异位妊娠的鉴别诊断
异位妊娠与宫内妊娠的诊断及鉴别要点
异位妊娠与宫内妊娠的诊断及鉴别要点异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，近年来发病率有明显上升趋势。
随着血、尿hcg定量测定和b超技术的提高，越来越多的异位妊娠患者得到了早期诊断。
国内外对异位妊娠的治疗要求也从抢救休克变为保留输卵管功能。
但仍有一部分孕妇既不能被肯定为宫内早孕也不能排除异位妊娠，此种情况多数发生在孕4~6周，有学者称这段时期为“妊娠盲区”，也称为早早孕阶段。
对早早孕阶段的正确处理，对孕妇、胚胎的预后都至关重要。
未及时诊治，异位妊娠破裂的危险性增加，严重威胁孕妇生命安全，对盼子心切的孕妇，将宫内早孕误诊为异位妊娠则对宫内胚胎造成严重影响。
因此早期鉴别异位妊娠与宫内妊娠，一直是临床上较为棘手的难题，现讨论二者鉴别要点如下：1 全面询问病史除月经史外，对与异位妊娠有关的病史也应全面考虑和询问，如盆腔炎病史、各种腹部手术史、人工流产和放置宫内节育器、阴道炎症、性传播疾病、子宫内莫异位症等，并结合症状与体征，全面考虑有助诊断。
带宫内节育器妇女易出现月经持续时间长，带器异位妊娠阴道流血常被误认为是节育器的副反应而未予重视。
对有明确停经史或月经紊乱、淋漓不尽或药物流产未见绒毛排出、hcg异常、b超探查未见宫内孕者，应引起高度重视。
2 临床症状和体征早期宫内妊娠流产，停经后出现阴道流血、腹痛，此与异位妊娠临床表现类似，若双附件区未见包块，也不能排除异位妊娠诊断，因附件包块出现的早晚与孕卵着床部位及停经时间长短有关，停经时间过短，阳性检出率低。
患者隔日或视病情变化及时复查b超及密切随访观察对进一步确认是必要的，特别对计划怀孕的妇女。
3 辅助诊断3.1 hcg在鉴别宫内内外早早孕中的意义。
尿hcg定性检查方法简单，方便，但不能区分宫内、宫外妊娠，故对异位妊娠的诊断价值有限，确诊异位妊娠患者应检测血β-hcg变化。
正常宫内妊娠时，血液中β－hcg可检出的时间是排卵后8~10天，其浓度随孕周的增加而递增。
一般临床上较少以单次测定β-hcg值来诊断异位妊娠，常以动态观察连续测定两次或两次以上计算具浓度上升的幅度或倍增的天数。
妇科鉴别诊断的公式
妇科鉴别诊断的公式
以下是妇科疾病的鉴别诊断公式：
1. 异位妊娠：停经史+剧烈腹痛+腹部包块+阴道出血+宫颈举痛。
2. 卵巢肿瘤蒂扭转：急性下腹痛+肿物+无休克无贫血，HCG(-)，无停经及阴道流血史。
3. 急性盆腔炎：下腹剧痛（宫颈举痛）+发热+阴道分泌物增多。
4. 宫颈癌：接触性出血或不规则阴道流血+菜花样赘生物（Ⅰb期局限于宫颈，Ⅰb1期经线≤4cm）。
5. 卵巢肿瘤：老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦。
6. 子宫肌瘤：育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌。
这些公式可以帮助医生快速识别和诊断常见的妇科疾病。
然而，这些公式不能替代详细的医学检查和诊断，如有任何疑虑或症状，请及时就医。
异位妊娠的鉴别诊断
类型
症状
停经
腹痛
阴道流血
休克
体温
盆腔检查
白细胞
计数
血红蛋白
阴道
后穹窿
穿刺
HCG测定
B超
输卵管妊娠
多有
突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散
量少，暗红色，可有蜕膜管型排出
程度与外出血不成比例
正常有时低热
宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块
正常或稍高
下降
可抽出不凝血
多为ห้องสมุดไป่ตู้性
一侧附件低回声，其中有妊娠囊
无
无
升高
无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛
升高
正常
阴性
阴性
子宫附件区未见异常回声
黄体破裂
多无
下腹一侧突发性疼痛
无或有如月经量
无或有轻度休克
正常或稍高
无肿块触及，一侧附件压痛
