病人入院记录书写要求及格式
入院记录的内容和书写规范
（十一）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。对 待查病例应列出可能性较大的诊断。
书写诊断时，病名要规范，书写要标准。
书写全面，选择好第一诊断，分清主次， 顺序排列，
一般是主要的、急性的、原发的、本科的 疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、 他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾 病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不 常见的疾病和其他疾病的诊断。
入院记录的内容 要求及书写格式
王毅杰
一、入院记录的内容要求
（一）一般情况
姓名、性别、年龄(实足年龄）、民族、 婚姻状态、出生地、职业、入院时间（急 危重症患者应记录到分钟）、记录时间、 病史陈述者）
（二）主诉
1、主要症状（体征）+时间 2、主要疾病描述、简明精炼、不超过20字、 能导出第一诊断 3、症状学名词、不用诊断名称或者辅助检 查结果代替、 特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是 为了某项特殊治疗（化疗、放疗者，可用 病名，如白血病1年，入院第4次化疗、
（九）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊 情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉 科等专科需要写专科情况，主要记录与本 专科有关的体征，体格检查中相应项目不 必书写，只写“见专科情况”。专科情况 应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关 的阳性及阴性体征。
书写体格检查应注意： 应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及 某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包 块等）必要时用图表示。 必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 与主诉、现病史相关的查体项目要重点描 述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分 记录。 体检中不能用病名或症状学名词来代替体 征的描述。如不可在体检中写“肝脾触及 不满意”等。
入院记录
入院记录1.入院记录为完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，并且在入院24小时内完成，由住院医师书写。
其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去摘要。
2.入院记录的格式与内容举例入院记录(一)王XX，男，未婚，农民。
因发热半个月，流鼻血4天，于1992年6月24日入院。
病人于半个月前不明原因出现头晕、乏力，发热（具体体温不详），但仍能进行体力劳动，未诊治。
四天前突然流鼻血，每次约20ml，进而出现齿龈出血，量不多，伴全身皮肤散在米粒到蚕豆大小出血点及瘀斑，并被他人发现左眼球结膜出血，视力未受影响。
病人自觉心悸，手心发热。
发病以来无明显头痛，无恶心呕吐。
食欲尚可，大小便如常。
有时胸骨部疼痛，睡眠不佳。
于当地用中药治疗病情不见好转而来我院门诊就诊。
病人自述发病前未用过任何药物，也没有接触过任何有害毒物。
既往身体健康，一年前有过一次鼻出血，量不多，原因不明，未经过治疗自行停止。
无烟酒嗜好。
其父患“肝炎”多年，至今未愈。
同胞兄弟六人，均健在。
家族成员无类似病史。
体温36.8C°，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。
发育正常，营养中等，表情淡漠，贫血貌，慢性病容，神志清楚合作。
全身皮肤散在瘀点、紫癜及瘀斑，以两下肢为著。
巩膜无黄染，左眼球结膜出血。
两侧鼻孔用纱条填塞有外溢血迹。
口唇及牙龈可见少量成旧血痂。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，左颌下可触及到蚕豆大小淋巴结约5~6个，明显压痛，活动。
两腋下可触到7~8个蚕豆大小淋巴结，质硬、活动，无明显压痛。
胸廓对称，胸骨有明显压痛及叩击痛。
两侧呼吸运动对等，两肺语颤正常，叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第五肋间，听诊呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。
心浊音界正常，心率88次/分，心律规整，心尖部可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。
腹部平软，肝在右锁骨中线肋缘下未触及。
入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式入院记录是医院中非常重要的一种医疗文件，以书面形式记录患者入院前的病情、诊断、治疗方案等信息。
它不仅为医生提供了了解患者病情的依据，也为后续治疗和病例研究提供了重要参考。
因此，合理、准确地书写入院记录至关重要。
本文将介绍入院记录的要求和格式。
一、入院记录要求1.准确详细：入院记录应准确记录患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
同时应详细描述患者入院前的主诉、病史、体格检查结果、实验室检查结果等。
2.清晰简洁：入院记录的内容要清晰明了，语句简洁明了，逻辑顺畅。
不应使用含糊不清或易产生歧义的词语。
使用简洁明了的语言描述患者的主要症状和体征，不使用大量冗长的文字。
3.客观中立：医生在书写入院记录时应做到客观、中立。
不附加任何主观判断和观点，只对患者的症状和检查结果进行客观描述。
4.保护隐私：在书写入院记录时，应严格遵守医疗保密原则，保护患者的隐私。
不得在记录中透露患者的真实姓名、身份证号等个人敏感信息。
二、入院记录格式1.页眉：在每一页的页眉位置标明医院名称、科室名称和入院记录的标题，左对齐。
