开始
长期医嘱
终结
日期 时间
处方者
执行者
执行 时间
日期 时间
处方者
执行者
执行 时间
第2页
临时医嘱记录单
姓名年龄 岁科别眼科病室 床号 床住院号
月日时分
处方者
临时医嘱
执行者
执行时间
全血分析
血凝检杳
尿液分析
抗体
丙型肝炎抗体
人类免疫缺陷病毒抗体
胸片
心电图
泪道冲洗
裂隙灯检查
检眼镜检杳
测眼压
测视力
前房深度测量
色觉检杳
眼位、眼球运动检查
双眼FVEP、FERG、30° 视野
眼角膜曲率、内皮细胞计数
持续时间：
天；周期：天；
末次月经
生育：子女数：一
家族史：同类病史：
白内障病历模板
长期医嘱记录单第1 页长期医嘱记录单临时医嘱记录单临时医嘱记录单绵阳万江眼科医院眼科入院病历〔一〕X片号：绵阳万江眼科医院XX：眼科入院病历〔二〕住院号：绵阳万江眼科医院XX：眼科入院病历〔三〕住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者XX,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年〞收入我院。
其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。
2. 以“左眼雾视半年〞为主症。
3. 既往史：患“胃病〞10余年。
4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
5.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。
6. 辅助检查：眼B超：。
综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年〞入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。
诊疗方案：1、完善辅查〔角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等〕。
2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。
医生手签：2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断〞，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年〞入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
白内障病历模板
白内障病历模板患者基本信息。
姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址：职业：主诉。
患者主诉视力模糊、眼睛看东西有雾感，严重影响日常生活。
现病史。
患者约（时间）前出现视力模糊症状，逐渐加重。
无明显诱因，未就医治疗。
既往史。
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史，无特殊药物过敏史。
家族史。
患者家族无遗传性眼病史。
个人史。
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查。
患者神志清楚，体温36.5℃，心率80次/分，血压120/80mmHg。
双眼结膜无充血，角膜透明，虹膜色素沉着。
双眼晶状体混浊，眼压正常。
双眼视力仅能辨认手动近距离物体，眼底未见异常。
辅助检查。
眼科验光，双眼裸眼视力（OD）0.1，（OS）0.1，（OD）+2.00DS=0.6，（OS）+2.00DS=0.6。
眼底检查，双眼视网膜未见异常。
眼超声，双眼晶状体混浊，符合白内障表现。
诊断。
白内障。
治疗方案。
患者拟行超声乳化白内障摘除术。
术前准备。
1. 术前3天禁食禁饮；2. 术前1天停用所有眼药水；3. 术前1天进行全血凝血功能检查。
术中操作。
1. 术前局部麻醉；2. 超声乳化白内障摘除术；3. 人工晶体植入。
术后处理。
1. 术后眼部包扎；2. 术后1周复查眼压、角膜曲率；3. 术后1个月复查眼底、视网膜情况。
随访计划。
术后1个月、3个月、6个月分别复查一次眼科验光，观察患者视力恢复情况。
患者教育。
1. 术后1个月内避免剧烈运动，保持室内光线适中；2. 术后1个月内避免用力搓揉眼睛，避免接触污染物；3. 术后1个月内避免长时间盯着电子屏幕。
总结。
白内障是一种常见的眼部疾病，患者在出现视力模糊等症状时应及时就医。
超声乳化白内障摘除术是治疗白内障的有效方法，患者在术后需严格遵守医嘱，定期复查，以确保术后效果。
