健康通行卡申报表(个人版)
(文档)健康申报表
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健康申报表
姓名 身份证号 出发地 出发时间
交通出行方式
性别 年纪
手机号码
省 市 县（区） 乡镇（街道）
抵达时间
汽车口火车口车次，班次、航班号、
中转 飞机口 自驾口
信息及座位号
村
能否有发热、咳嗽、胸闷等症状
是口
过去能否被诊疗为肺炎确诊病例或疑似病例
是口
能否与肺炎确诊病例或疑似病例有亲密接触
是口
过去14天能否与来自疫情要点地域(确诊病例超出500
是口
例的省份)人员有亲密接触
过去14天能否去过疫情要点地域(确诊病例超出500
是口
例的省份）
能否被留验站集中隔绝察看
是口
如存在以上随意一种状况。
请详尽说明:
否口
否口
否口
否口
否口
否口
自己对供给的健康有关信息的真切性负责。
如因不实信息惹起疫情流传和扩 散，自己愿肩负由此带来的所有法律责任。
承诺人： 监护人： 年 月 日
说明:1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、等网站查问。
法律责任:依据《刑法》第三百三十条规定:拒绝履行卫生防疫机构依据传得病防治法提出的预防、控制举措，惹起甲类传得病流传或许有流传严重危险的，处三年以下有期徒刑或许拘役:结果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
个人健康情申报表
学校：南京交通技师学院日期：
姓名
班级
家庭住址联系ຫໍສະໝຸດ 式近期个人情况
1.居住小区（或周边）有无疫情：（有或无）
2.近14天有无外出低风险地区：（有或无）
3.近14天有无去过中、高风险地区及疫区国家：（有或无）
4.近14天有无接触疫区来人或医学观察者：（有或无）
个人
健康
情况
1.近14天个人体温：
2.学校审核后通知师生是否返校；
3.此表学校存入疫情防控工作档案。
1____;2____; 3____; 4____; 5____;6____;7____;
8____;9____;10____;11____;12____;13____;14____。
2.近14天有无咳嗽、胸闷、四肢无力等情况，如有说明原因：
家庭成员
健康情况
家长签名：
学校意见
注：
1.每位师生如实填写本表并于开学前提交学校；
健康申报表个人填写
4.近三天内有无发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、呕 吐、腹泻、肌肉酸痛等症状
5.是否全程完成新冠疫苗免疫接种
注：1.此表必须如实填报；2.请在表格空白处打，如有相关情况请在该项内注明详细情况，有上述1-4情况 者不得参会；3.按照填表日期当天居住地所在省级人民政府公布的高中低风险地区。
寺康申报表（个人填写）
姓 名： 性别： 年龄： 参展商/嘉宾/工作组：
居住地：省 市 县（区）乡（街道）村（小区）联系电话：
申报内容
有/是
无/否行史和 居住史，按照相关要求尚未解除隔离医学观察
2.被判定为新冠肺炎感染者（确诊病例及无症状感染者）密 切接触者，按照相关要求尚未解除隔离医学观察
(完整word版)出入境检疫健康申明卡(样卡)
(完整word版)出入境检疫健康申明卡(样卡)
出入境检疫健康申明卡（样卡）
中华人民共和国出入境检验检疫
出/入境健康申明卡
根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》有关规定,为了您和他人的健康,请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律追究相关责任。
姓名性别：□男□女
出生日期_______年______月国籍/地区
护照（回乡证、通行证)号码目的地
航班(船、车次)号座位号_____
1。
在中国7天内的行程
继续旅行乘坐的航班（船、车次)号日期
中国境内详细联系地址
真实有效的联系电话
2。
如7天内离开中国，请填写离开日期月日，目的地国家
所乘交通工具的航班(船、车次）号
3。
过去7天内您到过的国家和城市：
4。
过去7天内您是否与流感或有流感样症状的患者有过密切接触？是□否□
5. 您如有以下症状和疾病，请在“□”中划“√"
□发热□咳嗽□嗓子痛（喉咙痛)□肌肉痛和关节痛□鼻塞
