膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断
膝关节疼痛的诊断与治疗PPT演示课件
手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后
（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧
带或后交叉韧带损伤。 检查时须与对侧作比较。
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Lachman试验和反Lachman试验
Lachman试验就是屈膝30° 的前抽屉试验，有三种不同的 检查方法。
1、对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手 握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；
膝关节疼痛的诊断、鉴别诊断及治疗原则
DCY整理
1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查
一、疼痛的特点 二、机械性症状 三、肿胀、积液 四、损伤机制 五、既往史
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病史
疼痛的特点
发作：快、慢、隐匿性。 部位：前、后、内侧、外侧、不定位。 持续时间：持续痛、间歇痛。 严重性 （程度）。 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或
后沉征(Posterior Sag Sign)是 1982年由Insall和Hood提出，PCL 损伤患者仰卧屈膝90°时，胫骨相 对股骨后陷形成半脱位，故后沉征 强调的是一种结果；St?ubli等， 描述的重力试验(Gravity Sign)指 完全PCL损伤患者，在仰卧近伸膝 位时，因小腿重力作用致胫骨结节 向下凹陷，髌韧带向下倾斜，其强 调的是小腿重力作用。两者本质上 都指PCL完全损伤后，限制胫骨后 移功能的丧失。
查体
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髌股关节检查
髌上囊：积液 髌股关节轨迹 摩擦音 （感）、弹响 股四头肌抗阻力试验 髌股关节挤压试验 Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素
疼痛和脱位感 髌骨关节面压痛
髌骨恐惧试验：
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Q角的测量
膝关节疼痛地诊断与鉴别诊断(附图)[图片]
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膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]内容来自冯建民教授的讲座，虽然基础，但是临床还是比较常见的，希望大家有所收获膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）* 压痛–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变* 活动度：过伸－0°－屈曲* 髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验–Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛* 交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位* 半月板–关节线压痛– McMurray test：弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎* CT* MRIMRI MRI M RI实验室检查* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）鉴别诊断* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素髌骨半脱位Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女* 发作性的膝关节打软* Q角增大（>15°）* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血胫骨结节骨骺炎Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。
膝关节疼痛治疗
河南风湿病医院
HENAN RHEUMATISM HOSPITAL
髌骨软化症
定义 髌骨软化症又叫髌骨软骨软化症，是髌股关节生物力学关 节紊乱造成，髌骨向外侧倾或者半脱位，导致髌骨内侧面 的软骨撞击股骨外髁滑车，引起的关节外侧软骨过度磨损 ，软骨细胞脱落，骨质增生，关节间隙狭窄等一系列病理 变化。常与膝骨关节炎同时存在。属中医学“膝痹”范畴 。
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非药物治疗 1）方案一：中药硬膏热贴敷疗法 超短波 具体操作：使用外敷粉活血止痛散进行蜂蜜调敷，再涂抹于 膝关节周围进行局部绷带包扎。后放置超短波于膝部两侧， 调整超短波热到合适剂量，治疗时间20分钟，日一次。15次 为一个疗程。
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膝关节解剖
股直肌 股内侧肌 股外侧肌 缝匠肌 髂胫束 腓肠肌 胫骨前肌
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内侧副韧带 外侧副韧带 前交叉韧带 后交叉韧带 髌韧带 内外侧半月板 髌骨 股骨内、外侧髁 胫骨内、外侧髁
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相关体格检查 单足半蹲试验：患者单足支撑，逐渐下蹲，当屈曲130150°时，出现疼痛或者疼痛加重，为阳性。（因为当130° -150°时，髌软骨面紧贴股骨滑车部。）
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诊断要点 1） 有膝关节半蹲发力过劳史，或者撞击史； 2）主要症状为髌骨后疼痛，下楼、下蹲痛甚，尤其是半 蹲位；将髌骨推向一侧，用手摩擦髌骨后关节面可引起触 痛。将髌骨推向外侧，在股骨内髁前髁找到压痛； 3）关节活动时可有响声、摩擦感； 4） 单足半蹲实验（﹢）和髌骨研磨试验（﹢） 5） X线可见髌骨侧倾或半脱位，髌股外侧间隙变窄，晚 期为糜烂及囊性变； 6） 继发滑膜炎可出现关节积液，此时浮髌试验（﹢）。 病程长者，可有股四头肌萎缩。
2024早期膝骨关节炎诊断与非手术治疗指南要点(全文)