白内障手术日间病房病历模板出入院记录
日间病房入、出院记录姓名：科室：病区：床号：住院号：主诉：双眼渐进性视物模糊一年病史：患者约一年前无明显诱因下发现双眼视物模糊，右眼较重，无眼红较重，无眼红眼痛，无畏光流泪，无头痛恶心呕吐，无外伤史，近来进行性加重至今已影响日常生活。
今往我院门诊就诊，经检查拟诊为“双眼老年性白内障”，并收入病区手术治疗。
辅助检查：IOL：20.00D；OCT：左眼黄斑区RPE层可见微小实性隆起；角膜地形图：44.04D@125；角膜内皮镜：2390/mm2；B超：左眼玻璃体混浊，玻璃体后脱离。
患者自述有“高血压”病史近20年，现规律口服药物治疗（具体不详），自述血压控制情况可。
患者自述有“冠心病”病史10余年，现规律服药物治疗，自述血压控制情况可。
否认糖尿病史。
自述“磺胺类”药物过敏。
专科检查：右眼视力0.05，眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体混浊，眼底模糊可见网膜色红。
左眼视力0.5，眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体混浊，眼底模糊可见网膜色红。
双眼球运动灵活。
眼压：右：16mmHg,左：18.4mmHg。
双眼泪道冲洗通畅。
入院诊断：1.双眼老年性白内障2.高血压病 3.冠心病诊疗经过：患者入院后完善相关检查化验，血常规、凝血、传染病无明显异常，诊断明确，无手术禁忌，于局麻下行右眼白内障超乳+人工晶体植入术，手术顺利，术后恢复可，病情稳定，予安排出院。
出院情况：患者无特殊不适主诉。
专科检查：右眼眼垫包扎，无活动性出血、渗出。
左眼检查同前。
眼压：Tn。
出院诊断：1.双眼老年性白内障 2.高血压病 3.冠心病出院日期：在院医嘱：1.出院带药：典必殊眼液点右眼一天四次；典必殊眼膏点右眼睡前一次。
2.给病人的建议：①注意休息，按时用药，避免眼外伤，预防感染，如有眼部不适等情况门诊及时就诊。
②我院、我科有信函或电话回访，请配合回函或回电，以促进后续医疗服务质量的改善提高。
白内障病历模板1
长期医嘱记录单眼科入院病历（一）X片号：姓名：眼科入院病历（二）住院号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。
其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。
2. 以“左眼雾视半年”为主症。
3. 既往史：患“胃病”10余年。
4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
5.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。
6. 辅助检查：眼B超：。
综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。
诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。
2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。
医生手签：2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
白内障病历模版
孝感市广场街社区卫生服务中心住院病历姓名：王艮玉性别：女年龄：57 岁婚姻：已住院号：201300742入院日期：2013 年7月 5 日时病史叙述者：患者及家属可靠程度：可靠疗。
（第 1 页）眼部情况（第 2 页）孝感市广场街社区卫生服务中心白内障手术同意书姓名：王艮玉性别：女年龄：57 岁床号：住院号：201300742手术日期：2013 年7 月 5 日术前诊断：右眼老年性白内障拟行手术名称：超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术一、麻醉选择：□局麻■表麻□基+局麻□全麻□其他二、术中可能出现的情况及并发症:1、麻醉意外、药物过敏需进行救治或暂停手术；2、球后或脉络膜出血,需止血及暂停或推迟手术；3、全身疾病可能发生意外或心、脑血管意外；4、损伤周围组织，如角膜内皮，虹膜及晶体后囊膜等；5、晶体后囊膜破裂,玻璃体脱出,晶体核及皮质脱入玻璃体腔；6、人工晶体不能植入；7、术中医生有权根据术中发生的情况改变手术方式或增加手术项目；8、因受不可抗拒的因素如突然停电、手术设备突然故障等而造成的眼部组织损伤。
