关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明
进药申请书
进药申请书一、申请人信息•姓名：•联系电话：•邮箱：•单位名称：•单位地址：二、药品信息1. 药品名称2. 药品规格3. 药品数量4. 药品用途5. 药品来源三、申请理由1. 临床需要请简要说明该药品在临床上的应用价值及必要性。
2. 临床试验请简要说明该药品在临床试验中的研究进展及结果。
3. 安全性评价请简要说明该药品的安全性评价情况。
4. 有效性评价请简要说明该药品的有效性评价情况。
5. 药品审批情况请简要说明该药品在国内外的审批情况。
四、申请材料请列出本申请所需的材料清单，并在下方上传相关材料。
五、申请人声明本人保证所提供的信息真实、准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。
六、审批意见1. 审批结果2. 审批意见3. 审批日期七、申请流程1. 申请人填写进药申请书申请人需填写完整的进药申请书，并上传相关材料。
2. 申请人提交申请书申请人需将填写完整的进药申请书和相关材料提交给相关部门。
3. 部门审核相关部门将对申请书和相关材料进行审核，并提出审批意见。
4. 审批结果根据审核结果，相关部门将对申请进行审批，并给出审批结果和意见。
5. 申请人接收审批结果申请人将接收到审批结果和意见，并根据结果进行相应的处理。
八、申请注意事项1. 申请人需提供真实、准确、完整的信息和材料。
2. 申请人需按照规定的流程进行申请。
3. 申请人需遵守相关法律法规和政策规定。
4. 申请人需保护药品知识产权和商业机密。
5. 申请人需承担相应的法律责任。
关于申请引进新药的报告
关于申请引进新药的报告
一、引言
随着医药科技的不断发展，新药研发成为推动医药行业进步的重要力量。
为了满足广大患者的治疗需求，提高医疗水平，我们申请引进一款具有创新性和临床疗效的新药。
本报告将详细介绍该新药的相关信息、引进意义及预期效益，以期获得审批部门的支持和批准。
二、新药介绍
1. 药物名称：XXX
2. 适应症：针对XXX疾病的治疗
3. 研发背景：该药物基于XXX原理，经过XXX年的研发，已经在国际上进行了多中心临床试验，取得了良好的临床疗效和安全性数据。
4. 特点：该药物具有XXX的特点，如副作用小、疗效显著、使用方便等。
三、引进意义
1. 填补国内市场空白：目前国内市场上尚无针对XXX疾病的有效治疗药物，引进该新药将填补国内市场的空白，满足患者的治疗需求。
2. 提高医疗水平：该新药在国际上已经取得良好的临床疗效和安全性数据，引进后将有助于提高我国的医疗水平，推动医药行业的发展。
3. 推动科研进步：引进该新药将为我国的医药科研提供新的研究思路和方法，推动我国医药科研的进步和发展。
四、预期效益
1. 经济效益：引进该新药后，将为医院带来可观的经济效益，包括药品销售收入、治疗费用等。
2. 社会效益：该新药的引进将为广大患者提供更好的治疗手段，提高患者的生活质量和健康水平，产生良好的社会效益。
3. 推动行业发展：该新药的引进将推动我国医药行业的发展，提高我国医药行业的国际竞争力。
五、结论
综上所述，申请引进该新药具有重大的意义和预期效益。
我们希望审批部门能够给予支持和批准，以便我们尽快将该新药引入国内市场，为广大患者提供更好的治疗手段。
外科治疗药品采购申请
外科治疗药品采购申请尊敬的采购部门负责人姓名：您好！随着外科医疗技术的不断发展和患者需求的日益增长，为了确保外科治疗的顺利进行，提高医疗质量，保障患者的健康和安全，现特向您提交本次外科治疗药品的采购申请。
一、采购背景外科作为医院的重要科室之一，每天都要面对各种各样的手术和疾病治疗。
在治疗过程中，药品的作用至关重要。
然而，目前我院外科部分治疗药品的库存已经不足，且一些常用药品的使用频率较高，需要及时补充。
同时，为了跟上最新的医疗技术和治疗方法，也需要引进一些新的药品，以满足临床治疗的需求。
