关注附加损害优化抗菌治疗--陈佰义_PPT幻灯片
抗菌药、抗真菌药、抗病毒药幻灯片
三、细菌的耐药性
耐药性〔resistance，也称抗药性〕 分为： 1.固有耐药性〔intrinsic resistance〕 2. 获得耐药性〔acquired resistance〕
－内酰胺类抗生素
一、分类： 青霉素类 头孢菌素类 其他β-内酰胺类 β-内酰胺酶抑制药 β-内酰胺类抗生素复方制剂
大环内酯类、林可霉素类 及多肽类抗生素
一、大环内酯类抗生素 按化学构造分为： 1.14元大环内酯类 红霉素、罗红霉素……， 2.15元大环内酯类 阿奇霉素 3.16元大环内酯类 麦迪霉素，交沙霉素， 螺旋霉素，罗他霉素……
〔一〕抗菌作用及机制 抗菌谱较窄： 对G+菌和局部G-菌有抗菌作用； 对某些螺旋体、衣原体、支原体及立克
次体有良好效果； 对产生 ‐内酰胺酶的葡萄球菌和耐药金
葡菌有一定的抗菌活性。 通常为抑菌药，高浓度时杀菌。
作用机制：不可逆地结合到细菌核糖体
50S亚基的靶位上，抑制细菌蛋白质合成。 元大环内酯类阻断肽酰基t–RNA移٠14 位；
元大环内酯类抑制肽酰基的转移反响；٠16 L22蛋白质结合，、与50S亚基上的L27٠ 促
〕 不良反响〔
常见者为过敏反响，偶见过敏性休克。过 ٭ 对头孢菌素有穿插过敏反%10～%5敏者约有 响；
静脉给药可发生静脉炎； ٭ 第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄 ٭ 大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管细
胞损害有关；
第三、四代头孢菌素偶见二重感染； ٭ 头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血 ٭ 酶原血症或血小板减少。
二、抗菌作用机制
作用于青霉素结合蛋白（penicillin binding proteins，PBPs），抑制细菌细胞壁 合成菌体失去渗透屏障膨胀裂解；
抗菌药物的合理使用外科优质PPT
强化围手术期护理
在术前准备、术中操作及术后护理等 各个环节，加强抗菌药物的合理使用 管理，确保患者安全。
05
抗菌药物合理使用的未来 展望
新药研发与抗菌药物的作用机制研究
新药研发
随着科学技术的发展，抗菌药物的研发也在不断推进，新的抗菌药物将不断涌现，为临床治疗提供更多选择。
抗菌药物在特殊人群中的应用研究
特殊人群
针对儿童、老年人、孕妇和身体虚弱等 特殊人群，开展抗菌药物的应用研究， 评估药物在特殊人群中的安全性和有效 性。
VS
个体化用药方案
根据患者的具体情况和抗菌药物的药代动 力学特点，制定个体化的用药方案，提高 治疗效果并减少不良反应的发生。
THANKS
感谢观看
20世纪50年代
开发出了一系列半合成青霉素和头孢菌素类 抗生素。
21世纪初
抗菌药物的研发面临着耐药性的挑战，新型 抗菌药物的研究和开发显得尤为重要。
抗菌药物的重要性和应用领域
01
02
03
治疗感染性疾病
抗菌药物是治疗各种细菌 感染、支原体感染、衣原 体感染等疾病的主要手段 。
预防感染
在某些情况下，如手术或 免疫功能低下的人群，抗 菌药物可用于预防感染。
抗菌药物的作用机制研究
深入探讨抗菌药物的作用机制，有助于更准确地了解药物的抗菌谱和作用特点，为临床合理用药提供科学依据。
抗菌药物的耐药性监测与防控策略研究
耐药性监测
建立和完善抗菌药物的耐药性监测体 系，及时掌握耐药菌株的分布和变化 情况，为临床用药提供指导。
防控策略研究
针对抗菌药物的耐药性问题，开展防 控策略研究，提出有效的防控措施， 降低耐药菌株的传播风险。
优化抗菌治疗是更高境界
健康报/2008年/8月/12日/第004版药事管理优化抗菌治疗是更高境界中国医科大学附属第一医院陈佰义随着抗菌药物广泛应用，细菌对常用抗菌药物的耐药日趋严重。
