新版《健康险管理办法》解读
中国保险监督管理委员会关于印发《健康保险统计制度》的通知(一)
中国保险监督管理委员会关于印发《健康保险统计制度》的通知(一)文章属性•【制定机关】中国保险监督管理委员会(已撤销)•【公布日期】2008.04.10•【文号】保监发[2008]25号•【施行日期】2008.04.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文中国保险监督管理委员会关于印发《健康保险统计制度》的通知（保监发〔2008〕25号）各保监局、各保险公司、各保险公司筹备组：为全面统计健康保险、健康保障委托管理和健康服务业务的发展情况，科学制定相关政策措施，我会制定了《健康保险统计制度》，现印发给你们，请遵照执行。
在本制度的执行过程中如有问题，应及时与我会统计信息部联系。
联系人：李强李敏电话：**********************传真：***********邮箱：tjzdc＠二○○八年四月十日健康保险统计制度一、适用范围各保险集团（控股）公司、各保险公司。
二、实施时间各公司应自2008年7月1日起向我会报送相关统计信息。
三、报送内容见附件。
四、报送方式各公司应按照“全科目、大集中”的方式，通过中国保险统计信息系统，向我会报送健康保险统计数据。
健康保险统计数据应与现行统计数据合并报送。
五、报送频度和报送层级各公司应按照附件2中标注的报送频度和报送层级，分别向中国保险统计信息系统报送月报、季报、半年报和年报统计指标。
六、测试要求2008年5月中下旬至7月中旬，各公司可登陆我会中国保险统计信息系统测试库，对健康保险统计制度的相关统计信息进行数据测试。
测试库地址为10.254.1.1：8003。
七、报送要求各公司应高度重视健康保险统计制度实施工作，协调各有关部门，及时修改中国保险统计信息系统的对接系统。
各公司应严格按照本制度规定，及时报送统计信息，确保数据的真实、准确和完整。
未经批准，不得迟报统计信息。
八、其他说明本制度未特别说明的事项，按现行统计规定执行。
请各单位在中国保监会网站“政策法规”栏目下载附件内容电子版。
短期健康险管理办法7号文
短期健康险管理办法7号文各保险公司、中国保险行业协会：为规范各保险公司短期健康保险业务经营管理行为，切实保护保险消费者合法权益，根据《中华人民共和国保险法》，《健康保险管理办法》等法律法规，经银保监会同意，现就规范短期健康保险业务第七号文件有关问题通知如下：一、本通知所规范的短期健康保险，是指保险公司向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
团体保险业务除外。
二、保险公司开发设计的短期健康保险产品，应当以提升人民群众的健康保障水平，满足多层次、多样化的健康保障需求为目标，不断扩大健康保障与健康管理服务的覆盖面。
保险公司开发的短期健康保险产品应当在保险条款中对保险期间、保险责任、责任免除、理赔条件、退保约定，以及保费交纳方式、等待期设置，保险金额、免赔额、赔付比例等产品关键信息进行清晰、明确、无歧义的表述。
三、保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为“不保证续保”条款。
不保证续保条款中至少应当包含以下内容：本产品保险期间为一年（或不超过一年）。
保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用“自动续保”“承诺续保”“终身限额”等易与长期健康保险混淆的词句。
四、保险公司应当科学合理确定短期健康保险产品价格。
产品定价所使用的各项精算假设应当以经验数据为基础，不得随意约定或与经营实际出现较大偏差。
保险公司可以根据不同风险因素确定差异化的产品费率，并严格按照审批或者备案的产品费率销售短期个人健康保险产品。
保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。
其中，上半年赔付率指标应当不晚于每年7月底前披露；年度赔付率指标应当不晚于次年2月底前披露。
综合赔付率指标计算公式如下：综合赔付率=（再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差）÷再保后已赚保费其中，未决赔款准备金包含已发生未报告未决赔款准备金（IBNR 准备金）。
健康保险管理办法
《健康保险管理办法》中银保监会令2019年第3号效力级别：部门规章时效性：现行有效发布日期：2019-10-31实施日期：2019-12-01发布机关：中国银行保险监督管理委员会正文第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。
第二条本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。