二、采购药品清单及用途1、抗生素类：如头孢呋辛酯、阿莫西林克拉维酸钾等。
这些抗生素常用于预防和治疗外科手术后的感染，是外科手术中不可或缺的药品。
2、麻醉药品：像丙泊酚、瑞芬太尼等。
在外科手术中，麻醉药品能够使患者在无痛的状态下接受手术治疗，保证手术的顺利进行。
3、止血药品：例如氨甲环酸、凝血酶等。
在外科手术中，止血是非常关键的环节，这些止血药品能够有效地控制出血，减少手术风险。
4、营养支持类药品：如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。
手术后的患者往往需要营养支持，以促进身体的恢复。
三、采购数量及预算根据我院外科的日常用药量和未来一段时间的预计需求，本次计划采购的药品数量及预算如下：｜药品名称|规格|采购数量|预算单价|预算总价|｜｜｜｜｜｜｜头孢呋辛酯|025g×12 片/盒|500 盒|＿____元/盒|＿____元|｜阿莫西林克拉维酸钾|0375g×6 片/盒|400 盒|＿____元/盒|＿____元|｜丙泊酚|20ml:02g/支|300 支|＿____元/支|＿____元|｜瑞芬太尼|1mg/支|200 支|＿____元/支|＿____元|｜氨甲环酸|05g/支|500 支|＿____元/支|＿____元|｜凝血酶|500 单位/支|400 支|＿____元/支|＿____元|｜复方氨基酸注射液|250ml/瓶|600 瓶|＿____元/瓶|＿____元|｜脂肪乳注射液|250ml/瓶|500 瓶|＿____元/瓶|＿____元|本次采购预算总计约为_____元。
申请医药品采购
申请医药品采购尊敬的医药品采购部门：我谨以此函向贵公司申请医药品采购。
本次采购旨在满足我所在医院日益增长的医疗需求，并为患者提供高品质的医药品。
经过我方严谨的调研和评估，确定了以下具体需求和要求：一、采购目的和背景近年来，我所在医院各类患者数量不断增加，特别是慢性病患者和老年患者的增加更为明显。
为了能够更好地服务于患者，提高医疗质量，我方决定进行医药品采购，以保证医院的正常运营和患者的健康需求。
本次采购的医药品种类丰富，涵盖了治疗各种疾病所需的药物，包括但不限于抗生素、止痛药物、抗癌药物、免疫调节剂等。
二、采购要求和标准1. 品质保证：医药品的质量是患者安全治疗的基础，因此我们要求采购的医药品必须符合相关药品质量管理的法律法规标准，具备国家食品药品监督管理部门的批准文号，并通过质量检验合格。
2. 供货稳定：我们希望供应商能提供稳定的货源，以满足医院不同科室的需求，并确保药品能够及时提供给患者。
3. 价格合理：在选择供应商时，我们将综合考虑价格因素，争取获得最具竞争力的价格，以确保医院的采购成本控制在合理范围内。
4. 交货方式：我们希望供应商能够提供全程配送的服务，确保医药品按时送达医院，并提供完整的商品清单和质量承诺书。
三、供应商资质要求作为医疗机构，我们重视供应商的信誉和资质，同时也要求供应商具备以下条件：1. 有合法的经营资质，并具备合作的必要证明文件。
2. 具备丰富的医药品供应经验，能够提供前期合同履行的相关案例和经验。
3. 拥有稳定的生产、供应和质控体系，能够确保医药品的质量和供货的稳定。
四、招标方式为了公平、公正地选择供应商，我们将采取开放招标方式进行采购。
具体的招标方式和时间将在后续公告中进行公示，请各供应商密切关注。
五、申请材料和流程如果贵公司有意参与此次医药品采购，敬请提供以下申请材料：1. 公司简介及资质证明材料。
2. 供货清单，包括医药品的品名、规格、单价等详细信息。
3. 质量管理体系和质量承诺书。
药品引进申请报告书范文
一、封面药品名称：XX新药申请人：XX制药有限公司申请日期：2023年11月1日二、目录一、概述二、药品基本信息三、研发背景及目的四、研发过程及成果五、市场分析及前景六、风险分析与应对措施七、结论三、概述本报告针对XX制药有限公司引进的XX新药进行申请，旨在详细介绍该药品的研发背景、过程、成果、市场分析及前景，并评估其风险及应对措施。
