员工职业健康检查表

中国石油天然气股份有限公司

职业健康检查表

基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

类别：上岗前体检（）

在岗期间体检（√）

离岗时体检（）

急性危害体检（）

中国石油天然气股份有限公司

职业健康检查表

中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

单位：车间：工种：体检时间：年月日

姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚

参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期：

配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素：

烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年

①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年

联系电话：上次体检时间；年月；所在车间

受检人签名：

年月日

一、职业史：

注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。防护措施：

二、家族病史：（注明与本人关系）

四、急慢性职业病史

五、月经史：（初潮停经年龄）

正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上）

推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天）

六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次

七、其他：

八、症状：

体检医师（签章）：

九、体征

１、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃

2、五官

视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体：

眼底：眼睑：结膜：角膜：

耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音）

鼻：

咽喉：

其它：

体检医生（签章）：

３、内科

（1）心脏：（2）肺脏：

（3）肝脏：（4）脾脏：

（5）肾脏：

（7）其它：

体检医生（签章）：

４、外科

（1）甲状腺：（2）四肢：

（3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟

（4）胸部（乳房）：（5）颈部：

（6）腹部：（7）脊柱：

（8）其它：

体检医生（签章）：

５、皮肤科：

（1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着：

（5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑：

（９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲：

（9）其它：

体检医生（签章）：

６、神经系统

感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症：

冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤

共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环：

白指：病理反射：

（1）肱二头肌：（2）肱三头肌：

（3）膝反射：（4）握力：

（5）肌张力：（6）腱反射：

（7）末梢感觉检查：

（9）其它：

体检医生（签章）：

十、化验及其它检查

1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %

淋巴： %；红细胞×1012/L；血红蛋白 g/L；血小板×109/L 其它：

体检医生（签章）：

2、尿：尿蛋白（PRO）尿糖（GLU）红细胞（RBC）

白细胞（WBC）其它：

体检医生（签章）：

3、血生化：尿素氮（BUN） mmol/L；糖（GLU） mmol/L；

甘油三酯（TB） mmol/L；总蛋白（TP） g/L；白蛋白（ALB） g/L；

4、肝功能：谷丙转氨酶（ALT） U/L；乙肝表面抗原（HBsAg）乙肝二对半

其他

体检医生（签章）：

5、放射检查：

体检医生（签章）：

6、心电图检查：

体检医生（签章）：

7、B超检查：

体检医生（签章）：

8、心脏彩超：

体检医生（签章）：

9、脑电图检查：

体检医生（签章）：

10、肺功能检测

（1）FVC ：（2）FEVI ：（3）FEVI/FVC：

体检医生（签章）：

11、胸部x射线射片：

体检医生（签章）：

12、经颅多普勒：

体检医生（签章）：

十一、女性体检增加项目

1、乳腺扫描

体检医生（签章）：

2、妇检

体检医生（签章）：

十二、体检异常结果

1、

2、

3、

4、

5、

十三、体检结论及处理意见

体检结论：正常（）；观察对象（）；职业禁忌（）；可疑职业病（）；职业病（）处理意见：1、复查（）；2、动态观察（门诊观察）：（）；3住院观察治疗：（）

4、转诊（院）治疗：（）；

5、调离或脱离岗位：（）

6、其他：（）1、

2、

3、

4、

5、

主检医师（签章）：

十四、化验及其它检查报告粘贴处