煤矿企业安全生产许可证直接延期自查报告书(山西省煤矿安全监察局最新版)

煤矿企业安全生产许可证

直接延期自查报告书

矿井名称（全称）：

企业经济性质：

填制时间：

山西煤矿安全监察局印制

矿井基本情况矿井名称（全称）：

煤矿主要负责人签字：日期：

煤矿企业重大安全生产隐患自查表煤矿主要负责人签字：日期：

煤矿企业重大安全生产隐患自查表煤矿主要负责人签字：日期：