□头痛□腹泻□呕吐□流鼻涕□呼吸困难□乏力
□其它症状
我已阅知本申明卡所列事项，并保证以上申报内容正确属实。
旅客签名:
日期：。
健康申报表填写记录
健康申报表填写记录一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系电话：5. 身份证号码：二、健康状况1. 是否有慢性疾病？（如高血压、糖尿病等）2. 近一周内是否出现以下症状？（有则打"√"，否则打"×"）- 发热；- 咳嗽；- 咳痰或痰中带血；- 呼吸困难；- 喉咙痛；- 肌肉或关节疼痛；- 头痛；- 胸闷或胸痛；- 恶心或呕吐；- 腹泻；- 疲劳或乏力；- 失去嗅觉或味觉；- 皮疹或湿疹。
三、接触史1. 是否近期接触过患有传染性疾病的患者？2. 是否近期接触过疫情高风险地区的人员或去过疫情高风险地区？3. 是否近期接触过有新型冠状病毒感染症状的人员？4. 是否在医疗机构、社区卫生服务机构等公共场所工作？四、出行状况1. 是否近期参加过大型聚会或集会活动？2. 是否近期乘坐过公共交通工具？若是，请注明交通工具种类及日期。
五、健康申报请回答以下问题：1. 在填写本表格之前，您是否测量过体温？如果是，请注明体温数值及测温时间。
2. 请描述您的健康状况，是否存在疾病症状或不适？如有，详细说明。
3. 您是否近期感到疲劳或乏力？4. 您是否近期感到呼吸困难或胸闷？5. 您是否感觉有味觉、嗅觉缺失？6. 您是否近期感到咳嗽或咳痰？如是，请注明咳嗽的性质（干咳或有痰）及伴随症状。
7. 您是否近期有过腹泻？如是，请注明腹泻的性质（水样或稀便）及伴随症状。
8. 您是否近期感到头痛、肌肉疼痛或关节疼痛？9. 您是否近期有过胸闷、胸痛的感觉？10. 您是否近期有过恶心、呕吐的情况？11. 您是否近期感到喉咙痛、口干、口渴、口腔溃疡等情况？如是，请注明症状的具体表现。
12. 您是否近期感到心悸、心慌的情况？六、承诺和声明本人郑重声明：所填写的内容真实、准确，如有隐瞒或不实之处，愿承担一切法律后果和责任。
七、填表人签名：日期：。
学生开学前7天健康状况和出行情况申报卡(1)
2022年月日
填报说明：1、中高风险关联地区指中高风险地区所在市、区、县；2、返回后管控措施指24内小时核酸检测、三天两检、居家健康监测、居பைடு நூலகம்隔离、集中隔离等；3、此表务于开学前一天通过班级微信群报告班主任，开学当天将纸纸板交班主任，由学校统一收缴存档。
学生开学前7天健康状况和出行情况申报卡
姓名
所在
班级
家庭住址
（具体到乡镇、社区、村、小区）
家长
姓名
联系电话
开学前7天是否进行自我健康监测
开学前7天是否出现发热、干咳、乏力、咽疼等症状
开学前48小时是否做过1次核酸检测
开学前七天是否出市活动
开学前7天出市学生填写如下内容
出行
时间
出行
目的地
出行
途径地
出行前是否向学校、社区报备
出行时乘坐交通工具及车次、班次
出行目的地、途径地是否属中高风险及其关联地区
返回
时间
返回前是否向学校、社区报备
返回时乘坐交通工具及车次、班次
出入省外低风险地区、中高风险地区及其关联地区返回后是否按规定落实相应管控措施
返回后落实何种管控措施
返校前是否已解除管控措施
本人及家长承诺：以上开学前7天健康状况和出行情况报告全部属实，若因瞒报造成疫情传播风险，本人和家长愿承担一切责任。
疫情防控健康申报表
疫情防控健康申报表
一、个人信息
姓名：
性别：
年龄：
联系
所在地区：
二、健康状况
1. 是否有发热症状？（是/否）
2. 是否有干咳、咳痰等呼吸道相关症状？（是/否）
3. 是否有乏力、肌肉酸痛等不适症状？（是/否）
4. 是否有味觉或嗅觉异常？（是/否）
5. 是否有胃肠道不适症状，如腹泻等？（是/否）
6. 是否有接触过疫情防控区域或人员？（是/否）
三、旅行情况
1. 近期是否有国内旅行史？（是/否）
- 如是，请填写目的地和日期：
2. 近期是否有国际旅行史？（是/否）
- 如是，请填写目的地和日期：
四、接触史
1. 是否与疫情防控地区人员有近距离接触？（是/否）
2. 是否与疫情防控地区人员有共同生活、工作或研究等情况？（是/否）
3. 是否与确诊或疑似病例有过近距离接触？（是/否）
4. 是否与病例密切接触过？（是/否）
- 如是，请填写与病例接触的时间和地点：
五、居民小区防控
1. 您所在的居民小区是否做好了疫情防控？（是/否）
- 如否，请提供相应意见或建议：