四、药品基本信息药品名称：XX新药药品类别：抗感染药物剂型：注射剂规格：100mg/瓶适应症：治疗XX感染五、研发背景及目的随着抗生素耐药性的日益严重，开发新型、高效、安全的抗感染药物成为当务之急。
XX新药是基于我国科学家原创的全新作用机制，针对XX感染具有显著疗效。
为推动该新药的研发与上市，XX制药有限公司积极引进并投入大量资源进行临床试验。
六、研发过程及成果1. 研发背景：XX感染是全球范围内广泛存在的传染病，给人类健康带来严重威胁。
目前，治疗XX感染的主要药物存在耐药性、副作用等问题。
2. 研发目的：针对XX感染，开发一种新型、高效、安全的抗感染药物，为患者提供更好的治疗方案。
3. 研发过程：经过多年的研发，XX制药有限公司成功合成并筛选出具有高效抗XX 感染活性的化合物，并对其进行了结构改造和优化。
4. 研发成果：经过一系列的体外和体内实验，XX新药在抗XX感染方面表现出显著疗效，且具有良好的安全性。
七、市场分析及前景1. 市场分析：XX感染是全球范围内的常见疾病，市场需求量大。
目前，我国在该领域的治疗药物有限，市场潜力巨大。
2. 前景：XX新药具有以下优势：（1）针对XX感染具有显著疗效；（2）安全性高，副作用小；（3）市场潜力巨大。
八、风险分析与应对措施1. 风险分析：（1）临床试验风险：临床试验过程中可能存在不良反应、疗效不稳定等问题；（2）市场竞争风险：国内外同类药物市场竞争激烈；（3）政策风险：国家药品监管政策变化可能影响药品上市。
2. 应对措施：（1）加强临床试验管理，确保试验数据真实可靠；（2）加大研发投入，提高产品竞争力；（3）密切关注政策动态，积极应对政策风险。
医院新进药品申请表
医院新进药品申请表
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医院新进药品申请表
药品通用名称：
中标价 生产厂家 可否单独
可否基本
定价
药物
主要成分及含量：
填表日期： 年 月
药品规格及剂型：
赞成文号: 生产同意证:
甲类、乙 流水号：
类
GMP 证书：
产品特点及功能主治：
用法用量： 日均药费： 疗程天数：
主要使用科室：
配送企业：
本院可否有同类药物：是□
否□ 同类药品名称
规格
价格
药品比较优点
用药原由简述：
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实的，均有自己完成 ; 我与申请产品的生产、经销企业没关系。
我赞成遵守《国家相关法律法规及相关规章制度》的要求，并肩负违规以致的相关责任。
申请科室： 申请人签字：
审批情况：
药剂科主 随建议： 院领导意
见：
主任签
字：
院领导签
字：
注：请认真填写本表所有空格，漏填者药学部门有权拒绝采买。
医院新进药品申请表月日
企业没有利益
以致的相关责任。
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医院新进药申请报告
一、报告概述尊敬的医院领导：您好！随着医疗技术的不断进步和患者需求的日益多样化，我院在药品供应方面需要不断优化和更新。
为进一步提高医疗服务质量，满足患者用药需求，现将我院拟新增的药品申请报告如下，请领导审阅。
二、申请背景近年来，我国医药市场发展迅速，新药研发不断涌现，新型药物在治疗疾病、改善患者生活质量等方面发挥着越来越重要的作用。
我院作为一所集医疗、教学、科研于一体的综合性医院，始终坚持以患者为中心，不断提高医疗服务水平。
然而，在现有药品供应体系中，部分药物存在供应不足、价格偏高等问题，影响了患者的用药需求和治疗效果。
为解决这一问题，我院拟申请新增一批具有临床价值的药品。
三、申请药品简介本次申请新增的药品共计10种，分别为：1. 药品A：用于治疗高血压、心力衰竭等心血管疾病，具有疗效显著、安全性高、价格合理等特点。
2. 药品B：针对糖尿病患者的治疗药物，具有降低血糖、改善胰岛素敏感性等作用。