正常或稍高
下降
可抽出血液
阴性
一侧附件低回声
卵巢囊肿
蒂扭转
无
下腹一侧突发性疼痛
无
无
稍高
宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显
稍高
正常
阴性
阴性
一侧附件低回声，边缘清晰，有条索状蒂
流产
有
下腹中央阵发性坠痛
开始量少，后增多，鲜红色，小血块或绒毛排出
程度与外出血不成比例
正常
宫口稍开，子宫增大变软
正常
正常或下降
阴性
多为阳性
宫内可见妊娠囊
急性输卵管炎
无
两下腹持续性疼痛
无
无
升高
举宫颈时两侧下腹疼痛
升高
正常
异位妊娠诊断及处理
手术治疗
适用于：
生命体征不稳定或有腹腔内出血征象 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（如血 β-HCG高水平，附件区大包块） 随诊不可靠 期待疗法或药物治疗禁忌证者
手术治疗
手术方式
◦ 根治手术： 输卵管切除术，1.年龄大，无生育要求，2.破裂，破口大，对侧正常，3.间质 部妊娠及严重内出血有休克，4.输卵管妊娠肿块大于5cm或已有感染者，5.保守型手术时 无法止血，无生育要求，同时对侧输卵管绝育。
症状
• 停经
‐ 重要！20-30%无明确停经病史，易漏诊
• 阴道出血
‐ 少量，部分如月经量，易混淆
• 腹痛
‐ 最常见，95%出现，可同时有肛门坠胀、肩膀痛，警惕
• 晕厥
‐ 少见，血容量下降表现，快速处理
症状
子宫直肠陷凹
膈 肌
肛门坠胀
肩膀疼痛
外出血少，内出血多 — 死亡率高
体征
• 生命体征
‐ 注意识别休克体征！ ‐ 心率快、脉压差小、脉搏细弱
• 辅助检查
‐ 尿妊娠试验、血HCG48小时增长不足66% ‐ 孕酮测定，孕酮达25ng/ml或更高，98%正常 宫内妊娠，小于5ng/ml，均提示胚胎死亡， 大多数介于两者之间 ‐ 超声、子宫内膜增厚，宫内未见妊娠囊，宫旁 见边界不清、回声不均包块，有时可见胎囊， 胚芽，原始胎心，子宫直肠窝有积液。血HCG 大于6500IU/ml,腹部超声，大于1500IU/ml阴 道超声见到孕囊 ‐ 血化验HB下降，白细胞正常或稍高 ‐ 阴道后穹窿穿刺
期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间 应用B型超声和HCG进行严密监护
药物治疗
中医治疗：活血化瘀、消症 化学药物治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻 患者，术后至少半年以上方可妊娠 适应证： 包块直径 ≤4cm 未破裂或流产 无明显内出血 血βHCG <2000U/L 无药物治疗禁忌症 常用药物：甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2,75-80mg 单次肌注,给药后4-7天HCG下降大于15-25%有效， 可重复给药一次，小于15%，症状不缓解、加重、有 内出血，手术治疗。 给药方式：全身、局部（病灶穿刺给药） 可配合米非司酮口服
异位妊娠
白细胞记数 血红蛋白 后穹隆穿刺 ß-HCG检测 B型超声
–/ 下降 血液 –
正常 阴 –
一侧附 一侧附件 件低回 低回声,边 声 缘清晰
治
病史、体征、辅助检查
疗
排除其他疾病
异位妊娠
病情特别轻微
早期、病情轻
手术治疗
期待治疗
药物治疗 有生育要求 严密监测 失败 保守手术 无生育要求 根治手术
治疗
期待疗法:
Treatment(1)
随诊可靠；无发生破裂证据 血β-HCG <1000U/L 输卵管妊娠直径＜3cm 无腹腔内出血
适应症：无明显腹痛，出血少
治疗
药物治疗
Treatment(2)
化学药物治疗 中药治疗
适应症：无药物治疗禁忌症
未发生破裂或流产
输卵管妊娠直径≤4cm 血β -HCG <2000U/L 无明显内出血
阴道出血、 晕厥与休克 、腹部包块 症状：停经、 腹痛、 体征：
子宫稍大而软，内出血多时有漂浮感； 附件区可触及包块。
诊 断
辅助检查:
HCG测定
放射免疫法测血中β-HCG
B超检查