六、宣誓
我确认填写的以上信息是真实、准确和完整的，如有隐瞒或虚假，愿意承担相应责任。
签名：
日期：
此为疫情防控健康申报表的模板，您可以根据具体要求进行编辑和定制。
如有需要，可以添加其他相关问题或补充内容。
请填写符合实际情况的个人信息和情况，以确保防控工作的有效性。
个人健康申报卡
个人健康申报卡Personal Health n CardDate of filling: XXXName:Gender: □XXX □XXXType of ID:ID number:Contact person:Contact n (mobile):Which city did you come to Jiangsu from (fill in tocountry/city): Have you been to any areas on the way (Yes/No: fill in to country/city): XXX): County (city/district) street/ street detailed address after arriving in Jiangsu (fill in to specific house number): Have you been to any epidemic-prone areas within 14 days: □Yes □No Have you been in contact with people from epidemic-prone areas within 14 days: □Yes □No Have you been in contact with people with XXX 14 days: □Yes □No Do you have symptoms such as fever。
cough。
or fatigue: □Yes □No Have youbeen confirmed as a COVID-19 case。
suspected case。
or asymptomatic carrier: □Yes □No The health risk level of the declarant as determined by the management personnel: ( ) 1.Red 2.Yellow 3.GreenSignature of management personnel: Stamp: Note: The Personal Health n Card is valid for 14 days.1."Sukang Code" red XXX:XXX。
健康申报表
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
联系电话
工作单位
职务
身份证号
安康码状态
绿码；红码；
黄码；未申领；
近14天内本人及共同居住的家属是否有境外或国内高、中疫情风险地区旅居史，或在其他有病例报告社区的居住史?
是
否
近14天内本人及共同居住的家属是否有接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者，与他们共同生活、学习、工作 、乘坐同一交通工具等近距离接触？
备注：本人已阅知健康状况申报表所列事项，并承诺以上申报内容真实。
本人签字： 年 月 日
是
否
近14天内本人及共同居住的家属是否接触过来自境外或国内高、中疫情风险地区人员，或者接触过来自病例报告社区的发热或者呼吸道症状患者？
是
否
本人是否在集中隔离医学场所留观过？
是
否
近14天内是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻等症状？
是
否
近14天内本人有没有去医院就诊？若有，症状或疾病：
是
否
其他需说明的情况（如无，请填无）
个人健康申报表(
健康申报表
社区号房的先生／女士：
您好！广东省已经启动重大突发公共卫生事件一级响应，为严防疫情传播和扩散，也为了您和他人的健康安全，按照《中华人民共和国传染病防治法》相关规定，现对
问题：请问您或您的家人近 14 天内是否去过湖北、途经湖北、接触过湖北抵深人员？
1.否
2.是：去过湖北 途经湖北 接触过湖北抵深人员
如是，请继续回答以下问题：
问题：请问您或您的家人是否出现发热、咳嗽、气促等症状？1.
