2017年临床助理医师资格考试辅导课件精神神经系统精神神经系统讲义

2017年临床助理医师资格考试辅导课件《精神神经系统》精神神经系统讲义
精神神经系统
先来认识神经细胞
（又称神经元）
神经元长这么长这么多干啥？
传递和接受信息
反射弧
它们如何传递信息呢？
神经传导通路
内囊出血所致的对侧肢体运动障碍（偏瘫），主要是损伤了
A.皮质脊髓束
B.皮质红核束
C.顶枕颞桥束
D.皮质核束
E.额桥束
『正确答案』A
『答案解析』内囊出血所致的对侧肢体运动障碍（偏瘫），
主要是损伤了皮质脊髓束。

我们一起看看沿路的风景！记地名出发！
大城市
解剖回顾
神经系统的划分：
脑！脑神经？怎么区别？
让我们一起动起来
小城市
周围部：周围神经系统脊神经 31对
脑神经 12对
1嗅2视3动眼，4滑5叉6外展，7面8听9舌咽，10迷1副舌下全按功能分：
感觉神经
Ⅰ嗅神经
Ⅱ视神经
Ⅷ前庭蜗神经：平衡－听觉
运动神经
Ⅲ动眼神经：眼球
Ⅳ滑车神经：眼球
Ⅵ外展神经：眼球
Ⅺ副神经
Ⅻ舌下神经
混合神经
Ⅴ三叉神经
Ⅶ面神经
Ⅸ舌咽神经
Ⅹ迷走神经
让我们一起动起来
神经系统
前面管运动，后面传感觉
前回、前根运动，后回、后根感觉
（前面运动，后面赶）
内囊
前支和膝部：皮质延髓束（面部运动）
后支：皮质脊髓束和丘脑皮质束及视、听放射纤维通过
考点汇集
（前面运动，后面赶）找出上、下运动神经元
上运动神经元瘫痪
中枢性瘫痪
硬瘫
核上瘫
痉挛性瘫痪
下运动神经元瘫痪
周围性瘫痪
软瘫
核下瘫
迟缓性瘫痪
大脑皮质运动区或锥体束受损引起对侧肢体单瘫和偏瘫，称上运动神经元瘫痪或中枢性瘫痪。

皮质脊髓束和皮质核束
除了面神经核下部和舌下神经核外，脑神经运动核均接受双侧大脑皮质的支配。

临床特点：
肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，有病理反射，肌肉不萎缩，肌电图显示神经传导正常，无失神经电位。

趾背屈，余各趾扇
形散开
趾背屈
趾背屈
趾背屈
Babinski征是最重要的锥体束受损害的体征。

1岁以下婴儿由于锥体束未发育成熟，本征阳性；
下列哪项属锥体束征
A.Kernig
segue征
C.Romberg
D.Brudzinski征
E.Babinski征
『正确答案』E
补充内容：
1.去大脑僵直
2.去皮质强直
上下肢伸直，上臂内旋，手指屈曲。

脑干损伤
去皮层强直：上肢屈曲，下肢伸直
皮质损伤
男，28岁。

车祸后昏迷3周。

查体：昏迷，压眶反射消失，颈后仰伸，四肢强直性伸直，上肢内收、过度旋前和下肢内收、内旋、踝跖屈。

该患者的损害水平在
A.脊髓
B.脑干
C.大脑皮层
D.小脑
E.基底节
『正确答案』B
定位诊断
内囊
内囊：对侧肢体中枢性瘫痪，并伴对侧偏身感觉障碍和双眼对侧同向偏盲，称“三偏”征。

脑干
脑干：交叉性瘫痪：
同侧脑神经的下运动神经元瘫痪
对侧肢体的上运动神经元瘫痪
记忆：交叉路口a
脑干损伤交叉瘫：同面软，躯对硬
脊髓：
颈膨大（C5～T1）
颈膨大以上损害，表现为四肢瘫。