2024早期膝骨关节炎诊断与非手术治疗指南要点（全文）膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群的常见疾病，KOA主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀及活动受限，主要病理表现为膝关节软骨的纤维化、磨损、剥脱等，伴发滑膜充血水肿及骨赘形成等。
随着社会老龄化的加剧，在未来数十年，该病引起的社会和家庭负担将进一步加重。
早期KOA（early-stage KOA，EKOA）是KOA病程的早期阶段，其特点是骨、软骨下骨等组织破坏的程度相对较轻。
对于EKOA的重视和治疗，有助于减缓、停止或逆转疾病进展。
通常将Kellgren-Lawrence 分级（K-L分级）0~Ⅱ级或0~Ⅰ级作为EKOA的依据，但其定义一直存在争议，临床运用因此受到限制。
同时，MRI等技术的快速发展和普及，也为EKOA的定义及诊断提供了支持。
相较于中晚期KOA，EKOA的诊疗重点在于及时诊断、缓解疼痛和恢复功能，同时需特别关注膝关节软骨、软骨下骨等组织损伤，促进其修复，达到延缓、阻止甚至逆转EKOA进展的目的。
目前，国内外对于EKOA 的诊治还未引起足够的重视，非手术治疗是EKOA的主要治疗手段，包括基础治疗、外用药、口服药、关节腔注射和生物疗法等。
近年来，具有潜在修复作用的生物疗法得到进一步的开展和研究，这也使得EKOA的诊疗理念和思路有所更新。
为了优化EKOA诊疗策略、规范非手术治疗等诊疗行为，中国老年保健协会骨关节分会组织国内骨科及相关领域专家，根据近年来EKOA诊疗的最新研究进展，并参考国内外相关的指南，制订了《早期膝骨关节炎诊断与非手术治疗指南（2024版）》。
第一部分指南制订过程（略）第二部分EKOA的定义、诊断、分型及鉴别诊断一、EKOA的定义推荐意见1：EKOA的定义满足：（1）膝关节疼痛时间>1个月。
（2）以负重（站立）位膝关节X线片K-L分级0~Ⅱ级。
（3）MRI表现至少满足以下1项：①全器官磁共振成像评分（WORMS）软骨形态评分1~5分；②WORMS骨髓水肿评分2~3分。
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)二
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)二股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis* 膝关节的牵涉痛* 儿童和十几岁的少年* 膝关节疼痛的定位不清* 没有膝关节外伤史* 体重超重* 受累髋关节轻度屈曲外旋* 被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛* 膝关节检查正常* 典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis剥脱性骨软骨炎 Osteochondritis Dissecans* 关节内的骨软骨病，病因不明* 关节软骨和软骨下骨变性和再钙化* 最常见于股骨内髁* 模糊的、定位不清的膝关节疼痛* 有晨僵，反复的关节内积液（轻度）* 如有游离体，可发生交锁症状* 股四头肌萎缩* 受累股骨髁关节软骨面压痛* X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体* 如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位* MRI对于发现病损高度敏感髌股关节痛综合征 Patellofemoral Pain Syndrome* 属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化* 轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theater sign”）* 女性多见* 可有轻度积液* 膝关节活动时髌股关节摩擦音* 挤压髌骨前方可引发疼痛* 股四头肌抗阻力试验阳性* 髌骨关节面可有压痛* X线摄片一般没有异常所见* 早期退变的表现内侧滑膜皱襞综合征 Medial Plica Syndrome* 容易漏诊* 属于过度使用综合征* 髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿* 过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作* 在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织* 一般无关节积液* X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞鹅足滑囊炎 Pes Anserine Bursitis* 缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点－－鹅足* 过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症* 容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆* 膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重* 内侧关节线的下方压痛* 没有关节内积液* 内侧肌腱止点处轻度肿胀* 外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛* X线摄片一般无异常所见髂胫束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitis* 髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎* 也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员* 髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素* 膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重* 股骨外上髁（关节线上约3cm ）压痛* Noble’s test (+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显* 可有软组织肿胀和摩擦音* 无关节积液* X线摄片阴性Hoffa 病Hoffa’s Disease* 病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关* 损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大* 某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化* 症状为膝前痛* 髌韧带附近和髌股关节可有压痛* X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影韧带损伤 Ligament Injuries* 侧副韧带损伤–内侧副韧带损伤–外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤* 交叉韧带损伤–前交叉韧带损伤–后交叉韧带损伤* 韧带的复合损伤半月板损伤 Meniscal Tear* 发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向* 也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时* 反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁* 轻度积液* 关节线压痛* 股内侧肌萎缩* McMurray试验阳性（阴性不能排除诊断）* X线平片阴性* MRIMRI诊断半月板损伤的注意事项* 半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]