临床上不但要合理用药谋求初始治疗成功，还应着眼于减缓耐药的发生和发展，使抗菌治疗达到“最优”，即做到优化抗菌治疗。
合理是优化的基础和前提，优化是合理的更高境界。
合理抗菌治疗要考虑多重内容1. 充分估计可能病原体。
不同病原体有相对的组织嗜性，即更容易感染某些组织或器官。
具有代表性的有关感染病病原学的临床流行病学研究是估计病原体的重要参考，据此可使抗菌治疗有的放矢。
2. 充分掌握病原体耐药现状，选择敏感抗菌药物。
病原体耐药性增加为选择药物带来挑战，选择药物不能依赖某一药物早期研发时的有效抗菌谱，而应该动态地掌握国际、国内、所在地区、所在医院甚至所在病区的病原体耐药特点，选择敏感抗菌药物。
3. 根据药代动力学、药效动力学理论，正确使用抗菌药物。
4.充分考虑病人生理和病理状况。
这既是药物品种选择的需要，也是剂量调整的需要。
5. 充分考虑其他因素。
包括对于严重和复杂感染首选杀菌剂、联合用药补充单一用药抗菌谱不充分、根据临床状况选用经静脉或口服给药、静脉用药向口服的转换以及合理安排疗程等问题。
近年来，在合理用药的基础上，抗菌治疗策略的诸多研究为优化治疗提供了可能。
降阶梯策略应对严重感染1.严重感染初始治疗的广覆盖原则越来越多的证据表明，初始治疗失败导致罹患和病死增加。
不恰当的初始治疗是指所用抗菌药物没有覆盖责任病原体，或责任病原体对所用抗菌药物耐药。
具有耐药菌感染高危因素者，初始治疗应采取联合治疗，覆盖最广的可能病原体。
2. 明确病原学诊断后的“降阶梯”一旦病原学诊断明确后（48~72 小时），应立即改为敏感和针对性强的窄谱抗菌药物。
在改善预后的同时，减小耐药菌的产生。
降阶梯策略是上述两个方面的有机统一。
目前认为，降阶梯治疗不失为一种平衡策略，即能对有耐药菌感染高危因素病人提供恰当初始治疗，又可避免不必要地使用抗菌药物。
PK／PD理论指导下的优化抗菌治疗
２ ０ ０ ６年， 中国呼吸道感染优化治疗协作组 （ Ｃ Ｒ Ｏ Ｔ Ｃ ） 呼吁在临床上推广“ 优化抗菌治疗” 的新理 念， 以期提高初始经验性治疗的成功率， 并尽可能防 止和减少细菌耐药， 减少医疗费用。优化抗菌治疗是 在合理应用抗菌药物基础上的进一步延伸和发展， 是 应对日趋严重的细菌耐药现象的重要措施。其中， 依 据药代动力学（ Ｐ Ｋ ） ／ 药效学（ Ｐ Ｄ ） 研究进展并在其指 导下的优化抗菌治疗占有重要地位。本文就 Ｐ Ｋ ／ Ｐ Ｄ 理论及其进展与优化抗菌治疗进行要内容。Ｐ Ｋ是研 究药物在生物体内过程动态规律的科学， 包括药物在 体内的吸收、 分布、 代谢和排泄的动力学过程以及不 同生理和病理状态对这一过程的影响。Ｐ Ｄ是研究药 物对机体的作用原理与规律的科学， 包括药物作用的 基本规律、 药物的量效关系和药物的作用机制。以 往， 抗菌药物的 Ｐ Ｋ与 Ｐ Ｄ常常被割裂开来看。评价 抗菌药物杀菌活性的指标， 主要根据抗菌药物的最小 抑菌浓度（ Ｍ Ｉ Ｃ ） 和最小杀菌浓度（ Ｍ Ｂ Ｃ ） 。但 Ｍ Ｉ Ｃ和 Ｍ Ｂ Ｃ的测定结果是将细菌置于体外固定的抗菌药物 浓度的条件下取得的， 不能反映抗菌药物在人体内的 动态杀菌过程。因此， 人们将抗菌药物的 Ｐ Ｋ与 Ｐ Ｄ 结合起来研究抗菌药物在人体内抗菌活性变化的时 间过程与临床疗效的关系。
·７ ０ ·
０ ０ ９年 ４月第 ２卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ ０ ９ ， Ｖ ｏ ｌ ． ２ ， Ｎ ｏ ． ２ 中华临床感染病杂志 ２
Ｍ Ｐ Ｃ是指防止耐药突变菌株被选择性扩增生长 Ｉ Ｃ与 Ｍ Ｐ Ｃ之间的 所需要的最低抗菌药物浓度。 Ｍ 浓度范围即为 Ｍ Ｓ Ｗ。
优化抗菌治疗 应对细菌耐药