本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。
本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。
本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。
第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。
第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
长期护理保险保险期间不得低于5年。
短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。
健康保险管理办法
健康保险管理办法中国保险监督管理委员会令2006年第8号《健康保险管理办法》已经2016年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2016年9月1日起施行。
主席吴定富二○○六年八月七日健康保险管理办法第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》），制定本办法。
第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。
本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。
第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。
定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。
费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
健康保险管理办法(2019)
健康保险管理办法（2019）《健康保险管理办法》已经中国银保监会2018年第6次主席会议通过。
现予公布，自2019年12月1日起施行。
主席郭树清2019年10月31日健康保险管理办法第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。
第二条本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。
本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。
本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。
本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。
第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。
第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
长期护理保险保险期间不得低于5年。
短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。
健康保险管理办法【最新版】
健康保险管理办法第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)，制定本办法。
第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。
本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。
第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。
定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。
费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
第五条中国保险监督管理委员会(以下简称“中国保监会”)依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。
第六条保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办法。
第二章经营管理第七条依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。
太平人寿健康保险管理办法解析及影响15页
序号
1 2 9 10 11
12
13
14
产品名称
太平康悦医疗保险 太平真爱健康2019医疗保险 太平真爱健康医疗保险2007
太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险 太平共享荣耀医疗保险
目前康悦医疗险赔付占康悦毛保费的70% 按此背景与再保沟通重新测算康悦单独销
售的话预计价格上调约50%
本页内容摘自11月25日陆宁老师在浙江分公司个险年度冲刺工作会上发言，仅供内部交流使用
12月1日政策实施后——
对未来：销售要求更高
对当下：政策红利释放
距离12月1日政策实施倒计时4天，该如何做？
主要变化内容
• 新增“医疗意外保险”定义 • 医疗保险保障范围增加对“康复费用”的保障 • 健康管理服务分摊的成本不得超过净保险费的 20%（原为合计12%）
• 长期健康保险产品的犹豫期不得少于15天 • 短期个人健康保险产品不可进行费率浮动 • 长期医疗保险产品可进行费率调整 • 疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天 • 长期护理保险保险期间不得低于 5 年
序号
1 2 9
产品名称
太平康悦医疗保险 太平真爱健康2019医疗保险 太平真爱健康医疗保险2007
2019年新单件数
295853 247339 113590
给购买以上险种老客户，
逐一沟通告知，并索要转介绍
释放政策红利 全力冲刺1130
• 不得拒绝提供 • 不得强制搭配其他产品销售
• 鼓励新健康险产品考虑新医疗方式因素 • 鼓励产品创新满足多层次多样化的健康保障需求
卫健委健康险管理办法
卫健委健康险管理办法第一章总则与定义第一条为规范卫健委健康险管理，保障人民群众健康权益，根据相关法律法规，特制定本办法。
第二条本办法所称卫健委健康险，是指由卫健委发起、组织或指导，旨在提高人民群众健康保障水平，减轻医疗费用负担的商业健康保险。
第三条卫健委健康险应遵循自愿参保、风险共担、公平合理的原则，以市场化运作为主，政策扶持为辅。
第二章健康险种类划分第四条卫健委健康险应根据不同的保障对象和保障需求，划分为基本医疗保险补充保险、重大疾病保险、医疗费用保险等多个种类。
第五条基本医疗保险补充保险应针对基本医疗保险支付范围外的医疗费用提供补充保障；重大疾病保险应针对特定重大疾病提供高额医疗费用保障；医疗费用保险应针对特定医疗服务项目提供费用报销。
第三章保险期限与续保第六条卫健委健康险的保险期限应根据保险种类和保障需求确定，一般为一年，可续保。
第七条保险公司应在保险期限届满前，提前通知参保人员续保事宜，并告知相关手续和条件。
第八条参保人员自愿选择是否续保，如需续保，应在规定时间内办理相关手续。
第四章保险金给付方式第九条卫健委健康险的保险金给付方式应根据保险种类和保障需求确定，可采取定额给付、比例给付等方式。
第十条保险公司应在收到参保人员提供的相关证明材料后，及时审核并给付保险金。
第十一条保险金的给付应确保及时、准确、合规，不得拖欠或拒付。
第五章监督管理职责第十二条卫健委应建立健全卫健委健康险的监督管理制度，加强对保险公司的监督管理，确保保险业务合规运作。
第十三条保险公司应建立健全内部管理制度，规范业务操作，确保保险业务健康、稳定、持续发展。
第十四条监管部门应定期对卫健委健康险业务进行监督检查，发现问题及时整改。
第六章政策性保险业务第十五条卫健委可根据国家相关政策要求，开展政策性健康保险业务，为特定人群或特定疾病提供特殊保障。
第十六条政策性保险业务应遵循政府引导、市场运作的原则，充分发挥保险公司专业能力，确保保障效果。
中国保险监督管理委员会关于《健康保险管理办法》实施中有关问题的通知-保监发[2006]95号
![中国保险监督管理委员会关于《健康保险管理办法》实施中有关问题的通知-保监发[2006]95号](https://img.taocdn.com/s3/m/9f6b159e8662caaedd3383c4bb4cf7ec4afeb6ad.png)
中国保险监督管理委员会关于《健康保险管理办法》实施中有关问题的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中国保险监督管理委员会关于《健康保险管理办法》实施中有关问题的通知(保监发〔2006〕95号)各保监局，各保险公司：为了促进健康保险稳定、持续、健康、快速发展，配合《健康保险管理办法》（保监会令2006年8号）的施行，现将有关事项通知如下：一、与《健康保险管理办法》不符的产品，自2007年1月1日起停止销售。
各公司应加强营销员管理和消费者教育，做好预案，防范误导，保证新老产品的平稳过渡。
二、保险责任仅包含意外事故造成的医疗费用补偿的保险产品，暂不适用《健康保险管理办法》和本通知，适用于中国保监会有关意外保险产品的监管规定。