输卵管内见到妊娠囊或胎心搏动
阴道后穹窿穿刺
疑有腹腔出血时是一 种简单而可靠的诊断
抽出暗红色不凝固血液
子宫内膜病理检查
阴道 流血 休克
程度与外出 程度与外 无 血不成比例 出血成比 例 正常或稍低 正常 高
体温
高
稍高
输卵管妊娠的鉴别诊断2
输卵管 妊娠 盆腔检查 宫颈摇 举痛,宫 旁扪及 包块 –/ 下降 不凝血 + 一侧附 件低回 声可见 孕囊 流产 急性输 卵管炎 急性 阑尾炎 无包块 直肠指诊 右侧高位 压疼 正常 阴 – 子宫附件 无异常 黄体 破裂 卵巢囊肿 蒂扭转 宫口稍 举宫颈 开,子宫 时两下 增大变 腹疼 软 – 正常或 稍低 阴 + 宫内见 孕囊 正常 渗出液 或脓液 – 双附件 低回声 一侧附 宫颈举疼, 件压疼, 触及肿块 无包块
异位妊娠的诊断及鉴别诊断
1.病史与体征输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视停经及腹痛病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。
流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难，诊断困难应严密观察病情变化，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。
2.辅助检查（1）阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：是一种简单可靠的诊断方法。
用于疑有盆腹腔内出血的患者。
经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。
内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。
（2）妊娠试验：β-HCG检测（多采用放射免疫法测定血β-HCG，或酶联免疫法测定尿β-HCG）。
β-HCG阴性一般可以排除异位妊娠，β-HCG阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。
（3）超声诊断：异位妊娠的声像特点：子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。
（4）子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。
宫腔排出物或刮出物应作病理检查。
（5）腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，与原因不明的急腹症状鉴别。
有休克者，禁作腹腔镜检查。
3.鉴别诊断输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。
可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及选用白细胞计数、血红蛋白、后穹窿穿刺、β-HCG检测、B型超声等辅助检查进行鉴别诊断。
异位妊娠的超声诊断
破裂型宫外孕
大量内出血若不及时手术，病人将很快进入休克状态，严重者可以致死，故及时诊断迅速处理非常重要。
陈旧型宫外孕
病人如无明显腹痛症状，血β－hCG下降至正常，月经恢复正常，则无需特殊处理，仅需定期随访包块吸收情况。
胎囊型宫外孕
滋养动脉血流
包块型宫外孕
漂浮型宫外孕
右输卵管妊娠
（二）子宫颈妊娠的声像图表现
子宫轻度增大、宫内回声略增多，但宫内无妊娠囊显示。宫颈增厚，局部增厚明显，并可在宫颈纵切或横切图上显示妊娠囊。
宫 颈 妊 娠
（三）腹腔妊娠的声像图表现
发生于输卵管妊娠流产或破裂至腹膜腔后，大部分病例胚胎坏死。少数可发育至中期妊娠，甚至发育到成熟胎儿。超声图像如下：1.子宫大小正常，宫内无妊娠囊2.腹腔内见胎儿及羊水、胎盘。胎儿存活者，可见胎心胎动。3.腹腔内胎儿位置往往偏向一侧。
间 质 部 妊 娠
间 质 部 妊 娠
间 质 部 妊 娠
预后与处理
若早发现早处理,预后均很好。处理方法可以在腹腔镜下或剖腹手术中切开输卵管，刮除妊娠物或行输卵管切除术。
