踝关节骨折的诊断与治疗

踝关节损伤的分类
外踝在踝关节骨折脱位治 疗中的重要性
在踝关节骨折脱位的治疗中,关键部位是外 踝。20世纪60年代初期,把内踝的处理视为重点。 自70年代起,人们逐渐觉察到处理外踝骨折是 治疗踝关节损伤的关键。多数学者体会到,对于 双踝骨折的病人,单纯固定内踝,踝关节依然不 稳定。而外踝准确复位牢固固定以后,虽然未固 定内踝,踝关节却能保持其稳定性。实验及临床 已经一再证明,距骨的移动紧随外踝,外踝向外 移动,距骨也随之外移。外踝如能恢复解剖位置,
踝关节的主要运动为背伸和跖屈。踝关节 的胫骨关节面弧度为70°,而距骨滑车关节 面弧度为150°,因此踝关节的活动范围为 70°～80°。
踝关节和足部活动
踝关节除以上背伸与跖屈的主要运动外， 还和足部的跗间关节协同完成以下动作： 内收和外展、内翻与外翻、内旋和外旋、 旋后和旋前。
踝关节的运动范围是,背伸20°～30°,跖 屈40°～50°
将导致下胫腓韧带松驰，踝关节的稳定性 必然受到影响。
Ｒiedo等证明，外踝向外移位２mm，距骨也随之向 外移位１mm～２mm，且伴距骨外旋１°～２°， 胫距关节接触面减少５１％。
Ｒamsey指出距骨向外移位１mm，胫距关节接触面 减少４２％。
二者都强调骨折准确复位的重要性，指出胫骨远端 关节中央有嵴状隆起，而距骨滑车中央有相应之凹 槽，如得到解剖复位，嵴与槽相吻合。而当距骨向 外移位时，两者关节面不平行，导致接触面减少， 关节面之负荷不均，造成踝关节后期创伤性关节 炎。。
腓骨头之间的任何部位。
Lauge-Hansen分类法
Lauge-Hansen根据尸体解剖和临床实践研究， 把踝关节损伤时外力作用的方向，足所处 的位置结合起来提出了Ｌauge-Hansen分类 法，本法能够较清楚地表达出足受伤时的 姿势、外力的方向、韧带与骨折间联系， 骨折的过程与程度，是目前临床中最常用 的一种分类方法。
(2) 下胫腓联合的完整,即下胫腓前韧带﹑后 韧带和骨间膜三部分的完整性。
影像学检查
踝穴位X片:拍摄正位X线片时，小腿内旋 20°，使踝关节横轴平行于X线片盒，这 样使整个关节间隙等宽，胫骨与距骨之软 骨下板也都平行。
从胫骨下端软骨下骨板与外踝的软骨下骨 板线状影的连续对线关系出现台阶可以辨 认出腓骨的轻微短缩，也可以观察到距骨 外移以及外侧间隙增宽。
为完全适合距骨的形态将踝穴精确地解剖 重建是必要的。踝穴的完整依赖于:
(1)腓骨的正常长度以及在胫骨腓骨切迹中 的精确位置。
(2) 下胫腓联合的完整,即下胫腓前韧带﹑ 后韧带和骨间膜三部分的完整性。
Danis-Weber分类法
Ａ型：腓骨骨折线在胫距关节平面以下。 Ｂ型：外踝骨折位于下胫腓联合水平。 Ｃ型：腓骨骨折发生在下胫腓联合上方与
当踝关节背伸时，距骨与踝穴紧密接触，但在跖
屈时，距骨可向两侧轻微活动，这是因为踝穴有
一定伸缩性，但这种伸缩性范围有限，经有人在 活体上测量，其范围大约为1.13~1.8㎜。踝穴的这 种伸缩性是下胫腓韧带的弹性所致。
为完全适合距骨的形态将踝穴精确地解剖 重建是必要的。踝穴的完整依赖于:
(1)腓骨的正常长度以及在胫骨腓骨切迹中的 精确位置。
在足背屈和跖屈的全部活动范围内,距骨与 踝穴的全部关节面紧密接触,这种结构方式 形成踝关节所受负荷分布的主要方式,因此, 损伤以后应将踝穴完整的恢复,在下胫腓联
合处腓骨远端之间有正常的活动是保持这 种接触的重要结构。
距骨体前宽后窄。当足在中立位时,距骨与胫腓骨 下端的关节面正好嵌合,当足跖屈时,距骨体较宽的 前部滑出关节外,而较窄的后部进入关节内,踝关节 的稳定性较差, 容易造成踝关节损失。
本法共分五类
旋前–外展型 旋前–外旋型 旋后–内收型 旋后–外旋型 垂直–压缩型
一、旋前-外展型
足处在旋前位，距骨在踝穴内受到强力外 展(外翻)的外力,内踝受到牵拉,外踝受到挤 压所造成的损伤,共分为3度。
Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带断裂。 Ⅱ度：Ⅰ度伴有下胫腓韧带损伤。 Ⅲ度：Ⅱ度伴有外踝骨折。
距骨也随之达到解剖复位。故在治疗踝关节骨
折脱位时,应尽量使外踝解剖复位,这点非常重
要。
过去认为腓骨切除一段，只要保留腓骨 远侧的1/4，就不会影响踝关节的功能。而 不少学者通过实验和临床观察提出不同观 点。在距下胫腓联合上12cm处腓骨中段切 除，保持骨间膜和下胫腓联合的完整，在 应力下照X线片进行观察，踝关节外展位时 发现远侧腓骨的近端向胫骨倾斜，骨间隙 缩小，踝穴稍增宽；踝关节背伸时，远侧 腓骨的近端向后移位；踝关节跖屈时向前 移动。因此在腓骨部分切除非后，残留腓 骨的远端将以下胫腓联合为支点，在矢状 面和额状面上移动，经过较长一段时间后，
下胫腓韧带损伤时，应作双踝对比拍片， 观测双侧胫腓下关节之距离；必要时局麻 后应力位拍片。踝关节内翻拍片，若见到 胫骨和腓骨间隙增大超过3mm，则说明下 胫腓韧带损伤，显示踝关节半脱位。
踝关节ＣＴ扫描
三维重建
磁共振成像（ＭＲＩ）检查：ＭＲＩ具有 良好的软组织分辨力，能够确定踝部软组 织内损伤血肿的范围，辩明韧带的撕裂、 断裂等。
踝关节的骨性结构
胫骨下端
腓骨下端 距骨
踝关节的韧带
两组韧带 (1) 下胫腓韧带 (2) 内、外侧副韧带
下胫腓韧带Hale Waihona Puke Baidu
下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 骨间膜
外侧副韧带
距腓前韧带 距腓后韧带 跟腓韧带
内侧副韧带或称三角韧带
胫距韧带 胫跟韧带
踝关节的功能解剖特点
： 踝关节为人体大关节中位置最低、承载最大 而又相对薄弱的关节。踝关节的骨性结构包括胫 骨下端、腓骨下端和距骨三部分。踝关节由胫、 腓骨下端及距骨的关节面构成，而内踝关节面、 外踝关节面、胫骨下端关节面和后踝构成踝穴。 踝关节周围韧带由内向外依次为内侧韧带（三角 韧带）、下胫腓韧带及外侧韧带。维持踝关节的 稳定性依靠骨性结构和韧带结构的完整，其中任 何一处重要结构受损都将破坏踝的稳定性。踝关 节骨折均为关节内骨折，其对位不好，都将形成 创伤性关节炎，伤踝僵硬、疼痛，行走困难。