否 2.是
履行法律责任与义务人人有责：
1.《中华人民共和国传染病防治法》第十二条规定，在中华人民共和国领域内的一切单位和个人，必须接受疾病
预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关情况；第七
十七条规定，单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。
2.《刑法》第三百三十条规定：违反传染病防治法的规定，拒绝执行疾病预防控制机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年
以上七年以下有期徒刑。
3.《突发公共卫生事件应急条例》第五十二条规定：在突发事件发生期间，散布谣言、哄抬物价、欺骗消费者，
扰乱社会秩序、市场秩序的，由公安机关或者工商行政管理部门依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
本人承诺已如实申报信息，如因本人隐瞒信息导致负面后果的，自愿承担相关法律责任。
申报人签名：
日期：
新桥街道办事处制。
人员健康申报表
否
近14天内本人是否接触过来自境外或国内高、中疫情风险地区人员，或是否接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者？
是
否
近14日内本人是否有发生本地病例城市、陆路边境口岸城市旅居史（非中高风险地区）？
是
否ห้องสมุดไป่ตู้
本人是否进行过隔离医学观察？
隔离时间：
是
否
本人是否曾被判定为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？
人员健康申报表
姓名
身份证号
入赣时间
入抚时间
车次（航班）
座次
近3个月内本人及共同居住的家属是否有境外国外旅居史？
是
否
近14天内本人及共同居住的家属是否有国内高、中疫情风险地区旅居史，或在其他有病例报告社区的居住史？
是
否
近14天内本人及共同居住的家属是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者，与他们共同生活、学习、工作、乘坐同一交通工具等近距离接触？
签名：手机号码：时间：2021年 月日
确诊时间：解除隔离时间：
是
否
本人是否做过新冠肺炎核酸检测？
检测时间：检测结果：
是
否
近14天内是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻等症状？
是
否
近14天内本人有没有去过医院就诊？症状或疾病：
有
没有
本人是否接种新冠疫苗？
是
否
其他需说明的情况（如无，请填无）：
本人承诺以上所填写情况属实，本人愿承担相关法律责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（11）申报人当前是否属于隔离观察人员：□是 □否
（12）申报人是否适宜出行： □是 □否
经办பைடு நூலகம்签字： 2020 年 月 日
社区（村）名称（盖章）：
（此表由社区（村）留存至疫情解除后30天）
（7）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地社区（村）报告：□是 □否
（8）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会等聚集性活动： □是 □否
以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。
申报人（签字）：2020年月日
社区（村）疫情防控小组填写以下内容
（9）体温（℃），体温是否正常：□是 □否
XX市“健康通行卡”申报表
（个人版）
申报人员填写以下内容：（请如实填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）
姓名：性别：□男 □女 出生日期：□□□□□□□□
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
手机号码：□□□□□□□□□□□
过去14天内居住地址：（如有几处，据实填写）
户籍地址：
居住证地址（如有）：
出行事由： □ 务工 □ 探亲 □ 其他
出行地域：□出行到市内□ 出行到市外
目的地：省市县（市、区）乡镇（街道）
村（小区）（公司名称、门牌号）
出行日期：年月 日
交通工具： □ 火车车次座位号□ 飞机 航班号
□ 自驾 □ 其他：
（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、无症状感染者：□是 □否
（2）14天内是否为新冠肺炎病例和无症状感染者的密切接触者： □是 □否
（3）14天内是否曾有发热、持续干咳、乏力症状：□是 □否
（4）14天内是否到过保定以外地区： □是 □否
（5）14天内是否与湖北等疫情高发地区人员有接触史：□是 □否
（6）14天内是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：□是 □否