3. 药品C：用于治疗恶性肿瘤的靶向药物，具有特异性强、副作用小、患者耐受性好等特点。
4. 药品D：针对感染性疾病的治疗药物，具有广谱抗菌作用，对抗生素耐药菌株也有较好的疗效。
5. 药品E：治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）的药物，能够有效改善患者呼吸困难症状。
6. 药品F：用于治疗骨质疏松症的药物，能够有效预防骨折，提高患者生活质量。
7. 药品G：治疗精神疾病的药物，具有疗效显著、安全性高、患者依从性好等特点。
8. 药品H：治疗病毒性肝炎的抗病毒药物，具有抗病毒能力强、疗程短、复发率低等优点。
9. 药品I：针对过敏性疾病的治疗药物，具有起效快、疗效好、副作用小等特点。
10. 药品J：治疗神经退行性疾病的新药，具有改善患者认知功能、延缓病情进展的作用。
四、申请理由1. 满足患者需求：新增的药品均为临床常用药物，能够满足不同患者的用药需求，提高患者生活质量。
2. 提高医疗质量：新增的药品具有疗效显著、安全性高、价格合理等特点，有助于提高医疗质量，降低医疗风险。
向医院申请药物申请书
向医院申请药物申请书
申请人信息
申请人姓名：[填写申请人姓名] 联系电话：[填写联系电话] 身份证号码：[填写身份证号码] 家庭住址：[填写家庭住址]
病人信息
病人姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄] 疾病诊断：[填写疾病诊断] 入院号：[填写入院号]
药物申请详情
我特此向贵院申请以下药物，希望能够获得批准：
1.药物名称：[填写药物名称] 药物用途：[填写药物用途] 药物剂量：
[填写药物剂量] 用药频次：[填写用药频次] 用药周期：[填写用药周期]
2.药物名称：[填写药物名称] 药物用途：[填写药物用途] 药物剂量：
[填写药物剂量] 用药频次：[填写用药频次] 用药周期：[填写用药周期]
申请理由
根据病人的疾病诊断和医生的建议，以上提到的药物对病人的治疗非常重要。
以下是申请理由：
1.[填写申请理由1]
2.[填写申请理由2]
病人病历资料
为了能够更好地了解病人的病情，我特此提供以下病人病历资料的复印件：
1.诊断报告
2.化验单
3.影像检查报告
申请人声明
我特此声明，以上提供的信息和资料真实、准确，并且我愿意承担因提供虚假信息所造成的法律责任。
联系方式
[填写联系方式，包括电话号码和电子邮箱]
请贵院尽快审批并回复。
非常感谢您的支持与合作！申请人签名：__________________ 日期：__________________。
北京医院个别患者特殊用药申请表
填表日期:年月日
患者情况
姓名
性别
年龄
科室
诊断：
药品基本信息
药品通用名称
药品商品名
剂型：
给药途径
规格：
包装
生产厂家：
销售商：
费别：公费□自费□
中标情况：中标□未中标□
零售价
药理作用与用途：
申购剂量及数量：
医嘱使用方法：
用药范围：□门诊用药□病房用药□北楼用药
申请理由:（如是抢救用药请特殊注明）
申请医师：科主任:联系电话
药学部药品供应室
审查内容：1)是否第1次在我院使用□是□否
(若第1次在我院使用各种资质是否齐全□是□否)
2)是否为药事会批准临时采购新药Байду номын сангаас是□否
3)是否为原研厂药品□是□否
药品供应室审查意见：
药品供应室主任：年月日
备注：
1．本申请表只为个别特定患者的特殊用药申请而制定。
2．本表申请药品只限药事会批准临时采购品种。
3．申请者根据患者病情申请适当数量，并负责使用完临时采购药品,避免浪费。
北京医院临时采购药品申请表
受理编号:填表人:填表日期:年月日
申请人
申请科室
联系电话
新药基本信息
药品通用Байду номын сангаас称
药品商品名
批准文号
质量标准编号
剂型
给药途径
规格
包装
药理作用与用途
费别：公费□自费□
中标情况：中标□未中标□
零售价
生产厂家
销售厂家
用药范围
□门诊用药□病房用药□北楼用药