2.基本信息：在入院记录的第一部分应当写明患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
这些信息以表格的形式呈现，便于查阅。
3.主诉和现病史：在主诉和现病史部分，描述患者入院前的症状、持续时间、发病过程以及治疗情况等。
可以按时间顺序或症状分类来编排。
4.既往史和家族史：这部分内容主要记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史以及家族疾病史等信息。
5.体格检查：体格检查部分需要详细记录患者的一般情况、生命体征、各系统的检查结果等。
可以按系统分类，逐一记录。
6.辅助检查：这一部分描写患者入院前所做的各种辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
具体的检查项目和结果应有条理地列举出来。
7.诊断和治疗计划：在诊断和治疗计划部分，医生应结合病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的主要问题进行分析和诊断，并制定相应的治疗方案。
入院记录书写规范及示例
(十)医师签名
书写入院记录的医师在初步诊断的右下角签全名
内科入院记录示例
姓名：XXX 性别：男 年龄：67岁 民族：汉族 婚姻：已婚
入院记录 出生地：河南省鄢陵县安陵镇 职业：农民 入院时间：2024-03-02 14:00 记录时间：2024-03-02 16:20 病史陈述者：患者本人
主诉：反复咳嗽咳痰22年，加重半月。 现病史：患者22年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟 40年，每天10支左右，已戒烟6年。无饮酒嗜好。 车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接 触史。
婚姻史：23岁结婚，育有1子2女，配偶身体健 康。
家族史：父于2003年病故，死因不明。母于 2015年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染 病及遗传倾向的疾病。
(八)辅助检查
辅助检查是指患者入院前所做的与本次疾病相关 的主要实验室检查和器械检查及其结果。应分类 按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗 机构所做检查，应当写明该机构名称。
辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目， 如X 线、CT、 磁共振、心电图、超声波、肺功 能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
(六)体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、黏 膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸 部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直 肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
书写体格检查应注意：
1. 应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某 些阳性体征(如肝脾大、明显的腹部包块等)必要 时用图表示。
（一）体 格 检 查
T36℃ P100 次/分 R32 次/分 BP 90/60 mmHg
日常病程记录书写规范、格式及示例
201.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用 期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审 核签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记 录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处 置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24 小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应 有病程记录。
(4)所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操 作的详细过程、输血治疗情况(包括输血指征、 输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况 、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效 果评价等)、危急值处理情况及效果等。
(5)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需 要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各 自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效 果。应反映诊断的过程和健康问题的管理，全 面系统、重点突出、前后连贯、简明扼要；有 分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切 忌记流水账。
(3)医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见：医师查房意见(能体现三个不同级别的医师 查房，包括但不限于主任医师或副主任医师— 主治医师—住院医师)、医嘱更改及理由、会诊 意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的 医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别 医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常 见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.日常病程记录的内容包括： (1)患者生理心理状态及病情变化情况：患者自