三、保险公司经营健康保险的，应高度重视制度、系统建设及人才队伍的培养，并应于2008年1月1日前达到《健康保险管理办法》第八条所列各项条件。
四、保险公司经营费用补偿型医疗保险的，应逐步成立专门机构，配备专门人员，形成合作医院网络，建立有效的医疗费用管理制度。
五、保险公司在向中国保监会报送产品备案或者审批时，应将有关健康保险产品的条款调整管理办法和费率管理办法与精算报告分开报送。
中国保监会将通过内部网站向各地保监局公布健康保险产品条款调整办法和费率管理办法。
六、短期个人健康保险产品的费率上下浮动范围不得超过基准费率的30％。
七、保险公司应在每年3月15日前向中国保监会提交短期健康保险产品的定价回顾报告，提交上一年度所有在售一年以上的短期健康保险产品的实际赔付情况，分析产品定价的充足性和合理性，报告相应的调整措施。
产品定价回顾报告应由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
权威解读!2019年新《健康保险管理办法》逐条对比
非权威解读！2019年新《健康保险管理办法》逐条对比拿到资料之后，花了一周时间仔细查看和对比。
其实我们针对政策的解读，主要是看有哪些变化，而这些变化，或许就是未来的方向，和政策的导向。
针对2006年版本的《办法》，有哪些修订，或许我们可以从中了解到健康保险未来一些趋势。
众所周知，在保险行业里面，除了《保险法》以外，对保险产品最重要的莫过于《健康保险管理办法》。
时隔13年，重新修订，会给我们的健康保障外带来什么影响？健康保险产品，未来会有什么样的变化？保险市场，未来会有什么样的新趋势？我们一起来看看。
第一章节本章节是《办法》总则最大的变化，莫过于医疗意外保险的诞生。
什么是医疗意外？就是指被保险人因医疗情况导致了损害，而这些不能归责于医疗机构、医护人员的责任。
医疗意外保险就是当此情况发生，为被保险人提供保障的保险。
其次就是明确长期护理保险的保险期间不得低于5年。
而长期护理保险，是目前保险行业内探讨最多的保险产品。
针对患者出院后的护理、针对老人长期的看护，相信都是未来中国保险产品的探讨热点。
第二章节本章节是对经营管理进行规定。
有三点主要变化，首先是养老保险公司也可以经营健康保险业务，其次就是经营有健康保险业务的保险公司均需成立专门健康保险事业部，最后就是保险公司需要对投保人、被保人和受益人三者的隐私保护。
第三章节本章节主要是针对健康保险产品进行规定。
首先，最大的亮点莫过于写明了长期医疗险可以进行费率调整的规定。
而这一条规定，有可能预示着，未来即将会有长期医疗险的诞生。
众所周知，目前保证续保最长年限的医疗险只有6年。
这是因为未来通货膨胀、医疗费用都不可预知。
而保证续保年限过长的话，保险公司承担的风险也会越高。
这下好了，长期医疗保险产品可以进行费率调整，一定程度上降低了保险公司的经营风险，也一定程度上促进了保险公司可以积极开发长期医疗保险。
值得期待。
其次，将长期健康保险产品的犹豫期从最少10天，提升至了15天；规定了疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天，都是对消费者的利好。
新版《健康保险管理办法》解读
《健康保险管理办法》已经中国银保监会2018年第6次主席会议通过， 自2019年12月1日起施行。
新版《健康保险管理办法》的主要变化
《健康保险管理办法》 （中国保险监督管理委员会令2006 年第 8 号）
第三章 产品管理
第三十条 鼓励保险公司开发医疗保险产品，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的 应用支出进行保障。 第三十一条 鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。对于事实清楚、责任明确的健 康保险理赔申请，保险公司可以借助互联网等信息技术手段，对被保险人的数字化理赔材料进行 审核，简化理赔流程，提升服务效率。 第三十二条 保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，对产品定价进行回溯、分析，及时修 订新销售的健康保险产品费率，并按照银保监会有关规定进行审批或者备案。 第三十三条 鼓励保险公司提供创新型健康保险产品，满足人民群众多层次多样化的健康保障需求。 第三十四条 保险公司开发的创新型健康保险产品应当符合《保险法》和保险基本原理，并按照有 关规定报银保监会审批或者备案。
第二章 经营管理
第八条 依法成立的健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司，经银保监会批准，可以经营 健康保险业务。 第十一条 保险公司应当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护，建立健康保险客户信息管 理和保密制度。