颈膨大以下受损可表现为截瘫。

考点记忆技巧汇集
皮质单；内囊偏
脑干叉；横贯瘫
内囊出血所致的对侧肢体运动障碍（偏瘫），主要是损伤了
A.皮质脊髓束
B.皮质红核束
C.顶枕颞桥束
D.皮质核束
E.额桥束
『正确答案』A
左侧脑干病变可引起
A.左侧周围性面瘫，左侧肢体中枢性瘫痪
B.右侧周围性面瘫，右侧肢体中枢性瘫痪
C.左侧周围性面瘫，右侧肢体中枢性瘫痪
D.左侧中枢性偏瘫、偏麻、偏盲
E.右侧周围性面瘫，左侧肢体中枢性瘫痪
『正确答案』C
下运动神经元瘫痪
周围性瘫痪
软瘫
核下瘫
特点：肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩，无病理反射，肌电图：神经传导速度异常和失神经支配电位。

上运动神经元瘫痪的体征是
A.腱反射消失
B.浅反射活跃
C.肌张力降低
D.肌肉萎缩明显
E.病理征阳性
『正确答案』E
感觉系统
四个概念
放射痛：
椎间盘脱出造成的坐骨神经痛。

扩散性疼痛：
三叉神经某一支受刺激时，疼痛由该支扩散到其他分
支。

感觉异常：无刺激，产生各种感觉，即自发性感觉。

感觉过敏：轻微刺激产生明显的感受。

十指连心
感觉障碍的定位诊断
周围神经：神经末梢受损：手套和袜子感。

后根：阶段性带状分布。

脑干：
》延髓外侧病变：交叉性感觉障碍。

》一侧中脑或脑桥病变：对侧偏身和面部感觉障碍。

内囊：对侧偏身。

脑干
交叉性感觉障碍
双侧四肢远端出现手套祙子样麻木，病变的定位多在
A.神经丛
B.神经末梢
C.脊髓后角
D.神经干
E.脊髓后根
『参考答案』B
脑神经
动眼神经（III）
滑车神经（IV）
外展神经（VI）
下直肌。

（上提下斜在动眼）
副交感神经：支配瞳孔，瞳孔缩小
男，33岁，突发头痛，右眼睑下垂，右瞳孔扩大，直接和间接对光反射消失，左侧间接反射正常，损伤部位可能在
A.左侧视神经及动眼神经
B.左侧动眼神经
C.右侧动眼神经
D.特异性投射系统
E.非特异性投射系统
『参考答案』C
下列哪项不符合一侧动眼神经麻痹
A.上脸下垂，眼球不能向上、下和内侧转动
B.眼球向上、内、向下注视时出现复视
C.眼球向外呈外下方斜视
D.瞳孔散大，光反射消失，调节反射存在
E.瞳孔散大，光反射及调节反射均消失
『参考答案』D
面神经
知识准备
解剖生理
Ramsey－Hunt综合征：
·带状疱疹病毒感染
·累及部位：膝状神经节面神经麻痹·表现：
·听觉过敏
·味觉障碍
·耳廓和外耳道感觉迟钝
·疱疹：外耳道和鼓膜上
重点看点
管理舌前1/3味觉的神经是
A.三叉神经
B.面神经
C.舌咽神经
D.迷走神经
E.舌下神经
『参考答案』B
只受对侧大脑运动皮层支配的脑神经运动核为
A.三叉神经运动核
B.迷走神经背核
C.疑核
D.舌下神经核
E.动眼神经核
『参考答案』D
面神经炎
特发性面神经麻痹
贝尔（Bell）麻痹
（一）症状
清晨洗漱发现一侧口角漏水
患侧面部麻木、松弛，食物停留于患侧齿颊间
患侧耳后、耳下、面部疼痛，舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏
或伴流泪、流涎
（二）体征：患侧出现
·额纹变浅消失
·眼裂变大，眼睛闭合不良，露睛流泪
·鼻唇沟变浅或消失
·口角下垂，露齿时口角歪向健侧
·蹙额、皱眉、吹口哨、鼓颊困难
考试技巧：
嘴歪鼻斜翻白眼，酸甜苦辣变味了；
听觉过敏受不了，再加疱疹过不了。