病历书写规范
病 程 记 录
(五)特殊检查治疗记录
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊 断、治疗活动： (一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； (二)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产 生不良后果和危险的检查和治疗； (三)临床试验性检查和治疗； (四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
摘自卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条
病 程 记 录
1、凡是非本科医务人员对患者进行的 操作，除操作者应在发放的报告单中详细 记录检查经过和结果外，经治医师应在病 程记录中简要记录检查情况，如患者进行 检查治疗的操作名称，检查后的反应，局 部情况等。
病 程 记 录
2、同一次住院，需多次进行同一种操 作时，可只签一份同意书，如腹腔穿刺、 胸腔穿刺、腰椎穿刺等，但应在同意书中 说明，并征得患者同意。 3、特殊检查治疗记录不能算作日常病 程记录。因其中不包括患者其他情况的记 录内容。
二、病程记录
病程记录是对患者并且和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情 况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、 所采取的真理措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其亲属告知的重要事项等。
病 程 记 录
(一)书写时限
1、病情稳定患者，至少3天记录一次病程；
2、病重患者，至少2天记录一次病程；
3、病危患者，根据病情变化随时书写，至少 每天记录一次病程。 4、可5天记录一次病程的病例包括：病情稳定 的规律透析期患者。
病 程 记 录
(二)首次病程记录
1、首次病程记录书写时间应具体到小
时，急诊病历首次病程和病危病历日常病 程书写时间应具体到分钟。 2、必须书写“诊断依据及鉴别诊断” 的内容。诊断明确的写“诊断依据”，诊 断不明确的写“鉴别诊断”。
首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据:1.原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之间，突发胸骨后痛3小时。
入院记录书写规范
二、主诉
对于无症状或体征，或虽有症状或体征，但 并非因相应症状或体征而就诊的情况，可直 接说明其就医的主要原因或目的。
非因病就医情况：如正常产妇到医院待产：
“停经9月余，要求入院待产。” 由于常规体检，发现临床辅助检查结果异常， 但目前没有症状和体征，可使用辅助检查结果 或诊断名称作为主诉内容。如：“体检B超发现 肝脏占位性病变7天。” 后续继续性治疗：如：“股骨干骨折内固定手 术后1年，取内固定物。”
诱因、起病缓急、前驱症状； 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状； 发病后诊疗经过及结果； 结合中医“十问歌”，记录目前情况； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
三、现病史
与本次疾病虽无紧密关系，但需治疗的其他 疾病情况，可另起一段予以记录。 注意事项：
现病史要与主诉一致。 按时间顺序书写， 记录以往治疗经过时, 不要漏
十一、入院诊断
十二、签名
各专科入院记录书写重点
心血管内科
一、现病史
特殊用药情况：如溶栓、抗凝治疗情况。 近期用药情况：特别是强心甙类药物的名称、剂量、用
法和用药时间。 心血管介入治疗情况。
二、专科检查
四肢血压、卧位血压、坐位血压。
颈动脉异常搏动或血管杂音，颈静脉搏动或怒张，肝颈
注意事项
主要诊断应与主诉相对应。
难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”；若
以某症状待诊或待查，应在其下注明可能的疾病， 并按可能性大小排列顺序。 诊断有多项时，应当按主次顺序排列，并发症列 于有关主病之后，伴发病排列在最后。 诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和 功能诊断。
掉与本次发病或治疗有关的重要内容。 准确使用医学术语。 引用其他医院的诊断结果及治疗所用药物应加 用引号“ ”, 以示区别。
入院记录书写要求及格式
发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可 能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”
（十）医师签名 入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、入院记录书写格式
入院记录
姓名:
出生地:
性别:
职业:
年龄:
入院日期:
民族:
记录日期:
婚姻:
病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
书写现病史时应注意： 1、现病史描写的内容要与主诉相样相符。 2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 （四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。 书写既往史时应注意： 1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既 往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断 相关的。 3、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。 （五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人 史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无 子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄； 如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
