医院医保管理体系建设

医院医保管理体系建设的探讨

摘要：为了进一步适应新医改以及日趋激烈的医疗市场竞争，医院必须不断地自我发展和完善。随着我国社会医疗保险制度的全面推行，医疗保险正在对医疗服务、医院以及老百姓产生深远而广泛的影响。因此，对于医院医疗保险的管理显得日益重要，本文对医院医保管理体系建设进行了简要探讨。

关键词：医院；医保管理；体系建设

中图分类号：f840.684 文献标识码：a 文章编号：1001-828x （2013）05-00-01

众所周知，医疗保险体系涉及千家万户的切身利益，是关乎国计民生的大事。目前，我国公立医院改革正向纵深发展，内部运行机制逐渐优化，随着医保制度改革的不断深入，医疗保险的覆盖面越来越大，医保管理与控制的难度正逐年加深，医院如何适应形势发展要求，妥善处理好参保患者、医保机构和医疗机构这三方面的关系，是关乎医院生存和可持续发展的重要基础。现在我国很多医院在医保管理体系这一领域还存在诸多问题，严重影响了医疗保险制度的顺利执行，也阻碍了医院的健康可持续发展。

一、目前我国医院医疗保险管理体系存在的问题

1.很多医院缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度

在如今这个知识经济和信息科技高度发展的社会，无论是什么行业，管理都离不开信息化，这不仅是顺应时代发展的需要，更是提高医院医疗保险管理效率的有效途径。然而，目前我国仍然有很多

的医院在沿用传统的管理模式，缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度，管理混乱，医保机构和患者抱怨多。

2.医保管理信息录入不完全

自从国家倡导全民医保以来，参保人数越来越多，医保种类越来越丰富。有许多患者盲目参保，对自己是自费、医保、商保不明确，造成了患者入院医保信息录入不全，不仅影响了科室医疗指标的准确性，同时也影响了病人的医保报销，甚至埋下了医疗纠纷的隐患。

3.治疗期间医保政策没有贯彻到底

针对每一个医保病人，医生应该知晓与其相关的医保政策，不熟悉的也应该及时和医保办联系、咨询，医保办也应该派相关工作人员到各科室抽查贯彻医保政策的情况，以保证病人能真正享受到医保政策的好处。

4.医保政策的属性、地域性及其他的种种不同造成管理不便

职工医保、居民医保、农村合作医疗等各种不同的医保种类由于国家补贴比例不一、患者缴费的不一，造成了门槛费以及报销比例的不一，而各地的经济发展水平的不一，又造成了不同地区的门槛费以及报销比例的不一，这就给医保的结算工作带来了许多的不便。

二、改善医院医疗保险管理体系的解决措施

淮北市人民医院是淮北市唯一一家市级综合性医院，医院先后被授予国家三级甲等医院、爱婴医院、淮海经济区十佳医院、诚信医院和文明单位。在探索医院发展道路过程中，主动适应医疗保险改

革大局，转变观念，增强竞争意识，建立了一套完整的医保管理体系，实现了社会效益和经济效益的双赢。

1.高度重视是做好医保工作的思想前提

随着医疗保险工作的不断深入，医疗保险逐渐成为医院补偿的主渠道。这种形势下，医院面临的既是机遇，也是挑战，本院领导高度重视，多次组织召开全院职工参加的医保工作专题会议，使全院职工提高了对医保工作的认识，转变了观念，增强了自觉做好医保工作的意识，为做好医保工作树立了良好的思想前提。

医院的医保管理工作人员既是医保政策的执行者，又是医保政策的宣传推介者。首先要把现行各种医保政策、规定、要求以及实施细则弄清楚，搞明白，特别是新出台的医保政策，更要认真学习，深刻领会其内涵，并结合医院医疗运作的实际情况和模式进行贯彻落实。同时，医院的决策层也要主动掌握医保基本政策、规定和要求，以便在具体工作中能进行正确的指导和判断。

2.健全机构是做好医保工作的客观保障

健全的机构是保障医保工作顺利开展的立足点，为了实现医保工作齐抓共管、上下联动的局面，从以下三方面入手健全机构。一是建立领导体系，成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任为成员、医保科负责组织实施的医疗保险工作领导小组；二是强化医保科内部建设，抽调精兵强将成立了医保科，把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保科中，使医保队伍实现了专业化、年轻化、高素质；三是把机构建设延伸到科室、病区，规定科

室、病区要明确一名工作人员为医保专管员，负责本科室医保工作，使全院上下形成由院领导到至各科室、病区的完整的管理人员体系。

3.制定管理措施及管理指标，提升医保管理水平

通过制定《医保病人管理办法细则》，规范医务人员医疗行为，要求医务人员在保证医疗质量的前提下，遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的基本医疗准则。根据《医疗服务协议》的指标管理要求，制定医院内部医保管理指标，从而加快病床周转、降低平均住院日、降低住院费用，提升患者满意度。组织医保工作专题查房，加大监督检查力度，量化考核，讲评通报，将医保工作真正纳入医院管理的范畴。

4.完善制度是做好医保工作的坚实基础

对医保数据实行量化分析，医保科每月对医保收入、医保就医人次及患者日均、人均费用、医保与非医保患者费用对比等数据的变化情况进行科学地量化分析，找出提高或降低的原因，结合医保患者反馈信息及各科室在医保工作中出现的问题，由医保科汇总后直接向院长和主管院长汇报，院领导在第一时间了解和掌握医保工作动态情况后，对医保工作中出现的问题及时加以解决。

规范出院结算这一环节的服务行为，针对不同的医保种类，实行专人负责，以免出现政策混淆，补偿错误的现象，本着以广大参保患者的利益为中心的宗旨，审核人员严格把关，结算人员友情操作，认真解答参保患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者或家属

带着不满和疑问离开。

淮北市人民医院正以新的医疗卫生体制改革为动力，以深化医院内部运行机制改革、加强内涵建设、持续质量改进为重点，以提高医疗质量为核心，内强素质，外树形象，更新观念，创新思路，以改革创新的姿态与时俱进，为淮北市的经济腾飞和人民群众的身心健康保驾护航。

参考文献：

[1]郭莺，孔南玲，高鑫，等.主动承担社会责任，持续改进医保管理[j].中国卫生质量管理.

[2]杨晓灵.新医改形势下医院财务策略的思考[j].现代医院，2010，10（5）：118-119.