护理措施

假膜性肠炎护理

【概念】

假膜性肠炎时化疗引起的一种严重并发症。时难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌所致的肠道急性炎症。病变可发生在整个肠道或在肠道的某一部分，并可呈节段性分布。主要表现为应用化疗药物后出现腹痛和腹泻，而且症状逐渐加重，腹泻次数增多，粪便有黄色稀便逐渐转变为米汤样或海水样，上浮油灰白色或黄绿色假膜，病人因大量体液丢失，引起严重的脱水及电解质紊乱，以致循环衰竭而死亡。【护理措施】

1、病人化疗期间认真记录每日大便的次数，大便次数增多时及时通知医生，给予相

应处理。

2、及时、准确留取大便标本，可疑假膜性肠炎的病人要留取大便做厌氧菌培养，并

及时送检。

3、大便次数多且病情严重的病人要严密观察病情变化，准确记录出入量，密切注意

水电解质平衡，防止脱水，遵医嘱静脉输入液体，并给予对症的抗生素如万古霉素、灭滴灵等。

4、由于病人大量腹泻，体力消耗，生活不能自理，因此要做好生活护理，满足病人

的基本生理需要，同时注意保护病人防止发生意外，有条件时应专人护理。5、病情较轻时可进流食，多喝酸奶，以增加肠道内革兰阴性杆菌。病情严重者要禁

食，静脉补充液体，维持水电解质平衡及热量。同时要遵守医嘱口服整肠生。

6、假膜性肠炎病人要实施消化道隔离，防止交叉感染，便盆要每日消毒，床边备有

消毒液，护理人员及家属接触病人后要泡双手。

【护理问题】

腹泻————与假膜性肠炎有关

高热护理

【评估】

1、病情评估

（1）体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化。

（2）发热特点与热型。

（3）临床表现与伴随症状。

（4）出入液量平衡及营养状况。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理要点】

1、按上述评估中所列各项观察病情变化。

2、卧床休息，意思异常者应加用床档一确保安全。

3、保持室内空气新鲜及适宜的温、湿度，并注意为病人保暖。

4、给予生活上的帮助。

5、做好口腔护理，保持皮肤清洁，及时更换内衣及被单。

6、测量体温、脉搏、呼吸、每4小时1次，体温突然升高或降低时应随时测量。

根据病情测量血压及观察意识状态并做好记录。

7、体温在39度以上时，可给予物理降温。30分钟后再测量体温，并记录在体

温单上。

8、体温骤降并伴有大汗时，应及时补充水分，注意血压变化。

9、针对临床表现及时伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。

10、按医嘱给予易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，需要时应记录出

入量。

11、按医嘱执行原发病和降温治疗并观察降温效果。

12、做好心理护理，帮助病人克服急躁与不安情绪，安心接受治疗。

【健康指导】

1、向病人讲解发生高热的病因、危险性初步处理及预防方法。

2、说明正常体温的范围，指导测量体温的正确方法。

3、为家属提供病人高热时的家庭护理指导。

疼痛护理

【评估】

1、病情评估

（1）疼痛时的生命体征变化、体位、临床表现及伴随症状。

（2）疼痛的原因、部位、性质及程度。

（3）疼痛的起始时间、持续时间及停止时间。

（4）疼痛发作的规律性、痛点有无转移和放射。

（5）疼痛缓解的方式。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理要点】

1、按上述评估中所列各项观察病情变化。

2、适当变换体位，以级解疼痛。

3、根据病情做好所需的基础护理。

4、病人感到疼痛时应尽早实施区除或缓解疼痛的措施，如按医嘱给予止痛治

疗、按摩体表某一部位或相关穴位等。

5、如出现突发性剧痛，应密切观察，及时向医生报告并协助处理。

6、创造安静舒适的环境，以增强药物的镇痛作用。

7、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱护理。

8、及时评价和记录各项止痛措施的效果。

9、观察止痛药物的副作用，尤其应注意长期应用止痛药后副作用的发生。

10、按医嘱给予适当的饮食。

11、做好心理护理

（1）稳定病人情绪，分散其对疼痛的注意力，消除紧张、恐惧心理。

（2）告诉病人疼痛的原因和自我克制疼痛的方法，增强战胜疼痛的信心。（3）对心因性疼痛者，可采用言语诱导、安慰强化等措施，诱导其在治疗后产生疼痛消失感。

【健康指导】

1、向病人及家属介绍原发疾病引起疼痛的原因和相关知识。

2、帮助病人选择有效的自我缓解疼痛的方法，训练控制疼痛的能力。

3、帮助病人掌握解除对疼痛的思想顾虑及应对消极情绪的正确方法。

4、告诉病人在发生突发性剧痛时，应避免活动并及时向医护人员反映。

5、向病人及家属介绍常用止痛药的副作用，避免滥用止痛药。

呼吸困难

【评估】

1、病情评估

（1）呼吸频率、节律、深浅度的改变。

（2）体温、脉搏、血压及神志变化。

（3）呼吸困难的类型及临床表现。

（4）呼吸困难的伴随症状。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理要点】

1、按上述评估中所列各项观察病情变化。

2、取半坐位或端坐位。意识异常者应加用床档以确保安全。

3、根据病情做好所需的基础护理。

4、按时测量呼吸、脉搏、体温和血压。

5、根据不同病因和缺氧程度，按医嘱给予适当的吸氧方式和不同浓度的氧吸

入。

6、保持呼吸道通畅，包括及时清除呼吸道分泌物、按时为病人叩背、帮助做有

效咳嗽、咳痰等措施。

7、鼓励多饮水，防止痰液粘稠不易咳出而加重呼吸困难。

8、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。

9、按医嘱给予白蛋白、高热量、低脂肪、易消化、富含维生素的饮食，应缓慢

进食易防止食物误吸。

10、按医嘱及时留送血气监测的标本。

11、针对病人紧张、焦虑、恐惧心理给予耐心解释与安慰，使之有安全感，

消除不良情绪，保持安静，以减少体内氧的消耗减轻呼吸困难。

【健康指导】

1、向病人讲解引起呼吸困难的相关疾病基础知识，使之掌握自身疾病的预防与

保健知识。

2、指导病人做腹式呼吸锻炼，逐渐增加呼吸功能。