申购剂量及数量
院内同类品种情况：1无同类产品□2有同类产品□请填下表
现有品种或可替代品种
药品商品名
剂型
规格
生产厂家
申请新药理由:
申请科室主任意见：
申请科室主任:年月日
药品供应室审查意见：
签名：
药学部技术审查意见：
签名：
药学部意见：
签名：
主管院长意见：
主管院长：年月日
备注
1、此表适用于药事会休会期间，科室紧急或必须使用的药品一次性临时采购。
2、本申请表须经主管院长批准后方可执行.
3、申请者负责使用完临时采购药品,避免浪费.
4、医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。
XXX医院新药引进申请表
XXXX医院新药引进申请表医院新药、特药药学评估评估日期：年月日医院新药、特药审批一、药剂科主任意见二、药事管理委员会意见三、院长或主管副院长意见医院新药、特药临床使用观察医院新药、特药临床使用期药学评估药品名称：规格：单价：生产厂家：供货单位：1.疗效及安全性评估2.制剂稳定性评估3.评价人：评价日期：年月日医院特殊药品引进申请表医院药品安全性再评价药品名称：规格：生产厂家：供货单位：一、ADR核实及临床调查（预警编号：）二、安全性再评价与处理意见：评价日期：年月日医院新药、特药形式筛查1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件（□企业□国家零售价：实价：扣率％：）3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。
5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种6.查HIS系统同类品种名称与规格：结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料签名：年月日优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。
严控品种：①质量标准有缺项的。
②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；③辅助药品、同类品种多的。
④严格管理的二～三线抗菌药物。
不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家或供应商在我院有不良记录。
结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项签名：年月日。
北京朝阳医院新药引进申请单
北京朝阳医院新药引进申请单
申请科室：联系电话：新药申请编号：□□□□□□□□□Part I拟引进新药基本信息（以下由临床科室填写）
药品通用名：规格及最小包装：
药品适应症：用法用量：
药品引进申请（包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？）
科室主任确认签名/日期：申请人确认签名/日期：
Part II拟引进新药补充信息（以下由药事部填写）
药品批准文号：商品名：药品性质：
□原研□仿制生产企业：联系人/电话：参考零售价：
北京市医保类别：
□甲类□乙类□自费是否中标产品：
□是□否
是否基本药物：
□是□否
□本院无同一通用名药品（本类新药需经过试用评价）
在用同类药品信息□本院有同一通用名，但规格、剂型、或生产厂家有所不同名称：规格及最小包装：
生产厂家：零售价：医保类别：
药事部形式审核意见：
药事部主任：年月日
新药评审专家组技术审核意见：（包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？）
新药评审专家组代表签名（至少需三人以上）：
年月日
药事管理与药物治疗学委员会意见：
参会委员：共（）名
评审结果：共收回选票（）份，通过（）票，不通过（）票。
评审决议：□通过□不通过
药事管理与药物治疗学委员会（签章）：