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膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]内容来自冯建民教授的讲座，虽然基础，但是临床还是比较常见的，希望大家有所收获膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估 1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）* 压痛–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变* 活动度：过伸－0°－屈曲* 髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验– Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛* 交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位* 半月板–关节线压痛–McMurray test：弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置 1、正位（前后位） 2、侧位 3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎* CT* MRIMRI MRI MRI实验室检查* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）鉴别诊断* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素髌骨半脱位 Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女* 发作性的膝关节打软* Q角增大（>15°）* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛* 没有关节积液* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。
膝关节骨性关节炎的鉴别诊断_Word_文档
膝关节骨性关节炎的鉴别诊断1.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。
慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。
麦氏征和研磨试验阳性。
2.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。
膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。
X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
3.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。
膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。
髌骨研磨试验阳性。
4.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。
膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。
侧方挤压试验阳性。
膝关节骨性关节炎的诊断方法骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。
主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。
关节边缘有唇样增生。
后期骨端变形，关节面凹凸不平。
关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。
骨性关节炎又叫退行性关节炎，实际并非炎症，主要为退行性变，属关节提前老化，特别是关节软骨的老化。
骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎。
广义的骨关节炎还包括其他一些无菌性关节炎疾患。
膝关节骨性关节炎的诊断方法：1.反复劳损或创伤史。
2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。
3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。
4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。
5.膝关节正、侧位X照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。
关键词：膝关节疼痛鉴别诊断1.各种关节炎所致膝痛、关节内损伤与病变（1）半月板损伤：多有外伤史，关节间隙可有压痛点，休息后疼痛消失，Me，Murray 征阳性，可有关节交锁医学教育网`搜集整理。
膝关节炎诊断、膝关节镜检查及保守治疗
膝关节炎诊断、膝关节镜检查及保守治疗我国45岁以上人群膝骨关节炎发病率达到 8%，60岁以上增加到10%。
并不是所有关节炎都要马上换关节，患者通过科学地保守治疗一般都能达到减轻或缓解临床症状的目的。
膝骨关节炎膝骨关节炎是一种退行性疾病，是由于关节软骨完整性破坏，滑膜的炎症及软骨下骨损伤而导致的关节疼痛、畸形与功能障碍。
膝骨关节炎的分期女性患病的发病风险明显高于男性，肥胖和超重、具有关节外伤史的人群也是膝骨关节炎的高危人群。
60 岁以上人群发病率超过 10%此外，膝关节周围肌肉萎缩、需要长期跪、蹲、屈膝动作或长期负重等特殊职业者、家族中存在关节炎的患者或存在肠道菌群紊乱等危险因素者也是膝关节的高危人群。
诊断满足诊断标准 1 +（2、3、4、5 条中的任意 2 条）可诊断膝关节骨关节炎膝骨关节炎的最显著的临床症状是膝关节疼痛、畸形和功能障碍。
应详细采集病史，包括发病时间，诱发因素、外伤情况、治疗经过及效果。
1、疼痛.早期疼痛轻或仅表现为不适感，活动后加剧，休息可缓解，晚期出现静息痛和夜间痛。
2、关节活动异常。
早期的关节活动协调性异常表现为关节打软和错位感，是由于关节面凹凸不平，关节稳定装置受损所致。