早期未流产未破裂宫外孕
一 、 病理
输卵管妊娠时，由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛直接植入管壁肌层。孕卵发育到一定阶段时可发生以下情况：一 输卵管妊娠流产二 输卵管妊娠破裂三 继发性腹腔妊娠
二、临床表现
主要为停经 、 腹痛 、 阴道出血和盆腔包块。其临床表现与受精卵的着床部位，发生流产或破裂与否，以及病程长短有关。停经时间一般为6～8周，输卵管峡部妊娠破裂时间最早，间质部破裂最晚，可达3～4月发生破裂，一旦破裂出血严重。输卵管妊娠最常发生在壶腹部。
异位妊娠非典型影像误诊分析与鉴别诊断
分析与鉴别诊断 ： ①８例是宫 腔 内有
积血 ， 将“ 假 孕囊 ” 误 诊 为宫 内妊 娠 或先
兆流产 ， 而 忽略了异 位妊娠包块 。有些异 位妊娠官腔 内有 积血 ， 其周 边 回声增 强 ，
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ．１ ０ ０ ７ —６ １ ４ ｘ ． ２ ０ １ ３
０ ８． ２ ５８
而前者则无 。④２例宫 角 妊娠 被误 诊 为 输 卵管间质部妊娠 ； ３例 输卵管 间质部 妊 娠 误诊为宫 角部妊 娠。输卵 管 间质 妊 娠
与 子 宫 角部 妊娠 均 表 现 为 子 宫 增 大 ， 宫底
一
可形 成 “ 假孕囊” ， 同 时 患 者 都 有 停 经 史 及 不 规 则 阴 道 出 血史 ； 血 或 尿 妊 娠 试 验 阳 性或 弱阳性 ， 易 与先兆 流产 混淆 ， 误 诊 为 宫内早孕 ， 而忽 视 了 附 近 区 有 无 异 常 的包
１ 向红 ， 李 秀文 ， 周 春 民． 异位妊 娠非 典型 声 像图 ３ １ 例分 析及 诊断 策略 ［ Ｊ ］ ． 地 方病 通
报， ２ ０ ０ ７ ， ２ ２ （ １ ） ： ８ ５—８ ７ ． ２ 王纯 正 ， 徐智章． 超声诊 断学 ［ Ｍ］ ． 北京 ： 人 民 卫 生 出 版社 ， ２ ０ ０ ４ ： ４ １ ７ ． ３ 吴 钟瑜 ． 实 用妇 产科 超 声 诊 断学 ［ Ｍ Ｊ ． 天
能性 发生 ， 其 一为早 孕 ， 由于停经 时 间过 短， 孕囊 尚未 在宫 腔 内着 床 发育 ， 此可 进
行腹部超声 动 态观 察 ， ３～ ５天 后 行 超 声
内， 胎 儿 周 围有 无 子 宫 肌 层 包 绕 ； 胎 盘后 方是否光 整 ， 盆 腔 内有 无 子 宫 影 像 ， 这样 就 可 避 免 只 在 腹 腔 内看 到 胎 儿 就 认 为 是
异位妊娠的鉴别诊断
类型
症状
停 经
腹痛
阴道流血
休克
体温
盆腔检查
白细胞
计数
血红蛋白
阴道
后穹窿
穿刺
HCG测定
B超
输卵管妊娠
多 有
突然撕裂样 剧痛，自下 腹一侧开始 向全腹扩散
量少，暗 红色，可 有蜕膜管 型排出
程度与外 出血不成 比例
正常有
时低热
宫颈举痛，直肠
子宫陷凹有肿
块
正常或
稍高下降Leabharlann 可抽出不凝血多为阳性
一侧附件低回声，其
中有妊娠囊
流产
有
下腹中央阵
发性坠痛
开始量 少，后增 多，鲜红 色，小血 块或绒毛 排出
程度与外 出血不成 比例
正常
宫口稍开，子宫
增大变软
正常
正常或下
降
阴性
多为阳性
宫内可见妊娠囊
急性输卵管炎
无
两下腹持续
性疼痛
无
无
升高
举宫颈时两侧
下腹疼痛
升高
正常
可抽出渗出液
或脓液
阴性
两侧附件低回声
急性阑尾炎
无
持续性疼 痛，从上腹 开始，经脐 周转至右下
无
无
升高
无肿块触及，直 肠指检右侧高 位压痛
升高
正常
阴性
阴性
子宫附件区未见异
常回声
腹
黄体破裂
多
无
下腹一侧突
发性疼痛
无或有如
月经量
无或有轻
度休克
正常或
稍高
无肿块触及，一
侧附件压痛
正常或
超声对少见部位异位妊娠的诊断与鉴别诊断
超声对少见部位异位妊娠的诊断与鉴别诊断
超声对异位妊娠的诊断主要依据是胚胎囊泡，其特点是实性、局限和明显增大。
使用超声检查时，应注意以下几个方面：