年月日
药事管理与药物治疗学委员会复审意见：（试用新药需填写此项）
复审结果：共收回选票（）份，通过（）票，不通过（）票。
复审决议：□通过□不通过
药事管理与药物治疗学委员会（签章）：
年月日。
药品注册申请表填表说明
药品注册申请－填表说明我们保证：本项内容是各申请机构对于本项申请符合法律、法规和规章的郑重保证，各申请机构应当一致同意。
其他特别申明事项：需要另行申明的事项。
1．本申请属于：系指如果属于申请境内注册品种选境内注册，如果属于申请进口注册选进口注册。
本项为必选项目。
2．申请分类：按药品注册申请的分类填写，属新药的，选新药申请；属按新药管理的，选新药管理的申请；属申请仿制已有国家标准的，选仿制药申请。
本项为必选项目。
3．申请事项：按照该申请实际申请事项填写。
申请临床研究（包括附加申请免临床研究的），选临床试验；申请生产，选择生产；若仅申请新药证书的，选新药证书。
本项为必选项目。
当申请分类为新药申请或按新药管理的申请时，生产和新药证书为多选项；当为仿制药申请时，只能选临床或生产。
4．药品注册分类：药品分类及注册分类按照《药品注册管理办法》附件一、附件二、附件三中的有关分类要求选择。
本项为必选项目。
（系统设置为下拉选择菜单。
中药设置为1、2、3、4、5、6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.2、6.3、7、8、9类；化药设置为1.1、1.2、1.3、1.4、1.5、1.6、2、3.1、3.2、3.3、3.4、4、5、6类；生物制品依次设置为1、2、…、15类）。
如果是新药或按新药管理，则化药注册分类只能选择1-5，中药只能选择1-8，生物制品不限制；如果是仿制药，则化药注册分类只能选择6，中药只能选择9，生物制品不能选择。
5．附加申请事项：在申请分类和药品注册分类选定后，如同时申请非处方药，则选非处方药，此项不选，默认为申请处方药；如申请仿制的药品属于按非处方药管理的，则此项必须选择非处方药；同时申请减免临床研究，则选减或免临床研究；属于《药品注册管理办法》第四条规定的新药申请申请特殊审批的可选特殊审批程序如选择了特殊审批程序，须填写“药品注册特殊审批程序申请表”。
属于上述申请以外的其他附加申请事项（如申请Ⅰ期临床等），可选择其他。
治疗药物引进申请表(2023版)
治疗药物引进申请表(2023版)申请信息申请机构：申请人。
联系申请日期：药物信息药物名称：通用名：商品名：生产厂家：剂型与规格：存储条件：简要描述药物主要功能及适用范围：临床数据是否已在其他国家进行了临床试验？若是，请提供相关数据和结果。
请提供药物的临床试验数据：试验设计：参与人数：主要观察指标：结果及统计学分析：安全性与毒性数据请提供药物的安全性和毒性数据：动物实验（包括动物种类和剂量）：人体实验（包括人数和剂量）：主要观察指标：结果及统计学分析：制剂工艺请提供药物的制剂工艺：药物配方：生产工艺流程：药物质量请提供药物的质量控制数据：化学及物理性质测试：质量规格及标准：批次一致性测试：生产与质量管理请提供生产和质量管理情况：生产基地资质：生产工艺控制：质量管理：不良事件汇报：上市国家情况请提供药物在其他国家或地区的上市情况：上市国家/地区：上市时间：主要销售情况：法规要求请提供申请药物符合的法规要求：国内法规：国际法规：其他补充材料请在此处列出其他补充材料清单：注意事项：补充材料请附在申请表后面。
所有提供的数据和信息应真实准确，且有支持文件。
如有任何疑问，请联系申请机构上述联系电话或邮箱。
以上是一份简单的治疗药物引进申请表范例，根据实际情况进行修改和补充。
申请表中包含了申请信息、药物信息、临床数据、安全性与毒性数据、制剂工艺、药物质量、生产与质量管理、上市国家情况、法规要求以及其他补充材料等内容。
请根据实际需要进行填写。
关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明
院内同类品种名称：剂型：规格：医保种类：
