DST 岁小儿发育筛查量表
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0--6 岁发育筛查测验编号（）
儿童姓名性别（1）男 （2）女 家庭地址 市（区、县） （路、小区）（号、室）
父职业文化程度（1）大学以上（2）中专或高中（3）初中（4）小学以下
母职业文化程度（1）大学以上（2）中专或高中（3）初中（4）小学以下
高危因素：（1）臀牵引或钳产；（2）早产；（3）出生体重<2500g；（4）产时窒息
生儿高胆红素血症（6）双胎（7）严重视觉障碍（8）影响智能发育的先天性疾病（9）中枢
神经系统疾病史（脑炎、脑膜炎、脑外伤、癫痫）（10）智能低下家族史（11）其它
原始总分 DQ 分
测试者 .