治疗
1.糖皮质激素急性期应用可减轻神经水肿，改善局部循环，减少神经受压;
2.抗病毒药物
3.维生素B族药物;
4.理疗茎乳孔附近红外线照射或超短波透热疗法。

急性炎症性脱髓性多发性神经病
吉兰-巴雷综合征
是自身免疫介导的迅速进展而大多可恢复的多发性神经病
主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘，部分病例伴有远段轴索变性
自身免疫性周围神经病
临床特点：
病理
》围神经组织小血管淋巴细胞、巨噬细胞浸润
》经纤维脱髓鞘
》重病例可继发轴突变性
神经脱髓鞘示意图
起病前1～4周有上呼吸道或消化道感染症状，少数有免疫接种史
（一）运动障碍
肢体对称性弛缓性肌无力（首发症状）
2周左右至高峰
注意：题眼
（二）感觉障碍
肢体远端感觉异常以及手套袜子型感觉缺失
（三）脑神经损害：以双侧面神经麻痹常见，腓肠肌可有压痛
（四）自主神经症状：发汗异常等
脑脊液检查
蛋白－细胞分离现象（蛋白质含量增高，而细胞数正常）是本病的重要特点。

在起病后起病后第2-4周最明显
AIDP诊断标准：
①病前1～4周有感染史。

急性、进行性，2周左右达高峰。

②四肢对称性迟缓性瘫痪，重症者呼吸肌无力。

③可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。

④脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。

⑤肌电生理：神经传导潜伏期延长、速度减慢、F波异常。

⑥病程有自限性。

病前1～4周有感染史，急/亚急性起病；
双下肢对称性迟缓性瘫痪；
可有感觉异常（末梢型）、腓肠肌可有压痛；CSF常有蛋白－细胞分离现象；
水淹雷峰塔，蛋白－细胞要分离
鉴别诊断
低钾性周期性瘫痪
》四肢迟缓性瘫、无感觉障碍
》呼吸肌、脑神经一般不受累
》脑脊液检查正常
》血清K ＋
低，可有反复发作
》补钾治疗有效
治疗原则及呼吸肌麻痹的处理
主要包括一般治疗和免疫治疗治疗两方面
免疫治疗：
血浆交换：一线疗法
静脉注射免疫球蛋白：一线疗法
呼吸肌麻痹的处理
主要危险是呼吸肌麻痹，需经常保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，使呼吸道分泌物及时排出
四肢对称性无力＋腓肠肌压痛＝吉兰－巴雷综合症
脑脊液蛋白细胞分离＝吉兰－巴雷综合症
男，15岁。

突起四肢无力2天，查体：四肢肌力2级，肌张力低，腱反射消失，病理征未引出，无明显感觉障碍，双侧腓肠肌压痛。

最有可能的诊断是
A.重症肌无力
B.周期性麻痹
C.吉兰－巴雷综合征
D.多发性肌炎
E.急性脊髓炎
『正确答案』C
急性脊髓炎
定义
》各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变
》特征：
》病损平面以下肢体瘫痪
》传导束性感觉障碍
》尿便障碍
临床表现
急性起病
病前1～2周有上感、腹泻、发热病史（感染史）急性起病，数小时～数天内达高峰
临床表现
休克期长短取决于：
①脊髓受损程度
②并发症：如肺部感染、泌尿道感染、褥疮等
辅助检查
脑脊液检查：确诊
》脑压正常
》常规：以淋巴细胞为主，白细胞正常或轻度升高
》生化：蛋白正常或轻度增高，糖、氯化物正常
脊柱X线平片正常。