24小时内入出院记录书写要求及格式
24 小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求( 一)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
( 二)在病人出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
( 三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
( 四)如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 人院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名：三、24小时内入出院记录示例24小时内入出院记录姓名:李××职业:学生性别:男人院时间:2010-03-02,15:00年龄: 7岁出院时间:2010-03-03,13:30主诉:右腹股沟部可复性包块5年余。
入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。
以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。
也无发热，家长用手按摩局部也可消失。
未用过其他方法治疗。
今住院要求手术治疗。
查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。
站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约 4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。
病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。
入院诊断:右侧腹股沟斜疝诊疗经过:入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。
因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。
出院诊断:右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。
2. 择期手术。
王××附：表格式24小时内入出院记录X X医院科室：24小时内入出院记录住院号：姓名：职业：性别：入院时间：年龄：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：：出院情况出院医嘱：医师签名：。
住院病历书写要求与格式
住院病历书写要求与格式一、入院病史的收集要求:询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
二、住院病历的内容要求住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写，是对患者病史、体检、诊疗经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。
目前住院病历已不是正式的医疗文件，仅作为临床教学使用。
由于入院记录是住院病历的合理简化，以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。
1.一般项目患者一般情况包括姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月、日，不可用“儿”或“成”代替，婴幼儿应写月或天）、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、民族，职业（写明具体工作，如钳工、油漆工，而不要笼统地写为干部、工人）、工作单位、住址（农村应记录到村，城镇应记录到街道门牌号码）、入院日期、记录日期（应具体到时、分），病史陈述者（代述者应注明与患者的关系）。
2.主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要原因，包括引起患者不适的症状（体征）及其性质和持续时间。
（2）主诉既要简明精炼，又要能确切反应患者的发病特点，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
如阵发性右侧腰腹部绞痛1小时，如反复尿频、尿急、尿痛10年等。
（3）主诉一般应用症状学名词，原则上不用诊断名称或检查结果代替。
但在特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名；如确诊急性淋巴细胞性白血病1年，入院行第4个疗程化疗；无症状（或体征）的实验室检查及影像检查异常结果也可作为主诉，如发现血肌酐、尿素氮升高2月；发现空腹血糖升高1月等。
（4）主诉症状多一项时，应按发生时间先后顺序依次列出，一般不超过3个。
例如“发热4天，皮疹1天”。
在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”“数小时”等含糊不清的概念。
入院记录模板
入院记录模板姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。
主诉，XX天前出现XX症状，XXX天前加重，XXX小时前入院。
现病史，患者XX天前出现XX症状，如头痛、发热、咳嗽等，症状较轻，未及时就医。
XXX天前，症状逐渐加重，出现XX症状，如呼吸困难、胸痛等，同时伴有XX症状，如恶心、呕吐等。
XXX小时前，经XXX医院诊断为XX疾病，建议转入我院治疗。
既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食起居规律。
家族史，患者父母无遗传性疾病史，无家族聚集性疾病。
体格检查，患者入院时神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。