术后可能出现的情况及并发症：1、术后感染，如眼内炎、败血症等；2、术后角膜水肿、散光、屈光不正、角膜失代偿；3、人工晶体脱位或偏位；4、视网膜脱离；5、复发性胬肉组织增生；6、后发性白内障，因手术创伤、病变切除等难以避免伤及眼球运动神经或供应眼球的血管系统，造成睁眼困难或睑裂闭合不全，甚至眼部组织缺血。
7、因手术创伤或刺激可能会造成眼球运动障碍及反应性葡萄膜病变或视网膜组织病变，如水肿、渗出、出血、脱离等。
8、尽管手术成功，术后视力仍有可能无明显提高甚至减退。
9、术后因慢性炎症，眼部可出现持续性刺激症状或不适。
10、其他：术前患者（或家属、单位意见）：医生已与我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果。
我已详阅读了以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险，我同意医生的治疗并接受手术。
白内障病历模版
xx市人民医院眼科白内障手术同意书姓名性别年龄床号住院号诊断：白内障，手术方式麻醉方式白内障手术的目的提高视力，但由于医疗具有其特殊性和风险性，因个体差异及某些不可预料因素，术中、术后可能发生意外和并发症，包括但不限于：1、麻醉意外，例如麻醉药物过敏。
球后出血停止手术。
2、眼心反射，可能引起心律失常，心脑血管意外，甚至心跳骤停，危及生命。
3、术中组织损伤与出血，其中脉络膜上腔爆发性出血可能失明，甚至眼球摘除。
4、后囊膜破裂，晶体脱入玻璃体，需再次手术。
5、术后浅前房或前房出血，需再手术。
6、前房上皮化，影响视力恢复。
7、术后感染，眼内炎，可致失明，甚至眼球摘除。
8、继发青光眼，葡萄膜炎。
9、大泡性角膜病变、角膜水肿、变性。
10、瞳孔变形，伤口感染，裂开，不愈合。
11、后囊混浊，可致视力下降，需激光手术。
12、黄斑囊样水肿，视网膜脱离等影响视力，需再次手术。
13、术后视力恢复据眼部情况而定或因原有眼底病变，术后视力无增进，甚至下降。
14、术后屈光异常，影响视力恢复。
15、人工晶体脱位，需再次手术。
16、术中发现不能植入人工晶体。
17、其他不可预料因素致全身并发症等。
根据患者病情，进行上述手术是有效和安全的。
但由于手术具有创伤性和风险性，医生不能向患者保证视力增进到某种程度。
对上述可能发生的意外和并发症，院方有以下措施：1）准备抢救措施；2）术前仔细检查，术中仔细操作。
医师：年月日我已详细阅读以上內容，对医师详细告知的各种风险表示理解。
经慎重考虑我决定做此手术。
在有紧急情况时，我授权医师为保障患者生命安全而实施必要救治措施，患者承担全部费用。
在手术开始之前，可以随时签署意见以取消本次手术。
如同意手术请签字。
患者签字：患者家属签字：与患者关系：日期：年月日x x市人民医院眼科白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术手术记录姓名：性别：年龄：眼别：床号：住院号：术者：助手：手术时间：诊断：一、常规消毒铺巾：二、麻醉：1、方式：a：球后b：球周c：表麻d：全麻e：其它2、用药：2%利多卡因( )ml+0.75%布比卡因( )ml+玻璃酸酶( )u三、开睑：1、开睑器2、缝线四、眼球固定：1、上直肌缝线2、下直肌缝线3、其它五、结膜瓣以穹窿为基底由点至点六、手术切口：1、方式：a：巩膜隧道b：反眉状巩膜隧道c：巩膜瓣d：角巩膜缘1）前界2）中界3）后界e：角巩膜缘阶梯f：其它2、方位：a：上方b：颞上c：颞侧d：鼻上3、长度：mm由点至点七、角膜辅助切口：a：颞上b：鼻上c：颞下d：其它八、前房内注入粘弹剂；九、截囊：1、方式：a：环形撕囊：1）连续2）不连续3）联合：3.9/6.12点放射状截开b：开罐式c：邮票式d：信封式e：其它2、大小：十、晶体水分离并游离晶状体核；十一、娩出晶状体核a：加压法b：圈套器取核c：分块后套出十二、植入人工晶体：1）硬晶体2）软晶体3）后房型4）其它上下襻位置：1）水平2）垂直3）斜位固定方式：1）囊袋内2）睫状沟3）缝合固定襻十三、清除前房内粘弹剂：十四、缩瞳至mm，用1）卡米可林2）迈斯特3）匹罗卡品十五、关闭巩膜切口：a: 缝合针b:不缝合十六、球结膜切口关闭：1、烧灼粘合2、注液粘合3、缝合针十七、结膜下注射：地塞米松2.0mg十八、眼堑包眼十九、并发症：a：切口撕裂b：后弹力层脱离c：虹膜损伤、撕裂d：后囊膜破裂e：前房出血f：晶体脱位g：玻璃体脱出h：皮质残留i：悬韧带断离k：其它二十、术中所见二十一、IOL Label记录者：年月日xx市人民医院眼科住院病历首页住院号：姓名住院号XX市人民医院植入、介入材料患者选择同意书科别：XX市人民医院医患沟通记录LZPH—QR—B/0—171。