诊断与鉴别诊断
诊断：
（1）急性起病
（2）病前感染或预防接种史
（3）脊髓横贯性损害，病变水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍
（4）脑脊液检查、MRI检查
治疗
（1）一般治疗
（2）药物治疗
大剂量免疫球蛋白：静脉滴注
鉴别汇集
·急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
·急性脊髓炎
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的主要临床表现是
A.肢体对称性麻木
B.肢体对称性无力
C.发作性肢体无力
D.发作性肢体麻木
E.双侧眼外肌瘫痪
『正确答案』B
男，26岁。

感冒2周后出现双下肢近段无力。

查体：双上肢肌力3级，双下肢肌力3级，四指腱反射消失，手套袜子样痛觉减退，双腓肠肌压痛阳性。

患者的诊断为
A.急性脊髓炎
B.脊髓压迫症
C.周期性麻痹
D.急性肌炎
E.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
『正确答案』E
男，28岁。

双下肢进行性无力3天，现无法上楼，尿潴留，有冶游史，2周前感冒，查体：胸4平面以下深浅感觉
消失，双下肢肌力2级，腱反射消失，Babinski征阳性，脑脊液细胞数0，蛋白100mg/L。

糖和氧化物正常，RPR阴性，MRI示胸4－9脊髓略增粗，T2加权像见条索状高信号，最可能的诊断是
A.脊髓髓内肿瘤
B.脊髓血管畸形
C.压迫性脊髓病（颈椎骨质增生）
D.急性脊髓炎
E.脊髓痨
『正确答案』D
30岁，2d来进行性双下肢瘫痪，大小便障碍，体温正常。

胸4水平以下深浅感觉丧失和截瘫。

脑脊液检查压力正
常，白细胞80×106
/L（80个/mm
3
），淋巴细胞占80%，蛋
白轻度增高，最可能的诊断为
A.脊髓出血
B.急性脊髓炎
C.脊髓肿瘤
D.多发性硬化
E.急性硬膜外脓肿
『正确答案』B
男，21岁。

手足麻木，双下肢无力1天，大小便正常。

2周前曾有低热、腹泻。

查体：神志清楚，脑神经无明显异常，四肢肌张力降低，双上肢肌力3级，双下肢肌力1－2级，远端重，腱反射消失，双侧腓肠肌压痛（＋），病理征未引出，无明显感觉异常。

心电图和头颅CT未见明显异常。

最可能的诊断是
A.脑梗死
B.周期性瘫痪
C.吉兰－巴雷综合征
D.脑出血
E.急性脊髓炎
『正确答案』C
（五）颅内压增高
（1）病因
（2）临床表现
（3）治疗
颅内压增高的病因：
三大原因：
1.颅腔内容物的体积增大
2.颅内占位性病变使颅内空间相对变小
3.先天性畸形使颅腔的容积变小
引起颅内压增高的疾病
头痛
·是颅内压增高的最常见症状之一
·以早晨或晚间较重
·部位多在额部及颞部
·用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重
颅内压增高的临床表现
呕吐
·头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心
·呈喷射性
·可发生电解质紊乱
以上三点是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”。

治疗
降低颅内压治疗
1.限制液体入量：限制每日1500～2000ml，输液不得过快。

2.渗透性脱水治疗：
（1）药物
》氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、速尿
》静注制剂：20%甘露醇、呋塞米
（2）辅助治疗
》肾上腺皮质激素治疗：减轻脑水肿，缓解颅内压。

冬眠低温疗法或亚低温疗法：降低新陈代谢率，减少氧耗量。

颅内压增高的典型临床特征是
A.头皮静脉怒张，血压升高
B.头痛，呕吐，视神经水肿
C.昏迷逐渐加深，肢体活动减少
D.血压升高，呼吸不规律
E.反应迟钝，嗜睡，食物不清
『正确答案』B
有严重的颅内高压的患者，首选的降压药物是
A.双氢克尿噻
B.乙酰唑胺
C.氨苯蝶啶
D.甘露醇
E.呋塞米
『正确答案』D
男，25岁，头痛4个月，加重3周，有时喷射性呕吐，查体：P 50次/分，BP 160/95mmHg，双侧视神经乳头水肿，进一步检查和治疗措施为
A.胃镜检查与止吐药
B.头颅CT/MRI检查与甘露醇
C.心电图与降血压药
D.腰椎穿刺与甘露醇
E.头颅X线片与止痛药
『正确答案』B
缺血性卒中
缺血性卒中的病因分型及发病机制
·大动脉粥样硬化性卒中：狭窄；斑块不稳定。