实验室检查，血常规，WBCXX×10^9/L，RBCXX×10^12/L，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXX μmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnTXXng/L；凝血功能，PTXXs，APTTXXs，FIBXXg/L；血气分析，PHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，SaO2XX%；心电图，XX；胸部X光片，XX；CT，XX。
诊断，根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为XX疾病。
治疗经过，患者入院后，立即予以XX治疗，同时给予XX支持治疗。
患者病情逐渐好转，XX症状逐渐缓解，生命体征逐渐稳定。
目前患者病情稳定，继续观察治疗中。
注意事项，患者需继续密切观察，定期复查各项实验室检查指标，密切关注病情变化。
出院医嘱，患者出院后需继续XX治疗，注意休息，避免劳累，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，定期复查。
病历书写规范及评分标准 入院记录书写规范要求及缺陷扣分
病历书写规范及评分标准入院记录书写规范要求及缺陷扣分一、七项一票否决：1、首页医疗信息未填写或缺项。
（乙级病历）2、体格检查遗漏系统或主要阳性体征。
（乙级病历）3、缺必要的专科或重点检查。
（乙级病历）4、主要疾病漏诊。
（丙级病历）5、缺注册医师书写的入院记录。
（丙级病历）6、主诉有主要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）7、现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）二、基本情况扣分：1、完成时间﹣24小时内完成。
（5分）2、两级医师签字﹣书写医师签字及24小时内主治医师查房审核签字。
（各2分）3、未按规定书写再次或多次入院记录。
（2分）4、一般项目齐全（0.5分／项共10项）：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地、民族、入院时间（用24小时制，记录到分）、记录时间（格式：2010年6月21日11时10分）、病史陈述者。
三、主诉：（一）要求：1、简洁明了，一般不超过20字。
2、完整：症状、部位、时间。
3、能导致第一诊断。
（二）扣分：1、缺主诉，主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）2、主诉与现病史不符。
（3分）3、描述有缺陷。
（1分）4、以诊断代替主诉。
（1分）四、现病史：（一）要求：其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；现病史应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程，重点突出、层次分明、概念清楚。
（二）扣分：1、缺现病史，现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）2、主要症状不明确（3分），描述不全（1分／项）。
3、发病诱因、主要疾病发展变化过程（如疼痛五要素、腹痛、腹胀、呕吐、大小便异常、寒热出汗等）、诊治情况叙述不清，描述不准确。
（2分）4、叙述混乱、颠倒、层次不清。
（2分）。
5、缺必要的鉴别诊断资料（如与本次住院有关的重要的阴性症状体征记录）。
入院记录书写规范
一、一般项目
包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、 发病节气、出生地、常住地址、单位、入院 时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程 度
出生地：最低填到县（区）一级，如：云浮市
云城区 常住地址：以邮政通讯地址为据，如：云浮市 建设路100号 病史陈述者：注意意识障碍患者、失语患者、 儿童患者等，病史陈述者不可能是本人。
（Bp） 整体状况：发育、营养、体型、体位和姿势、面容与表 情、面色、意识状态、姿势步态、语调语态、精神状态、 对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。 皮肤、粘膜、淋巴结 头面部 颈项 胸部 腹部 二阴及排泄物 脊柱四肢 神经系统
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九、专科检查情况
根据专科需要记录专科特殊情况。 指主要疾病所属专科。
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二、主诉
定义：促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。 一般情况下不以诊断名称或辅助检查结果作 为主诉内容。
可能产生“诊断已明确”的错觉，对临床诊断
和治疗产生误导。 如：一位有5年高血压病史的患者，一直服药治 疗，血压较平稳，近3天因出现头昏症状而住院。 主诉：“患高血压病5年，头昏3天。” →诊断： 高血压病？而真正诊断：缺铁性贫血
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肾内科
一、现病史
既往用药情况：激素、免疫抑制剂、抗凝药物等。
二、既往史
有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
三、家族史
有无家族性高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
四、专科检查
腹部：肾脏大小，肾区音的部位、性质、 传导性等。
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五、过敏史
应记录致敏药物、食物等名称及其表现。
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六、经带胎产史
病程记录书写格式及要求
第9页/共53页
三、西医鉴别诊断 患者老年男性，急性发病，进展快，进食发病；主要表现为突然摔倒，呈浅
第3页/共53页
首次病程记录具体要求（二）