白内障病历模版
xx市人民医院眼科白内障手术同意书姓名性别年龄床号住院号诊断：白内障，手术方式麻醉方式白内障手术的目的提高视力，但由于医疗具有其特殊性和风险性，因个体差异及某些不可预料因素，术中、术后可能发生意外和并发症，包括但不限于：1、麻醉意外，例如麻醉药物过敏。
球后出血停止手术。
2、眼心反射，可能引起心律失常，心脑血管意外，甚至心跳骤停，危及生命。
3、术中组织损伤与出血，其中脉络膜上腔爆发性出血可能失明，甚至眼球摘除。
4、后囊膜破裂，晶体脱入玻璃体，需再次手术。
5、术后浅前房或前房出血，需再手术。
6、前房上皮化，影响视力恢复。
7、术后感染，眼内炎，可致失明，甚至眼球摘除。
8、继发青光眼，葡萄膜炎。
9、大泡性角膜病变、角膜水肿、变性。
10、瞳孔变形，伤口感染，裂开，不愈合。
11、后囊混浊，可致视力下降，需激光手术。
12、黄斑囊样水肿，视网膜脱离等影响视力，需再次手术。
13、术后视力恢复据眼部情况而定或因原有眼底病变，术后视力无增进，甚至下降。
14、术后屈光异常，影响视力恢复。
15、人工晶体脱位，需再次手术。
16、术中发现不能植入人工晶体。
17、其他不可预料因素致全身并发症等。
根据患者病情，进行上述手术是有效和安全的。
但由于手术具有创伤性和风险性，医生不能向患者保证视力增进到某种程度。
对上述可能发生的意外和并发症，院方有以下措施：1）准备抢救措施；2）术前仔细检查，术中仔细操作。
医师：年月日我已详细阅读以上內容，对医师详细告知的各种风险表示理解。
经慎重考虑我决定做此手术。
在有紧急情况时，我授权医师为保障患者生命安全而实施必要救治措施，患者承担全部费用。
在手术开始之前，可以随时签署意见以取消本次手术。
如同意手术请签字。
患者签字：患者家属签字：与患者关系：日期：年月日x x市人民医院眼科白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术手术记录姓名：性别：年龄：眼别：床号：住院号：术者：助手：手术时间：诊断：一、常规消毒铺巾：二、麻醉：1、方式：a：球后b：球周c：表麻d：全麻e：其它2、用药：2%利多卡因( )ml+0.75%布比卡因( )ml+玻璃酸酶( )u三、开睑：1、开睑器2、缝线四、眼球固定：1、上直肌缝线2、下直肌缝线3、其它五、结膜瓣以穹窿为基底由点至点六、手术切口：1、方式：a：巩膜隧道b：反眉状巩膜隧道c：巩膜瓣d：角巩膜缘1）前界2）中界3）后界e：角巩膜缘阶梯f：其它2、方位：a：上方b：颞上c：颞侧d：鼻上3、长度：mm由点至点七、角膜辅助切口：a：颞上b：鼻上c：颞下d：其它八、前房内注入粘弹剂；九、截囊：1、方式：a：环形撕囊：1）连续2）不连续3）联合：3.9/6.12点放射状截开b：开罐式c：邮票式d：信封式e：其它2、大小：十、晶体水分离并游离晶状体核；十一、娩出晶状体核a：加压法b：圈套器取核c：分块后套出十二、植入人工晶体：1）硬晶体2）软晶体3）后房型4）其它上下襻位置：1）水平2）垂直3）斜位固定方式：1）囊袋内2）睫状沟3）缝合固定襻十三、清除前房内粘弹剂：十四、缩瞳至mm，用1）卡米可林2）迈斯特3）匹罗卡品十五、关闭巩膜切口：a: 缝合针b:不缝合十六、球结膜切口关闭：1、烧灼粘合2、注液粘合3、缝合针十七、结膜下注射：地塞米松2.0mg十八、眼堑包眼十九、并发症：a：切口撕裂b：后弹力层脱离c：虹膜损伤、撕裂d：后囊膜破裂e：前房出血f：晶体脱位g：玻璃体脱出h：皮质残留i：悬韧带断离k：其它二十、术中所见二十一、IOL Label记录者：年月日xx市人民医院眼科住院病历首页住院号：姓名住院号XX市人民医院植入、介入材料患者选择同意书科别：XX市人民医院医患沟通记录LZPH—QR—B/0—171。
白内障病历模板范文.doc
长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始长期医嘱终结日期时间处方者执行者执行时间日期时间处方者执行者执行时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25g tid肾上腺色腙片5mg tid贝诺酯片0.5g tid长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始长期医嘱终结日期时间处方者执行者执行时间日期时间处方者执行者执行时间第 2 