优化抗菌治疗应对细菌耐药沈阳市中国医科大学附属第一医院感染病科陈佰义细菌耐药可导致患者感染率增加,感染持续时间延长,不恰当治疗增加,住院时间延长,医疗费用增加,甚至死亡率上升。
抗菌治疗既要考虑制定个体化方案,以提高治疗成功率,还要注意减缓耐药的发生和发展,即应注意如何优化抗菌治疗。
合理的抗菌治疗制定合理的抗菌治疗方案一般要考虑以下几方面内容:* 充分估计可能病原体,掌握不同感染的常见病原体,使抗菌治疗做到“有的放矢”。
* 充分掌握病原体耐药现状,选择敏感抗菌药。
选择抗菌药不能依赖某一药物早期研发时的有效抗菌谱,而应动态地了解国际、国内、所在地区、所在医院甚至所在疗区的病原体耐药性和耐药特点,选择敏感抗菌药。
* 根据药代动力学和(或)药效动力学(PK/PD)理论制定抗菌药正确使用方法。
* 充分考虑患者生理和病理生理状况,选择安全药物,并调整给药剂量。
* 充分考虑其他可能影响治疗的因素。
如选择抑菌剂还是杀菌剂,单药还是联合用药,以及用药疗程等问题。
优化抗菌治疗策略降阶梯治疗降阶梯治疗是一个整体治疗的两个不同阶段,即通常所说的“经验性治疗”和“目标治疗”,两者应是统一和有机联系的。
目前认为,降阶梯治疗不仅可对有耐药菌感染高危因素的患者提供恰当初始治疗,又可避免不必要地使用抗菌药。
严重感染初始治疗时应遵循广覆盖原则。
越来越多的证据表明,初始治疗失败可导致患者死亡率增加。
不恰当初始治疗指所用抗菌药未能覆盖目标病原体,或目标病原体对所用抗菌药耐药。
具有耐药菌感染高危因素的感染,其初始治疗应采取联合治疗,覆盖最可能病原体。
明确病原学诊断后应进行降阶梯治疗,这是指一旦病原学诊断明确后,应立即改为敏感和针对性强的窄谱抗菌药。
目的是改善患者预后的同时,减小耐药菌株的产生,避免长时间广谱抗菌治疗引起的不良反应和并发症。
但在实施降阶梯治疗时有几点值得注意:* 降阶梯治疗应针对危及生命的严重感染。
* 降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而不越位”,要求个体化的选择抗菌药。
盆腔感染陈佰义-PPT精选文档
治疗不彻底
PID后果
不育症
16 – 40%
慢性盆腔 痛
17 – 30%
PID复 发
16 - 23%
异位妊娠
7 - 8%
内容安排
• 盆腔感染的概述 • 盆腔感染的诊断与鉴别诊断 • 盆腔感染的治疗
诊
– 临床诊断准确性不高
– 尚需作必要的辅助检查
断
• 根据病史、症状和体征可做出初步诊断
-血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹窿穿刺物检查
2、Endocervical NAAT，或(和直肠)拭子
－淋病奈瑟菌培养
CT Scan Findings – Acute PID
3、 endocervical 拭子、首次尿液NAAT
－检测沙眼衣原体
4、湿式制片检查WBCs 5、CT 6腹腔镜
Thickened Fallopian tube
PID的诊断标准
•下腹包块 •局部压迫 症状 •局部刺激 症状
PID的临床表现-急性盆腔感染
典型体征
• 急性病容 • 体温升高 • 心率加快 • 下腹部 -压痛 -反跳痛 -肌紧张
病情严重
体征
• 腹胀 • 肠鸣音较弱 • 肠鸣音消失
PID – 辅助实验室检查
1、宫颈涂片革兰染色
－定量PMNs/1000x视野 －寻找细胞内革兰阴性双球菌
感染途径
淋巴系统蔓延
为产褥感染、流产、宫 腔手术操作后感染的主 要途径 链球菌、葡萄球菌
感染途径
血行感染
• 主要途径 -结核杆菌感染 • 罕见 -流行性腮腺炎病毒 所致卵巢炎
概 述
盆腔感染
急性感染
未经治疗
慢性感染 •反复发作 •经久不愈 •不育 •异位妊娠 •慢性盆腔痛
【医学精品课件之抗生素】关注抗菌药物附加损害,合理使用抗菌药物
LepperAntimicrob.