3、畸形和关节活动受限。
早期的关节活动受限是由肌肉保护性痉挛引起的，表现为清晨起床后或白天长时间不活动后，自觉关节僵硬，而稍活动后即可恢复正常，这种僵硬一般不超过30分钟。
膝关节僵硬，稍活动后缓解发展到晚期，肌肉痉挛的时间越来越长，导致肌肉及软组织结构性挛缩，使关节出现屈曲或内翻畸形，主动或被动关节活动均受限制，活动僵硬不适。
严重时关节活动过程中可闻及骨擦音，并出现关节积液。
关节内有游离体时可出现关节绞索。
查体。
膝关节骨关节炎早期查体可表现为内外侧关节间隙压痛、髌骨软骨面压痛，髌骨下摩擦感（+），关节活动受限以屈曲受限为主。
膝关节内翻畸形晚期则各方向活动均明显受限。
股四头肌萎缩，关节肿胀积液时，膝关节浮髌试验（+），可伴发关节畸形。
25关节疼痛
一什么是关节疼痛关节疼痛主要是由于关节炎或关节病引起。
关节疼痛牵涉范围非常广泛并且种类繁多，因此关节疼痛的鉴别诊断至关重要。
关节痛在中医病症中属于肢节痛、肢节肿痛、痹证、痛风等病症范畴。
按中医辨证分为风重、湿重、寒重、风湿、寒湿5种类型。
关节痛属于关节软骨的自然损伤和老化现象。
二关节疼痛的原因有哪些1．关节周围韧带损伤膝关节韧带在膝关节微屈时的稳定性相对较差，如果此时突然受到外力导致外翻或内翻，则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。
患者会有明确的外伤史，膝关节疼痛、肿胀、瘀斑、活动受限。
2．软骨损伤主要是膝关节的半月板损伤，当膝关节微屈时，如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝（例如踢足球运动中，弯小腿转身踢球的动作），就有可能引起半月板撕裂。
半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛、活动受限、走路跛行、关节活动时有弹响。
3．关节滑膜炎由于外伤或过度劳损等因素损伤关节滑膜后会产生大量积液，使关节内压力增高，导致关节疼痛、肿胀、压痛，并有摩擦发涩的声响。
比如膝关节主动极度伸直时，特别是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧。
在被动极度屈曲时，疼痛也会明显加重。
4．自身免疫系统疾病免疫系统疾病如红斑狼疮和牛皮癣，也会侵犯关节出现肿痛，这主要靠血液化验协助诊断。
5．儿童生长痛此类患者主要是处于生长期的儿童，男孩多见。
疼痛部位常见于膝关节、髋关节等。
这种情况是儿童生长发育过程中出现的一种正常的生理现象。
由于处于生长阶段的儿童骨骼生长相对较快，骨膜和局部肌肉生长发育不协调，从而引起不适，出现关节疼痛。
也有人认为，这种疼痛是由低毒性感染引起的。
6．外伤性关节痛由于某种意外或事故，使肩、腕、膝、踝等部位的关节在没有发生骨折等严重的情况下出现外伤（如软组织损伤、骨折脱位等）而引起关节疼痛。
7．化脓性关节炎有全身其他部位感染的病史或局部外伤的病史，疼痛的关节可以有肿胀，部位深在也可能不明显，但都有体温升高、关节疼痛、不能活动、血象升高等现象。
关节痛的鉴别诊断
精选ppt
21
2）单关节或少关节受累： 痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节――少于四 个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）的倾向，75％以上患者第一 跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。
JRA：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。 肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。
感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和腰椎。
精选ppt
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（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）
RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）” ，“假性血栓性静脉炎” AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累） 痛风（gout）：单侧肩的腱炎 PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累） 淋球菌－皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见 结核引起腱炎
黄
/灰
/绿
不清亮 2+/3+ 低
可/差
10000-12000
50-60 0
0
0
1000-15000
25-75 焦磷酸钙 0
0
单水磷酸钙
1000-15000
25-75 尿酸钠
0
0
10000-60000
65-85
0/磷酸钙 氟化物 胆固醇
RA
0
细胞
精选ppt
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细菌性
颜色
类型
结核性关节
黄
炎
化脓性滑膜 炎
<25
0
0
0
骨关节病
淡黄
清亮
0/+
高好
<5000
<25
0/磷酸钙 0
0
氟化物
焦磷酸钙
16种膝盖痛鉴别诊断
16种膝盖痛鉴别诊断
1. 前交叉韧带损伤：在跌倒或类似的运动活动中膝部前方感到
剧痛，并伴有搏动感。
2. 后交叉韧带损伤：膝部后方受伤，活动时感到剧痛和不稳定。
3. 内侧副韧带损伤：内膝部剧痛，可能伴有骨折。
4. 外侧副韧带损伤：外膝部剧痛，可能伴有骨折。
5. 半月板损伤：膝部感到剧痛，并出现"卡住"的感觉。
6. 股骨髁股骨沟疼痛综合征：疼痛位于股骨髁和股骨沟之间，
伴有髌骨的不稳定感。
7. 骨骺缺血性坏死：膝关节深部疼痛，活动时加重。
8. 半月板后位位错：锁定状况和膝关节活动受限。
9. 髌骨韧带扭伤：髌骨周围疼痛和肿胀。
10. 膝关节滑膜炎：膝关节红、肿、热、疼痛。
11. 关节炎：膝关节疼痛和僵硬。
12. 长韧带炎症：长韧带周围疼痛。
13. 腸脛骨关节炎：儿童膝部疼痛，活动受限。
14. 越骨间质性骨炎：儿童膝部疼痛和红肿。
15. 法格奈骨骺炎：股骨骨骺疼痛。
16. 退行性关节炎：年长者膝盖疼痛和僵硬。
以上是16种常见的膝盖痛鉴别诊断。
请在特定情况下向专业医生寻求帮助以确诊和制定适当的治疗计划。
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实验室检查
* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活 动受限，提示感染或急性炎症性关节病 1、ESR 2、CRP 3、关节穿刺，关节液检查 包括 ：（细胞分类计数、葡萄糖定量 、蛋白定量、细 菌培养、药敏、结晶体） * 风湿病（相关检查）
鉴别诊断
病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个 重要因素