1. 子宫外妊娠囊层和胚胎囊层的显示：超声检查能够明确显示子宫腺体内的妊娠囊以及胚胎囊。
在异位妊娠的情况下，妊娠囊层一般位于子宫外，而且大小明显增大。
胚胎囊层则呈现为实性、局限的结构，与周围组织明显区分。
2. 腔内血流信号的观察：超声检查还可以观察到腔内的血流信号。
在正常妊娠中，腔内血流主要来自胎盘的宫腔侧，而在异位妊娠中，腔内血流则来自于囊壁或者是邻近的子宫壁或输卵管壁。
可以通过观察腔内血流的来源和流动方向来判断是否为异位妊娠。
3. 周围组织的变化：超声检查还可以观察到异位妊娠周围组织的变化，如子宫形态的改变、腔内积血、腔外积血等。
这些变化可以作为鉴别诊断的重要依据。
在进行诊断和鉴别诊断时，需要注意以下几个常见的异位妊娠类型：
1. 输卵管异位妊娠：异位妊娠最常见的类型是输卵管异位妊娠。
超声检查可以明确显示妊娠囊层在输卵管位置，并观察到输卵管周围组织的变化。
超声检查在异位妊娠的诊断和鉴别诊断中具有重要的价值。
通过观察妊娠囊层、腔内血流信号和周围组织的变化，可以明确诊断异位妊娠，同时也可以帮助鉴别不同类型的异位妊娠。
异位妊娠的诊断要点
∆
3.尝试体外受孕 如果曾经有过一次宫外孕，那么再次出现宫外孕的可能性足以摧毁女人做母亲的 信心。可以选择体外受孕。精子和卵子在体外顺利“成亲”之后，受精卵可以被 送回到母体的子宫安全孕育。
4.注意经期、产期和产褥期的卫生 防止生殖系统的感染。停经后尽早明确妊娠位置，及时发现异位妊娠。
宫颈举痛：
宫颈举痛特指双合诊时，以右手示指、中指指端抬 举宫颈时发生疼痛。可能与下列因素有关：子宫体 位置异常、先天性宫颈闭锁、宫颈肌瘤、宫颈炎症、 异位妊娠。
B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准 确性更高。
4.诊断性刮宫
在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。 但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相 伴或不伴A–S反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道 流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有 很大的局限性。
1.有典型临床表现。
2.妇科检查：未破裂前表现为子宫增大而软，但小于停经月份，一侧附件可触及 小肿物，有轻压痛。破裂后则见阴道后穹隆饱满；宫颈有播举痛（T2P1）；子宫稍 大而软，出血多时有漂浮感；子宫一侧可触及肿物，质软，边界不清，压痛明显。
3.尿妊娠试验阳性。
4.血清HCG≥6251U/L，但每48小时定量测定非成倍增长，而是低于此值（T2P1）。
养层细胞分泌的一种糖蛋白，由a-和b-两个亚单位构成。hCG
在受精后就进入母血并快速增殖一直到孕期的第8周，然后缓
慢降低浓度直到第18~20周，然后保持稳定。进行血HCG检
查是由血液中检查HCG定量测验，了解是否受孕的情况。
血HCG更是早期诊断异位妊娠的重要方法。由于异位妊
异位妊娠
三、临床表现：
1、症状： （1）停经：绝大多数患者都有停经史，6~8周不等。 （2）腹痛：是就诊的主要症状。A 在输卵管妊娠的早期， 由于胚胎长大，输卵管膨胀，表现为下腹一侧隐痛或酸胀感， B 当发生流产或破裂时，病人有下腹一侧撕裂样疼痛，并有恶 心、呕吐，当血液积聚于子宫直肠窝时，患者出现肛门坠胀感； 如出血增多，血液流向全腹，到达膈下，可出现肩胛部放射痛 及呼吸痛。 （3）阴道出血：胚胎死亡后常有少量阴道出血，一般少于 月经量，有时有蜕膜碎片及管型排出。阴道出血需病灶除去后 才停止，原因是HCG下降，蜕膜剥落所致。
异位妊娠
一、定义：正常妊娠时受精卵着床于 子宫体腔内膜，当受精卵着床于子宫体腔以外 时，称异位妊娠，也习称宫外孕。 异位妊娠是妇科常见的急腹症之 一，若不及时抢救及治疗，可危及生命。异位 妊娠的发病率呈逐年上升的趋势，其中以输卵 管妊娠最为常见，约占95%左右。
输卵管妊娠