Agent. Chemother.
2002
What causes Pseudomonas resistance to all Betalactams
Lepper Antimicrob. Agent. Chemother 2002
Imipenem use induces Imipenem, Caz and Pip-Tazo resistance in P. aeruginosa but not the reverse.
美国因药物不良反应的急诊就诊中,约20%由抗生素所致 抗生素应用: 我们应持何种态度? 在2004-2006年期间,美国因药物不良反应而到急诊 就诊的患者中,近20%是由系统应用抗生素所致,其中 过敏反应最常见。每1万个抗生素门诊处方,就会产生 因药物不良反应而急诊就诊事件10.5次。
Shehab et al Clin Infect Dis 2008,47:735
三代头孢菌素与产ESBLs菌株的相关性
• 一项病例—对照研究
• 结果:
三代 头孢菌素 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 任何三代头孢
产ESBLs菌株 (n=78) 33.3 85.7 66.7 75.2
非产ESBLs株 (n=175) 66.7 14.3 33.3 25.8
风险率
1.1 3.31 2.26 2.99
Mortality of disease state
100% 75%
69%
50%
25%
7%
0%
SIRS
16%
20%
Sepsis
Severe sepsis
septic shock
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链球菌…
美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元
临床关注的耐药问题
Resistances of Clinical Concerns
革兰阳性细菌
金匍菌– MRSA, VISA, VRSA VRE (地理上差别) 肺炎链球菌 –青霉素和喹诺酮耐药
抗生素时代感染仍是 人类健康的主要“杀手”
IIIIIIII
新出现或“卷土重来”的感染性疾病
HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus 新型肝炎、新型克－雅病（疯牛病） 大肠杆菌O157、霍乱O139 环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis…
肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热 和登革出血热…
细菌耐药的临床对策
-Measures to Resistance
－寻找新的抗感染药物 -新药越来越少 －限制人以外(畜牧业)使用 -减少对人类的影响 －加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线 －合理使用抗感染药物 -优化抗菌治疗 －优化抗感染治疗策略 -减少抗生素选择性压力 －加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播
选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)
感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)
－抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration) /耐药性(resistance pattern) /安全性(safety)/费用(cost)
感染性疾病的诊断、治疗与预防控制
配合 整合 共同提高
感染病
临床微生物
感控
•发热病人的诊治 •微生物致感染病
免疫缺陷人群感染 器官移植等
•医院感染诊治
•感染控制
－减少医感染发生
－减少耐药菌的传播
经验性抗感染治疗－药物选择
considerations in choosing antibiotic for empiric therapy
Mupirocin Nalidixic acid
Oxazolidinones Cecropin Newer aminoglycosides
Fluoroquinolones
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.
Mutations
Gene transfer
Resistant bacteria
Selection for Antimicrobial-Resistant Strains
Resistant Strains Rare
Antimicrobial Exposure
Resistant Strains Dominant
Empiric screening
Cycloserine Erythromycin Ethionamide Isoniazid Metronidazole Pyrazinamide Rifamycin Trimethoprim Vancomycin Virginiamycin
Synthetic approaches Newer macrolides & ketolides
革兰阴性细菌
肠杆菌科－ESBLs
喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类 碳青霉烯类
非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)
喹诺酮, 头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类
Antibiotic resistance: genetic events
Susceptible bacteria
Resistant bacteria
Rifampicin
Rifapentine
Semi-synthetic glycopeptides Semi-synthetic streptogramins
Chlortetracycline Cephalosporin C
Minocycline Imipenem
Glycylcyclines Newer carbapenems
Trinems
Penicillin Prontosil
Chloramphenicol Neomycin Polymixin Streptomycin Thiacetazone
Semi-synthetic penicillins & ceutol Fusidic acid
考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology)
高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)
其它因素(other considerations)
杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration)
经验性抗感染治疗－药物选择
-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy
抗生素发展简史
1929 Alexander Fleming 发现青霉素
1939 1940 1942 1943 1944
Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素， 用于动物试验。
青霉素首次用于救治战伤 患者，拯救了 许多人 的生命。
1950’s 大量抗生素用于临床。
Discovery of Antibacterial Agents