替换现有同类品种：是（）、否（）
无同类品种( )
引进或替换原因：（请写明药理、毒理和药代差异，性价差异、参考文献等）
申请科室
联系电话
主任签字
日期：
药事会意见
同意引进（通用名）：
主任或副主任委员批示
同意引进
签名：
商品名
厂家
备注
4、医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。
关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明
备注
1、本申请表只为个别特定患者的特殊用药制定，该患者用完后，将从医嘱计算机系统中删除此药品。
2、本申请表须有主管院长批示方可执行。特殊情况下临时药品采购小组可审定执行，事后报主管院长。
3、在不能请示主管院长时，临时药品采购小组（药事部书记、纪检、药事部正副主任）中，三人同时签字有效。
引进或替换原因：（请写明药理、毒理和药代差异，性价差异、参考文献等）
申请科室
联系电话
主任签字
日期：
药事会意见
同意引进（通用名）：
主任或副主任委员批示
同意引进
签名：
商品名
厂家
备注
1、医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。
2、院内同类品种：指同种有效成分、相同给药途径、有相同的药理毒理和药代动力学特征的药物，如某有效成分的不同酸根或盐所制成的相同剂型、某药的普通片剂和普通胶囊剂、水针剂和冻干粉针剂等，均可视为同类品种；而普通片剂和缓控释片、同一成分的儿科专用药和成人用药则视为不同品种。
北京朝阳医院药品引进申请表
药品名称（通用名）
剂型
科室申请药品申请书怎么写
科室申请药品申请书怎么写
我是某某医院的某某科室的医生，现通过此信向贵委员会申请药品使用资质。
经过我
科室充分调研和讨论，我们认为以下药品对我科室的临床治疗具有重要意义，并且可以有
效改善患者的病情和生活质量。
我们请求贵委员会批准我科室使用以下药品。
1. 药品名称：XXX
功能：XXX
适应症：XXX
用法用量：XXX
不良反应：XXX
禁忌症：XXX
注意事项：XXX
2. 药品名称：XXX
功能：XXX
适应症：XXX
用法用量：XXX
不良反应：XXX
禁忌症：XXX
注意事项：XXX
3. 药品名称：XXX
功能：XXX
适应症：XXX
用法用量：XXX
不良反应：XXX
禁忌症：XXX
注意事项：XXX
以上为我科室申请使用的药品清单，我们已对相关药品进行了充分的研究和评估，并
确信其能够提升我科室的临床治疗水平。
我们将在药品使用过程中严格遵守相关规定和操
作流程，确保药品的安全和有效性。
我谨代表我科室向贵委员会提出上述药品申请，希望能够得到贵委员会的审批和支持。
我们将继续努力，为患者提供更优质的医疗服务。
谢谢！
此致
某某医院某某科室
某某医生
日期：XXXX年XX月XX日
以上便是我科室的药品申请书，希望贵委员会审批通过，谢谢！。
新型药物引进申请表(2023版)
新型药物引进申请表(2023版)申请人信息
- 申请人姓名：
- 联系方式：
- 公司/组织名称：
- 公司/组织地址：
申请药物信息
- 药物名称：
- 药物类型：
- 药物研发阶段：
- 药物适应症：
- 药物成分及作用机制：
- 药物临床试验情况：
- 药物毒理学和药代动力学研究情况：
- 药物不良反应与安全性评估情况：
药物优势和市场前景
- 药物研发背景：
- 药物在现有治疗方法中的优势：- 药物预计市场规模和增长趋势：
药物引进计划
- 引进方式：
- 药物生产和供应计划：
- 药物定价和销售计划：
- 药物推广和市场营销计划：
- 药物监管和合规事项计划：
风险评估和风险控制措施
- 药物研发和生产风险：
- 药物市场竞争风险：
- 药物监管和合规风险：
- 药物市场需求风险：
- 风险控制措施：
申请材料清单
- 药物研发报告：
- 药物临床试验报告：
- 药物毒理学和药代动力学报告：
- 药物安全性评估报告：
- 其他相关资料：