Sinding-Larsen-Johansson Disease
髌骨缺血性坏死 也称辛德——拉森——约翰逊(SindingLarsen-Johannson)氏病
* 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样 * 但病变和压痛部位在髌骨下极 * X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状 的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长 了。此现象多见于足球运动员。 * 偶尔，此症也可发生于髌骨上极
骨关节炎 Osteoarthritis
* 常见 （>50岁） * 膝关节痛 – 早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起 立时痛，休息能缓解 – 中后期：负重痛、行走痛、夜间痛 * 短时晨僵 （<20分钟），活动后消失 * 可有滑膜炎急性发作 * 关节间隙压痛 * 活动度减少 * 关节摩擦音 * 轻～中度关节积液 * X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位
内侧滑膜皱襞综合征 Medial Plica Syndrome
* 容易漏诊 * 属于过度使用综合征 * 髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发 生炎症水肿 * 过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作 * 在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活 动的结节或条索状组织 * 一般无关节积液 * X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞
结晶引起的炎症性关节病 Crystal-Induced Inflammatory Arthropathy
* 急性炎症表现，无外伤史 * 红、肿、热、痛、活动受限 * 痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶 * 关节穿刺 – 澄清或轻度浑浊的关节液 – WBC 2000～75000/mm – 蛋白质>32g/dL（320g/L ） – 葡萄糖75％血糖浓度 – 偏振光显微镜 * 痛风－双折射阴性的针状结晶 * 假痛风－双折射阳性的菱形结晶
n
* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女 * 发作性的膝关节打软 * Q角增大 （>15°） * 髌骨恐惧试验 （Patellar apprehension sign)阳性 * 轻度积液 * 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌 骨脱 位伴骨软骨骨折和出血
特发性骨坏死 Spontaneous Osteonecrosis
* * * * * * *
较高龄者 （>55岁） 大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛 夜间痛明显 关节内注射糖皮质激素无效 股骨髁关节面上有压痛 活动度影响不显著 X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。
* 半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。 * 仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半 月板撕裂的可能性仅为50％。 * 两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特 异性为90％。 * 不能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。 * 半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高 信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂
损伤机制 – 是否直接暴力？ – 足是否着地？ – 是否减速或急停或急转或快速侧移？ – 是否跳起再着地？ – 是否有扭转力？ – 是否有过伸力量？
既往史 – 既往损伤史或手术史 – 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗 – 其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节 病
体检
* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照 * 红斑、水肿、瘀青、颜色改变 * 肌肉萎缩 （特别是股内侧肌） * 压痛 – 部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱 、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足 – 程度 – 是否随关节活动改变 * 活动度：过伸－0°－屈曲
髂胫束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitis
* 髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎 * 也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员 * 髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易 感因素 * 膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重 * 股骨外上髁 （关节线上约3cm ）压痛 * Noble’s test (+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股 骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈 曲30°时最明显 * 可有软组织肿胀和摩擦音 * 无关节积液 * X线摄片阴性
分裂 （二分）髌骨 Bipartite Patella
* 常见于儿童，多双侧性
* 一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合 * 症状： – 运动时疼痛或运动后疼痛 – 膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛 – 上下楼梯时疼痛 – 行走时疼痛 – 受冷时疼痛 – 无症状 * 体征： – 分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性 – 分裂骨片局部骨性隆起 – 股四头肌萎缩 – 髌骨摩擦音 – 大多无关节积液、跛行和关节活动度受限 有时需与骨折鉴别