4．中医辨病辨证依据及西医诊断依据 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病 机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。 西医诊断依据：1、病史，2、症状，3、体征，4、辅助检查 5．中西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、 体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌 症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾 病进行分析
21．其他与患者病情及诊断治疗有关的资料。
第19页/共53页
三、上级医师查房记录
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患 者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、 疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医 师查房的记录必须及时、准确、客观地反映查房 医师意见。
一、首次病程记录书写格式及要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录， 应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记录 必须由具有执业医师资格的接诊医师完成，试用期医师、实习医师及未获得执业医 师资格的研究生不得书写首次病程记录。首次病程记录的内容包括：
第14页/共53页
7．所采取的诊疗措施及效果。注意详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、 骨穿、胸穿等）。 8．会诊病例应在病程中记录会诊的原因、时间，被邀请科室会诊意见， 以及处理与结果，同时另页填写会诊记录单。 9．危重症病人抢救记录中需详细记录抢救经过，记录抢救医师的姓名、 职称及治疗意见。因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的，应在抢 救结束后6小时内如实补充书写，并加以注明。同时根据抢救的级别开出 相应的临时医嘱，分大、中、小抢救。
住院记录书写内容及基本要求
住院记录书写内容及基本要求住院记录是医学领域中非常重要的文书，用于记录患者在住院期间的病情、诊断、治疗过程等相关信息。
合理、准确地书写住院记录对于医生诊治和患者康复非常关键。
本文将介绍住院记录的基本内容和要求，并提供合适的格式供应用。
一、住院记录基本内容1. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2. 入院诊断：记录患者入院时的主要诊断，可以包括主要症状、体征以及初步的诊断结论。
3. 病程记录：患者住院期间，每天都要对其病情进行详细记录，包括症状、体征、药物治疗等。
需要注意的是，要描述清楚每天的主要情况，例如体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化，以及具体的治疗手段和效果。
4. 治疗方案：详细记录医生对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术操作、特殊检查等。
需要注明治疗的目的、方法和预期效果。
5. 检查结果：记录各项检查的结果，如血常规、尿常规、影像学检查等。
需要注明检查的日期、指标数值以及医生对结果的分析和判断。
6. 医生的诊断和建议：根据患者的病情和检查结果，医生应该进行科学准确的诊断，并提出相应的治疗建议。
同时，还需要注意患者对治疗的配合情况，以及医患之间的沟通记录。
7. 出院记录：当患者出院时，需要撰写出院记录，总结住院期间的治疗效果、转归情况，对患者进行出院指导，并指明是否需要复诊。
二、住院记录的基本要求1. 准确性：住院记录需要准确反映患者的病情和治疗过程。
医生应该仔细观察患者的症状和体征，进行科学分析，确保记录的准确性。
2. 完整性：住院记录应包括患者住院期间的重要信息，尽量做到全面详细，以保障医患之间的沟通和治疗效果的评估。
3. 规范性：住院记录应符合医学记载的规范，使用医学术语和格式，不得出现个人对患者的主观评价和言语攻击。
4. 时效性：住院记录应及时更新，一般每天至少记录一次患者的病情和治疗情况。
当患者出院时，要及时完成出院记录，总结住院期间的治疗过程和转归情况。
5. 保密性：住院记录包含患者的个人隐私信息，医生应严格保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
24小时内入出院记录书写要求与示例
1.慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿
2．冠状动脉粥样硬化性心脏病：
劳累性心绞痛（稳定型），窦性心动过速，心脏不大，心功能Ⅱ级
出院医嘱：
继续抗炎、镇咳、祛痰、止喘、防治心绞痛、改善功能等，必要时再次住院治疗。
医师：
刘××
24小时内入ห้องสมุดไป่ตู้死亡记录书写要求与示例
一、书写要求
入院不足24小时死亡的患者，可以书写24小时内入院死亡记录。
死亡时间：
2002年10月7日5：00。
死亡原因：
心脏室壁瘤破裂。
死亡诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：
急性广泛前壁心肌梗死，心律失常――频发室性早搏
2.心脏室壁瘤破裂
xx××
实验室检查：
血常规：
Hb 162g/L,WBC 12.4×109/L，N 0.89，L 0.11。X线胸透：
两肺透亮度增加，纹理增加，主动脉弓突出，心影不大。心电图：
xx心动过速。
入院诊断：
1．慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿
2．冠状动脉粥样硬化性心脏病：
劳累性心绞痛（稳定型），窦性心动过速，心脏不大，心功能Ⅱ级
患者本人xx
民族：
藏可靠程度：
可靠
xx：
xx×××入院日期：
2002年10月6日10：00婚姻：
已婚记录日期：
2002年10月7日5：30主诉：
发作性胸骨后闷痛5年余，加重4小时。
入院情况：
患者于
2002年10月6日11：00时急诊入院，lO月7日5时抢救无效死亡。患者于5年前时感劳累后心前区及胸骨后闷痛，伴心悸、气短，曾就医诊断为“冠心病，心绞痛”。入院前4小时前在晨练中突感剧烈心前区疼痛，呈持续性压痛，向左肩放射，伴气急、大汗、恶心、呕吐，遂来我院经急诊科送人病房。