申请人声明
本人保证以上所提供的信息真实可靠，愿意承担由于信息不准确或欺诈而产生的法律责任。
申请人签字：
日期：日期年月日
请在填写完表格后将申请材料清单所列材料以电子邮件附件的形式发送至指定邮箱。
非医保用药进院申请书模板
申请书
尊敬的医院领导：
您好！我是XXX医院的药剂科主任，我代表药剂科向您提交一份非医保用药进院申请书。
随着医疗技术的不断发展和药品种类的日益丰富，患者对药品的需求也越来越多样化。
为了更好地满足患者的治疗需求，提高医院的医疗服务质量，我们特向医院申请引进一些非医保用药。
这些非医保用药均为国内外的优质药品，经过临床验证，具有显著的疗效和良好的安全性。
它们在治疗某些罕见病、特殊病以及一些慢性病方面具有独特优势，能够为患者提供更多的治疗选择。
引进这些药品将有助于提高医院的医疗水平，提升患者的满意度。
我们深知，药品的引进必须严格遵循国家的法律法规和医院的规章制度。
因此，在申请引进这些非医保用药之前，我们已经进行了充分的调研和评估。
我们选择了具有良好信誉和质量保证的供应商，并与他们签订了严格的采购合同，确保药品的质量和供应的稳定性。
同时，我们也将根据医院的规定，对这些药品进行合理的价格定价，确保患者的利益不受损害。
引进这些非医保用药需要医院的支持和批准。
我们希望医院能够审慎考虑我们的申请，并给予批准。
我们将积极配合医院的相关工作，提供所需的相关资料和证明文件，确保药品的合法引进和使用。
最后，我们再次强调，引进这些非医保用药的初衷是为了更好地服务于患者，提高医院的医疗水平。
我们将始终坚持以患者为中心的服务理念，努力为患者提供更加优质和全面的医疗服务。
感谢您对我们申请的关注和支持。
我们期待您的批准，并愿意为您提供进一步的信息或讨论。
此致
敬礼
申请人：XXX医院的药剂科主任
日期：XXXX年XX月XX日。
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关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明
关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明
依据中华人民共和国《处方管理办法》第十六条规定，医疗机构应当按照经药品监督部门批准并公布的药品通用名称购进药品。
同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。
为满足各临床科室对用药的学术性、安全性、合理性、合法性及临床经济学等不同层面的要求，按照朝阳医院第八届药事会第六次会议通过的《对各科药品引进申请的技术筛选》的要求，敬请各位临床医师提出药品引进申请时请按申请表内容详细完整填写，并请提供所申请引进药品的新药证书、药品说明书及由政府药检所出具的该药品三批药检报告、医保属性证明、北京市政府招标采购的中标证明，以上为必备附件。
因需按照药品通用名称购进药品，所以敬请临床专家提供生产该药品的3-5个厂家以便我们在政府招标采购目录内搜索，但独家品种除外。
若只能提供一个厂家的信息，则药事部将从政府招标采购目录中，选取另外两个厂家的性价比较好的同类品种，供药事会共同讨论，谢谢大家！
药事部
2007430
北京朝阳医院个别患者特殊用药申请表
申请日期：年月日
药事部执行情况日期
北京朝阳医院药品引进申请表
备注1、医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。
2、院内同类品种：指同种有效成分、相同给药途径、
有相同的药理毒理和药代动力学特征的药物，如某
有效成分的不同酸根或盐所制成的相同剂型、某药
的普通片剂和普通胶囊剂、水针剂和冻干粉针剂
等，均可视为同类品种；而普通片剂和缓控释片、同一成分的儿科专用药和成人用药则视为不同品种。
3、请各科提交此申请表时，附上厂家药品说明书及该药
品政府药检所三批药检报告和厂家联系人名片。
北京朝阳医院药品临时引进申请表。