输卵管妊娠以壶腹部妊娠为最多见，约占60%。其次为峡 部占25%，伞部及间质部妊娠少见。
(4)晕厥与休克：由于腹腔内出血使血容量下降，及剧烈腹 痛，患者出现晕厥，严重者休克，休克的程度与外出血不成 比例。 （5）腹部包块：输卵管妊娠周围血肿与周围组织粘连形成 包块， 2、体征： (1)一般情况：内出血较多时，呈贫血貌，面色苍白，脉快 而细弱，皮肤湿冷，呈休克状态，出血时间长、内出血吸收 时可有吸收热，但低于38℃。 (2)腹部检查：下腹部有明显的压痛及反跳痛，以患侧 明显。但肌紧张不明显，当内出血大于500ml时，叩诊 有移动性浊音，有些患者腹部可有包块。 (3)盆腔检查：阴道：有少量出血，穹窿部饱满，有 触痛 宫颈：宫口闭，有举痛。 子宫：稍大、软，内出血多时有漂浮感 附件：在子宫的一 侧或其后方可及边 界不清的软性包块，触痛明显。
异位妊娠诊治规范
异位妊娠得诊治规范定义:受精卵在子宫腔以外着床发育称为异位妊娠,也称“宫外孕"。
依受精卵着床得部位不同分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。
发病率约２%,以输卵管妊娠最常见,约占９0-９５％,其中已壶腹部妊娠最多见,约占78％。
此外,瘢痕妊娠、子宫残角妊娠也附于本规范内。
输卵管妊娠一、病因:1、输卵管炎:就是主要原因、主要分以下两种类型(1)输卵管黏膜炎:导致受精卵在输卵管内运行受阻而与该处着床。
(2)输卵管周围炎:造成输卵管扭曲,管腔狭窄,如东减弱,影响受精卵运行。
2、输卵管妊娠史或手术史:(１)曾有输卵管妊娠史,不管就是保守治疗自然吸收,还就是输卵管保守性手术,再次异位妊娠得几率达１0％。
(2)输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管;或因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成形术等,再次输卵管妊娠得发生率为１０%～20%、3、输卵管发育不良或功能异常(1)输卵管发育不良:表现为输卵管过长,肌层发育差,黏膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等,均可造成输卵管妊娠。
(2)雌孕激素分泌失常:可影响受精卵得正常运行。
(３)精神因素:可引起输卵管痉挛与蠕动异常,干扰受精卵得运送。
4、受精卵游走卵子在一侧输卵管受精,受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管,称受精卵游走、移行时间过长,受精卵发育增大,即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。
５、辅助生育技术体外受精—胚胎移植(１VＦ—ＥT)或配子输卵管内移植(GIFＴ)等,可使异位妊娠得发生率明显上升、6、避孕失败宫内节育器避孕失败,或口服紧急避孕药失败。
７.其她输卵管因周围肿瘤,如子宫肌瘤或卵巢肿瘤得压迫,可影响输卵管管腔通畅,使受精卵运行受阻。
二、病理1、输卵管妊娠得结局(１)输卵管妊娠流产:多见于妊娠8-12周得壶腹部妊娠。
(２)输卵管妊娠破裂:多见于妊娠6周左右得输卵管峡部妊娠。
间质部妊娠少见,因肌层较厚,血运丰富,破裂多发生于妊娠12-１6周。
异位妊娠
病理
输卵管妊娠的特点 (1)输卵管妊娠流产：多见于妊娠8-12周输卵管壶 腹部妊娠。 （2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵 管峡部妊娠。 （3）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂若 长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血 肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为 陈旧性宫外孕。
陈旧性宫外孕
治疗（Treatment）
（二）手术治疗 指征：①生命体征不稳定或有加重的腹腔内出血者 ②有腹腔内出血而诊断不明确者 ③已被诊断为异位妊娠，病情有加重者