·心源性栓塞：心房颤动、心脏瓣膜病。

·小动脉硬化性卒中：梗死较小，故传统上又称腔隙性梗死。

病灶直径为15～20mm。

·隐源性卒中：多种检查，仍然不能明确病因。

缺血性卒中的临床表现
眼动脉：单眼黑曚。

缺血性卒中的临床表现
缺血性卒中的临床表现
大脑后动脉
皮质支
枕叶、颞叶底部
深穿支
脑干、丘脑、海马、膝状体
缺血性卒中的临床表现
基底动脉或双侧椎动脉闭塞：脑干梗死。

出现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等。

中脑：中等大固定瞳孔，脑桥病变针尖样瞳孔。

考点汇集
辅助检查
（2）脑MRI检査:起病数小时后病灶表现为T1加权低信号、T2加权高信号。

弥散加权成像可在起病2小时内显现病灶，为早期诊断的重要方法。

鉴别诊断
不同类型脑卒中的鉴别诊断
诊断
①静息状态下或睡眠中突然起病；
②有高血压、高脂血症、糖尿病、卒中、冠心病、吸烟、TIA等危险因素；
③局灶性神经功能缺损的症状和体征；
④CT和MRI检查有相应的发现。

治疗
急性期治疗的核心是尽早开通血管，挽救缺血半暗带，减少缺血损害，以实现挽救生命和降低残疾。

1.血管再通治疗：
·静脉溶栓3～4.5小时。

2.抗血小板聚集治疗
·条件：未接受溶栓治疗者应尽早服用。

·药物：阿司匹林
·慎用：
·溶栓治疗后24小时内。

3.脑水肿和颅内压增高：甘露醇、甘油果糖。

4.积极的支持治疗
·不推荐早期积极降低血压，除非血压超过
200/110mmHg。

·血糖：＞10mmol/L应立即予以胰岛素治疗。

二级预防治疗
TIA或缺血性卒中后早期是血管性事件复发的高峰期，因此必须及时启动二级预防治疗措施。

（1）抗栓治疗：尽早行抗血小板治疗。

（2）降低胆固醇治疗：
·目标：低密度脂蛋白胆固醇水平自基线下降50%。

·药物：他汀类药物或其他药物。

（3）血压管理：
·目标：＜140/90mmHg。

（4）血管介入治疗：
·颈动脉粥样硬化：颈动脉内膜剥离术或动脉成形和支架植入术。

颅脑损伤
一、头皮损伤
头皮血肿
头皮裂伤
头皮撕脱伤
血肿特点
分为:皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种。

头皮裂伤
头皮裂伤
注意：
①检查有无骨折、碎骨片或异物，若有脑脊液或脑组织外溢，需按开放性脑损伤处理；
②头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，其清创缝合的
时限可以放宽到24小时。

一般的清创时间是6－8小时
二、颅骨骨折
（1）分类
（2）诊断
（3）治疗
颅骨骨折分类
·按形态分：线形骨折、凹陷性骨折
·按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折
·按与外界是否沟通：开放性、闭合性
线形骨折
》颅盖部发生最高。

X线及CT均可诊断
》不需特殊处理
颅骨凹陷骨折
》颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷，称为凹陷骨折。

》临床表现和影响视其部位范围与深度不同，各不相同。

》确诊常有赖于X线摄片检查和CT检查。

凹陷骨折手术适应证
（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；
（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等；
（4）开放性骨折；
凹陷性骨折手术适应证记忆技巧：
中线移位；功能差；深度1厘；开放啦
男，40岁，车祸外伤后10小时，当时无昏迷，入院时查体，神志清楚，答话切题。