页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼FVEP、FERG、30°视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A、B超，人工晶状体度数临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约8mm2%利多卡因注射液5ml 术中备用绵 阳 万 江 眼 科 医 院眼科入院病历（一） X 片号：姓名： 性别： 年龄：岁 职业： 婚姻：婚 民族：族 籍贯： 省 市（县） 现住址或单位： 联系电话：入院日期：年月日时 记录日期：年月日时 病史叙述者： 患者病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年 月 日病 史主诉：现病史：病员入院 无明确诱因出现 无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。
自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
既往史：既往健康状况： 良好 一般√ 较差（疾病： ）外伤史：无 传染病史： 无 手术史：无 药物过敏史：无 输血史：无 预防接种史：无个人史：嗜烟： 无√ 有（ 支/日 年）嗜酒： 无√ 有（ ml/日 年）其他：无婚姻史： 婚； 配偶身体状况：月经及生育史：无此项√ 月经（ 岁来潮； 持续时间： 天；周期： 天；末次月经 ） 生育：子女数：— 家族史：同类病史 ： 无体 格 检 查Ｔ：℃ Ｐ：次／分 Ｒ：次／分 ＢＰ：/ｍｍＨｇ 一般情况：发育（良好 中等√ 不良） 营养（良好 中等√ 不良） 神志：清晰 皮肤粘膜：无黄染 淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形 耳：外耳道无疖肿 鼻：通气畅 口腔：无溃疡 扁桃体：无肿大 咽喉：无充血颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。
白内障病历模板1
长期医嘱记录单第 1 页长期医嘱记录单第 2 页临时医嘱记录单临时医嘱记录单绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（二）住院号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。
其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。
2. 以“左眼雾视半年”为主症。
3. 既往史：患“胃病”10余年。
4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
5.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。
6. 辅助检查：眼B超：。
综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。
诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。
2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。
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病历号：____________*********人民医院注：1、独眼2、糖尿病3、高血压4、心脏病5、溃疡病6、高度近视白内障专科病历其它：姓名：_______________ 性别：___ 年龄：_____手术眼别：____ 晶体型号：______________________拟行手术：_____________________________________手术眼别：_____晶体型号：______________________拟行手术：_____________________________________ 以下按执行后在表格内打“√”。