髌骨半脱位 Patellar Subluxation
胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion
* 多见于十几岁的男孩 （特别是正处于快速生长期的13、 14岁男孩或10、11岁女孩） * 疼痛局限于胫骨结节 * 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳 跃、跨栏等运动加重病情 * 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛 * 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛 * 没有关节积液 * X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样 改变 （须与撕脱骨折鉴别）
韧带损伤 Ligament Injuries
* 侧副韧带损伤 – 内侧副韧带损伤 – 外侧副韧带 （外侧韧带复合体）损伤
* 交叉韧带损伤 – 前交叉韧带损伤 – 后交叉韧带损伤 * 韧带的复合损伤
半月板损伤 Meniscal Tear
* 发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向 * 也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时 * 反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁 * 轻度积液 * 关节线压痛 * 股内侧肌萎缩 * McMurray试验阳性 （阴性不能排除诊断） * X线平片阴性 * MRI MRI诊断半月板损伤的注意事项
半月板
– 关节线压 痛 – McMurray test：弹响
影像学检查
X线摄片 a、常规三个位 置 1、正位（前 后位） 2、侧位 3、髌股关节轴 心位 b、髁间窝位或 隧道位 屈膝 40°～50°后前 位 股骨髁骨软骨 炎 c、站立 （负重 ）位 – 骨关节炎 * CT * MRI
MRI
分裂 （二分）髌骨
股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis
* 膝关节的牵涉痛 * 儿童和十几岁的少年 * 膝关节疼痛的定位不清 * 没有膝关节外伤史 * 体重超重 * 受累髋关节轻度屈曲外旋 * 被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛 * 膝关节检查正常 * 典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型 但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断
髌腱炎 Patellar Tendonitis or Jumper’s Knee
* 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部 * 比较模糊的膝前痛 * 下楼或跑步等活动后疼痛加重 * 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常 常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬 高时髌 韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维 * 抗阻力伸膝活动时疼痛 * 没有关节积液 * X线摄片阴性
机械性症状 – 交锁：半月板破裂、游离体 – 爆裂声：韧带损伤 – 弹响声：半月板破裂 – 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半 月板破裂）
肿胀、积液 – 急性 （2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂 或关节内骨折 （血肿） – 慢性 （24～36小时）、轻中度：半月板损伤 或韧带损伤 – 活动后反复发生：半月板损伤
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断
膝关节疼痛的评估
1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查
病史
疼痛的特点 – 发作：快、慢、隐匿性 – 部位：前、后、内侧、外侧、不定位 – 持续时间：持续痛、间歇痛 – 严重性 （程度） – 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或 缓解的因素 – 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛 不得不停止活动
髌股关节疼痛综合征 Patellofemoral Pain Syndrome
* 属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化 * 轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现 （“剧院征-theater sign”） * 女性多见 * 可有轻度积液 * 膝关节活动时髌股关节摩擦音 * 挤压髌骨前方可引发疼痛 * 股四头肌抗阻力试验阳性 * 髌骨关节面可有压痛 * X线摄片一般没有异常所见 * 早期退变的表现
Hoffa 病 Hoffa’s Disease
* 病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关 * 损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以 后可能 由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤 维化、增生肥大 * 某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于 髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化 * 症状为膝前痛 * 髌韧带附近和髌股关节可有压痛 * X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影
剥脱性骨软骨炎 Osteochondritis Dissecans
* 关节内的骨软骨病，病因不明 * 关节软骨和软骨下骨变性和再钙化 * 最常见于股骨内髁 * 模糊的、定位不清的膝关节疼痛 * 有晨僵，反复的关节内积液 （轻度） * 如有游离体，可发生交锁症状 * 股四头肌萎缩 * 受累股骨髁关节软骨面压痛 * X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体 * 如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、 后前隧道位、侧位和髌股关节切线位