右侧肢体张力4级，霍夫曼征阳性，头颅X线片及CT均提示左顶骨凹陷性骨折，直径3c m，深度2cm，正确的治疗是
A.抗感染治疗
B.手术摘除凹陷的骨折碎片，解除对脑组织的压迫
C.观察病情变化，决定下一步治疗方案
D.脱水治疗
E.保守治疗，应用神经营养剂
『正确答案』B
颅底骨折
颅底线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。

根据发生部位分：
颅前窝骨折
颅中窝骨折
颅后窝骨折
颅底骨折的临床表现
颅底骨折三大临床表现：
①脑脊液漏
②迟发性的局部瘀血
③相应的颅神经损伤症状
颅前窝骨折
常累及眶顶及筛骨；
常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；
球结膜下出血、眼眶周围广泛淤血（“熊猫眼”征）；
损伤嗅、视神经。

熊猫眼征（眼眶发青）＋鼻漏＝颅前窝骨折
颅中窝骨折
鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；
颈内动脉海锦窦漏；
骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

颅后窝骨折
颅底骨折的诊断
CT扫描可确诊
诊断：
颅底骨折诊断依据根据临床!!！
颅底骨折的处理
无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等并发症。

颅底骨折的处理
三、脑损伤
1.脑震荡
2.脑挫裂伤
（一）脑震荡临床表现、诊断及治疗
1.临床表现与诊断
一过性的脑功能障碍，即受伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时。

神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查显示颅内压正常，无红细胞。

CT检查颅内无异常发现。

2.治疗脑震荡无特殊治疗，可卧床休息一周，并可辅以镇静和止痛药物。

一般可在半月内恢复正常，预后良好。

关键词
1.意识障碍：受伤当时立即出现。

3.头痛、恶心和呕吐：伤后出现，1～2周内明显。

4.颅内压增高与脑疝。

5.CT检查：了解伤灶具体部位、范围（伤灶表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶影）及周围脑水肿的程度（低密度影范围），还可了解脑室受压及中线结构移位等情况。

脑挫裂伤临床表现、诊断与治疗
6.治疗
轻型：同脑震荡。

中型损伤：住院治疗包括卧床、伤后24小时内严密观察生命体征变化。

重型：保持呼吸道通畅，合理和适当应用抗生素
重型脑挫裂伤：应用综合治疗效果不佳者可考虑去骨瓣减压。

脑挫裂伤
头皮裂伤清创的最佳时限，最迟应在
A.8h内
B.12h内
C.24h内
D.48h内
E.72h内
『正确答案』C
开放性颅脑损伤特有的临床表现是
A.颅骨骨折
B.头皮裂伤
C.头皮血肿
D.脑脊液漏
E.头皮裂伤伴颅骨骨折
『正确答案』D
患者，男性，车祸伤及头部，伤后出现左侧鼻唇沟变浅，鼻出血，左耳听力下降，左外耳道流出淡血性液体。

诊断首先考虑
A.颅前窝骨折
B.颅中窝骨折
C.颅后窝骨折
D.左颞骨骨折
E.脑震荡
『正确答案』B
女，35岁。

车祸后昏迷，被送至医院3小时后清醒。

查体：神志尚清，双侧眶周青紫，右鼻孔有血性液体流出，嗅觉丧失，能遵嘱活动。

临床诊断颅底骨折最可靠的依据是
A.右鼻孔流出血性液体
B.同向性偏盲
C.嗅觉丧失
D.眶周青紫
E.伤后昏迷时间较长
『正确答案』D
颅内血肿
1.硬膜外血肿
2.硬膜下血肿
3.脑内血肿
分类：
急性型：3日内
亚急型：3日后至3周内
慢性型：3周后
CT表现和治疗
CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。

治疗：以直接手术清除血肿为主（骨瓣或骨窗开颅），也可钻孔引流，保守治疗要慎重。

2.硬膜下血肿。