1、眼科病历2、开出各项检查单OD（） OS（） OD（） OS（）3、审查检查报告4、内皮细胞记数OD（） OS（） OD（） OS（）5、电脑验光、A超6、手术同意书已签OD（） OS（） OD（） OS（）7、交预约手术费 8、发术前用药OD（） OS（） OD（） OS（）9、完成病历审核 10、发术后须知OD（） OS（） OD（） OS（）11、测T、P、R、BP 12、术前30分钟服药OD（） OS（） OD（） OS（）13、术前30分钟散瞳 14、术前30分钟洗眼OD（） OS（） OD（） OS（）15、病人更换手术服 16、亲属陪护有（）无（）过敏药物：手术日期：OD：年月日 OS：年月日病历号：__________姓名性别年龄职业婚姻（已婚、未婚）民族籍贯联系电话及联系人通讯地址及联系人邮编一、病史：主诉：_________现病史：既往史：_____________________入院诊断 ___________________________治疗经过：___________________________________________________ _ 外伤史：_____________________________________________________眼手术史：______________________________________________________ 传染病史：_________________________药物过敏史：_____________________________________高血压病史：无有____年现用药：无有___________________________心脏病史：无有____年现用药：无有___________________糖尿病史：无有____年现用药：无有_________________________胃病史：无有____年现用药：无有_________________________个人及家庭病史：无特殊记录有________________________________________________体格检查：一般情况：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： /mmHg头面颈部：胸部：_________ 肺： ________________________心：心率次/分心律杂音 _________ ______腹部：（平软、）肝脾（不大、）双肾扣痛（有、无）神经系统：四肢及关节：其他：患者确认以上提供的病史准确可靠，患者（家属）签名：二、眼科检查项目右眼OD 左眼OS视力远裸眼小孔近裸眼小孔近矫正处方处方视功能1米光定位* 红= 绿= 1米光定位* 红= 绿=固视功能中心固视（）跟随运动（）中心固视（）跟随运动（）眼睑内翻（）倒睫（）分泌物（）炎症（）内翻（）倒睫（）分泌物（）炎症（）泪器压挤（）冲洗（）分泌物（）压挤（）冲洗（）分泌物（）结膜正常（）充血（）水肿（）正常（）充血（）水肿（）角膜透明度K P内皮C计数前房深（）浅（）正常（）周边（）CK（）房闪（）深（）浅（）正常（）周边（）CK（）房闪（）虹膜纹理（）粘连（）萎缩（）根切纹理（）粘连（）萎缩（）根切瞳孔状态形状（）大小（）色素（）花边形状（）大小（）色素（）花边反应直接（）间接（）粘连直接（）间接（）粘连晶体皮质核后囊位置玻璃体眼底视盘C/D = 视盘C/D =视网膜视网膜黄斑黄斑角膜曲率K1 K2 K1 K2眼压眼轴眼压眼轴视野（）电生理（）眼B超（） A超（） UBM( ) OCT( ) 角膜地形（）角膜内皮（）细菌培养（）眼底造影（）治疗计划：初步诊断：医师：年月日三、用药及医嘱年月日眼别：OD（）OS（）OU（）日期时间药品名、剂量、用法医师签名执行时间护士签名复核术前术后临时医嘱四、护理纪录日期时间纪录签名T P R BP五、手术记录单（第一只眼）病人姓名：__________ 性别：__ _ 年龄：________ 手术日期：____________________ 术前诊断：__________________________________________________________________________ __ 术后诊断：______________________________________________________________________ 手术名称：1、____________________ 2、ECCE （ ） 手术眼别：OD( ) OS( ) 手 术 者：_________________ 第一助手： 手术护士：____________ 巡回护士：_________ 术前基本情况：T ℃ P 次/分钟 R 次/分钟 BP /mmHg 麻 醉药名： 方式：表麻 球后 球周 全麻 用量：时间： 手术开始时间PHACO平均能量超乳时间I/A 时间ECCE截囊（）开罐（）娩核时间顺（）不顺（）核残留（）下沉（）玻切手术： 时 分 至 时 分 前段（ ） 后段（ ）实际切割时间： 时 分 BSS 产地 ml IOL 植入时间 胶体产地ml术毕时间手术记录：结膜瓣基底: 