④虽然病情不重，但随诊不可靠者
⑤期待疗法或药物治疗失败者 ⑥期待疗法或药物治疗禁忌Treatment）
手术方法：（开腹手术或腹腔镜） 1. 根治性手术（患侧输卵管切除术），最常用。 间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除。 2. 保守性手术： （1）适应症 ①有生育要求女性。 ②对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2）手术方式 ①妊娠物挤出术 ②输卵管切开取胚术 ③输卵管节段切除-断端吻合术
异位妊娠 ectopic pregnancy
高安市人民医院妇产科 黄 娟
概述（Summarize）
１.定义： 异位妊娠(ectopic pregnancy) 指受精卵种植在子 宫体腔以外部位的妊娠。 宫外孕(extrauterine pregnancy) 指子宫以外的妊 娠。宫颈妊娠、子宫角部妊娠等不包括在内。 ２.异位妊娠发生部位： 输卵管，卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈，子宫 角部等。最常见部位是输卵管，占95%左右。
治疗（Treatment）
（三）药物治疗 1.指征 ①无药物治疗的禁忌症 ②腹腔内无出血或出血少，估计≤200ml ③包块不大，直径≤４cm ④血β －HCG<2000U/L 2.药物及用法 (1)甲氨蝶呤（MTX）: ① MTX 0.4mg/kg.d im qd×5 ② MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) ③ MTX 50mg/m2 im ④ MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜） (2)中药
异位妊娠
宫口稍有开， 子宫增大
变软 下腹中央
腹有一肿侧块开始 阵发性坠
向全下腹降扩散 正常痛 侧
两疼侧痛无下，腹仅 在输卵管 积水时触 两及下肿腹块持 续性疼痛
正常
急性阑尾 急炎性阑 尾炎
无及肿，无块直触肠 指持检续右性侧疼 高痛位，压从痛上 腹开始， 经正脐常周转 至右下腹
黄黄体体破破裂 裂
无多肿无块触 及，一侧 附件压痛 下腹一侧 突发性疼
– 气血亏脱证--指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临 床有休克征象者。
– 气虚血瘀证--输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定 ，有再次发生内出血可能者。
– 瘀结成癥证--指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已 形成血肿包块者。
病例1
患者朱XX，女，26岁。2011年10月24日入 院
主诉：停经45天，右下腹隐痛5天。 经现带病胎史产：史患：者月月经经1规3 则5/，283-03天0天一，行L，M量P9中/9， ，夹未血婚块，，有痛性经生（活+史），。孕L3M产P09人/9流，2量。色末质次正人常 流。20近101年周8疲月倦。，平偶素头带晕下，量乳不胀多，。作闷无呕，纳 既差往。史少：量2阴00道9年流曾血因，急无性血盆块腔或炎组入织院物我排院出，。5 治天愈前出开院始。右下腹隐痛，腰酸，无肛门坠胀。
掌握：异位妊娠的定义、诊断，中医对异 位妊娠各期的辨证论治。
熟悉：异位妊娠的病因病机。 了解：异位妊娠的鉴别诊断，异位妊娠的
急症处理。
正常受精过程
定义 病因病机 诊断要点 鉴别诊断 辨证论治
概述
定义
• 凡受精卵在子宫体腔以外着床发育，称为 “异位妊娠”，习称“宫外孕”。 • 宫外孕—指子宫以外的妊娠，如输卵管妊 娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠； • 异位妊娠—指孕卵位于正常着床部位之外 的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊 娠。
异位妊娠的诊断和治疗
异位妊娠的诊断和治疗受精卵在子宫体腔以外称为异位妊娠，习称宫外孕，是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
大约95%的异位妊娠发生在输卵管，其中80%发生在壶腹部，12%发生在峡部，5%发生在伞部，2%发生在输卵管和子宫的连接部。
其他部位包括腹部、宫颈和卵巢。
一、异位妊娠的高危因素既往异位妊娠史盆腔炎或输卵管炎输卵管结扎或手术史目前用IUD（但是也有资料显示IUD并不增加再次发生异位妊娠的危险性，但一旦怀孕则很可能是异位妊娠）不育病史>2年IVF治疗不育或促排卵治疗吸烟经常阴道灌洗孕妇高龄二、宫外孕的诊断1、病史和体格检查异位妊娠典型的三联征病史是闭经、腹痛和阴道流血，尽管这只发生在65%~70%的患者身上。
大多数异位妊娠患者有腹痛（高达90%），50%~80%的有阴道流血。
71%患者双合诊检查子宫正常大小，26%患者子宫如孕6~8周大小。
大约3%的患者子宫如孕9~12周大小。
约50%的患者有附件压痛或饱满感和宫颈摇摆痛。
单纯根据病史和体格检查确立诊断或排除异位妊娠比较困难，尤其是10%的患者盆腔检查完全正常。
仅有44%的患者合并有异位妊娠高危表现，如中度到严重疼痛，宫颈摇摆痛，盆腔检查宫口关闭。
另外，大量研究证实约有一半的异位妊娠患者临床评估时仅存在低危险临床指标。
实际上一项研究得出结论，在最初疑诊异位妊娠时，相对于超声检查来说盆腔检查提示异位妊娠诊断的价值较小；除非在异位妊娠明显破裂时，此时典型症状是休克伴有严重腹痛和明显腹膜刺激体征。
2、诊断实验1）B-hCG人绒毛膜促性腺激素β亚单位是用来代表孕期存活的滋养细胞组织量的标志物。
测定可作为妊娠的最初筛查实验。
当血清中值大于25~50mIU/ml时，尿液的定性测定可高度准确诊断妊娠，敏感度为99.4% 。
在血清值在10~50mIU/ml之间时尿检可发生假阴性，而且常发生在尿液稀释时（特异比重，<1.015）。
如果破裂的异位妊娠可能表现极低的水平，临床医师应根据明确的临床特点（有腹部体征或晕厥的年轻女性）高度怀疑异位妊娠。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
有
下腹中央阵发性坠痛
开始量少，后增多，鲜红色，小血块或绒毛排出
程度与外出血不成比例
正常
宫口稍开，子宫增大变软
正常
正常或下降
阴性
多为阳性
宫内可见妊娠囊
急性输卵管炎
无
两下腹持续性疼痛
无
无
升高
举宫颈时两侧下腹疼痛
升高
正常
可抽出渗出液或脓液
阴性
两侧附件低回声
急性阑尾炎
无
持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹
阴性
阴性
一侧附件低回声，边缘清晰，有条索状蒂
无
无
升高
无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛
升高
正常
阴性
阴性
子宫附件区未见异常回声
黄体破裂
多无
下腹一侧突发性疼痛
无或有如月经量
无或有轻度休克
正常或稍高
无肿块触及，一侧附件压痛
正常或稍高
下降
可抽出血液
阴性
一侧附件低回声
卵巢囊肿
蒂扭转
无
下腹一侧突发性疼痛
无
无
稍高
宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显
稍高
正常
异位妊娠的鉴别诊断
类型
症状
停经
腹痛
阴道流血
休克
体温
盆腔检查
白细胞
பைடு நூலகம்计数
血红蛋白
阴道
后穹窿
穿刺
HCG测定
B超
输卵管妊娠
多有
突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散
量少，暗红色，可有蜕膜管型排出
程度与外出血不成比例
正常有时低热
宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块
正常或稍高
下降
可抽出不凝血
多为阳性
一侧附件低回声，其中有妊娠囊