穹隆 角膜缘 透明角膜切口( ) 角巩膜切口( )： ___点 mm 弧形、反眉形、巩膜隧道 辅助切口_________ 点 截囊： mm2圆 不圆 欠圆 后囊：完整 透明 破裂玻璃体：未脱出 脱出 清除干净 残留 超乳： 顺 不顺 残留皮质：无 有 点 残留核物质：大小 mm 位置 IOL 位置：囊袋内、睫状沟、前房、未植入、袢位置（ ）点 虹膜根切：有（ ）否（ ） 点 缩瞳剂： ml 切口缝合： 针 术毕瞳孔：圆（ ）、不圆（ ）、 mm 损伤包扎术眼：常规（ ） 加压（ ） 结膜下注射： 霉素（ ）万/单位 地塞米松（ ）mg 小梁切除：巩膜瓣形状 大小 mm 部位 点 小梁切除 mm病理发现： 白内障分期 : 未成熟（ ）成熟（ ）过熟（ ） 核分级 : I （ ）II （ ）III （ ）IV （ ）Ⅴ（ ） 颜色: 黄绿（ ）黄（ ）琥珀（ ）棕黄（ ）黑色（ ） 后囊: 浑浊（ ）钙化（ ）周边（ ）中央（ ） 特殊记录：IOL 条贴处记录者签名：OD OS六、术后复查眼别：OD( ) OS( )术后天术后天术后天术后天术后天日期年月日年月日年月日年月日年月日主诉视力矫正视力/处方结膜切口角膜透明度上皮内皮K P前房深度房内/浮游物虹膜瞳孔形状/大小色素花边对光反应渗出膜IOL位置色素/细胞后囊：透明度/皱折玻璃体眼底眼压处理复诊时间/签名七、手术记录单（第二只眼）病人姓名：__________ 性别：__ _ 年龄：________ 手术日期：____________________ 术前诊断：__________________________________________________________________________ __ 术后诊断：______________________________________________________________________ 手术名称：1、____________________ _2、ECCE （ ） 手术眼别：OD( ) OS( ) 手 术 者：_________________ 第一助手： 手术护士：____________ 巡回护士：_________ 术前T P R BP 麻 醉药名： 方式：表麻 球后 球周 全麻 用量：时间： 手术开始时间PHACO平均能量超乳时间I/A 时间ECCE截囊（）开罐（）娩核时间顺（）不顺（）核残留（）下沉（）玻切手术： 时 分 至 时 分 前段（ ） 后段（ ）实际切割时间： 时 分 BSS 产地 ml IOL 植入时间 胶体产地ml术毕时间手术记录：结膜瓣基底: 穹隆 角膜缘 透明角膜切口( ) 角巩膜切口( )： ___点 mm 弧形、反眉形、巩膜隧道 辅助切口_________ 点 截囊： mm2圆 不圆 欠圆 后囊：完整 透明 破裂玻璃体：未脱出 脱出 清除干净 残留 超乳： 顺 不顺 残留皮质：无 有 点 残留核物质：大小 mm 位置 IOL 位置：囊袋内、睫状沟、前房、未植入、袢位置（ ）点 虹膜根切：有（ ）否（ ） 点 缩瞳剂： ml 切口缝合： 针 术毕瞳孔：圆（ ）、不圆（ ）、 mm 损伤包扎术眼：常规（ ） 加压（ ） 结膜下注射： 霉素（ ）万/单位 地塞米松（ ）mg 小梁切除：巩膜瓣形状 大小 mm 部位 点 小梁切除 mm病理发现： 白内障分期 : 未成熟（ ）成熟（ ）过熟（ ） 核分级 : I （ ）II （ ）III （ ）IV （ ）Ⅴ（ ） 颜色: 黄绿（ ）黄（ ）琥珀（ ）棕黄（ ）黑色（ ） 后囊: 浑浊（ ）钙化（ ）周边（ ）中央（ ） 特殊记录：IOL 条贴处记录者签名：OD OS八、术后复查眼别：OD( ) OS( )术后天术后天术后天术后天术后天日期年月日年月日年月日年月日年月日主诉视力矫正视力/处方结膜切口角膜透明度上皮内皮K P前房深度房内/浮游物虹膜瞳孔形状/大小色素花边对光反应渗出膜IOL位置色素/细胞后囊：透明度/皱折玻璃体眼底眼压处理复诊时间/签名九、手术同意书凡在我院眼科做白内障手术患者，必须如实向眼科医护人员说明自己的病情、病史。
同时眼科的医护人员也有责任向患者本人及家属说明有关手术事宜，并填写此手术自愿书。
选择医院及医生是您的权力，请您认真阅读思考后，认为本次手术是您最佳选择再签名。
一、手术名称：右眼( ) 左眼( )1.超声乳化摘除白内障（）2.囊外摘除白内障（）人工晶状体植入（国产、合资、进口、折叠）（）抗青光眼小梁切除术。
人工晶体品名产地二、术中并发症：手术存在一定的危险性，如：麻醉（表麻、局麻、球周、球后麻醉）、手术意外、眼部出血及术后感染、或术后因病情再次手术的可能性。