第八条解读 首次将养老保险公司纳入到健康保险业务经营公司范围
第三章 产品管理
第十二条 保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照银保监会的有关规定报送审批 或者备案。 享受税收优惠政策的健康保险产品在产品设计、赔付率等方面应当遵循相关政策和监管要求。
健康险监管政策,风险管控
健康险监管政策,风险管控：
一、健康险监管政策
1.制定和完善相关法律法规：政府和监管机构会制定和完善健康险相关的法律法规，
明确健康险的监管要求和标准，为健康险市场的规范发展提供法律保障。
2.设立专门的监管机构：政府会设立专门的监管机构，负责监督和管理健康险市场，
确保保险公司的合规经营和风险管理。
3.强化信息披露和透明度要求：监管机构会要求保险公司加强信息披露和透明度，包
括保险产品的费率、理赔情况、风险管理等信息，以便公众和监管机构对保险公司进行监督。
二、风险管控
1.建立完善的风险管理制度：保险公司需要建立完善的风险管理制度，包括风险识别、
评估、监控和控制等方面，确保风险管理的全面性和有效性。
2.强化风险管理意识：保险公司需要强化全体员工的风险管理意识，提高员工的风险
识别和应对能力，形成全员参与的风险管理文化。
3.建立风险预警机制：保险公司需要建立风险预警机制，及时发现和预警潜在的风险，
采取相应的措施进行控制和化解。
4.加强信息化建设：保险公司需要加强信息化建设，利用信息技术手段提高风险管理
的效率和准确性，降低人为因素导致的风险。
健康保险业务管理内容与方法
健康保险业务管理内容与方法健康保险业务管理是指对健康保险业务进行全面的规划、组织、协调和控制的一系列管理活动。
它包括对健康保险产品的设计、销售、投保、理赔等业务环节的管理，并通过制定相应的政策、流程和措施来保证业务的运行效率和质量。
一、健康保险业务管理的内容1.健康保险产品设计：健康保险产品的设计是指根据市场需求和客户需求，制定健康保险产品的策略、构架和条款。
这包括确定产品的保险责任、保险金额、保险期限、缴费方式等，并结合市场分析和风险评估，制定不同的产品方案。
2.健康保险销售：健康保险销售是指通过各种渠道和方式向潜在客户推广和销售保险产品。
这需要进行市场调研、客户分析和销售策略的制定，以及销售人员的培训和激励机制的建立。
3.健康保险投保：健康保险投保是指客户向保险公司购买健康保险产品的过程。
这包括客户资格审核、保费计算、合同签订和健康问卷调查等环节，需要建立完善的投保流程和系统。
4.健康保险理赔：健康保险理赔是指保险公司根据客户的保险合同，对符合保险责任的索赔申请进行处理和赔付的过程。
这需要建立规范的理赔流程和审批机制，确保申请和审核的公正性和及时性。
5.健康保险费用控制：健康保险费用控制是指对健康保险业务产生的费用进行核算、管理和控制。
这包括对保险产品的费率设计、费用率的控制、索赔费用的控制等，需要制定相应的成本控制政策和措施。
二、健康保险业务管理的方法1.信息技术支持：借助信息技术手段，建立健全的健康保险业务管理系统，实现健康保险业务流程的电子化和自动化。
通过信息系统的支持，可以提高业务处理的效率和准确性，降低人力成本，提升客户体验。
2.客户关系管理：建立健全的客户关系管理系统，通过精细化的客户分析和管理，提高客户满意度和忠诚度。
通过与客户的有效沟通和跟踪，了解其需求和反馈，及时调整产品和服务，提供个性化的保险解决方案。
3.风险管理：通过建立风险评估模型和风险管理制度，对健康保险业务的风险进行识别、评估、控制和监测。
从传统监管走向整体智治——浅析新版《健康保险管理办法》的变化
Financial View | 金融视线MODERN BUSINESS现代商业116从传统监管走向整体智治——浅析新版《健康保险管理办法》的变化杨运龙 时洪洋江西中医药大学经济与管理学院 江西南昌 330004近年来中国健康保险业迅猛发展，健康保险保费从1999年41亿元至2018年5448亿元，仅仅不到20年的时间健康保险保费翻了132倍。
伴随着我国经济社会的快速成长、国民的生活水平的明显进步，国民健康程度不断被政府卫生战略提及且高度重视，同时国民对于健康保障的需求比十多年前更为迫切。
在这十几年的时间里健康保险得到了很好的发展，但也存在着健康保险制度不够完善、传统监管的手段不足、健康保险公司经营固化自主权小、消费者权益被侵害等问题，此时旧版办法已然不适应健康保险发展，由此新版办法颁布实施。
新版办法针对以上问题提出了很好的解决方案，也迎合了《“健康中国2030”规划纲要》中的明确规划要求到2030年建设健康中国，要由原来的医疗保障转向健康保障，更有效的提升全国人民的健康水平。
《健康保险管理办法》的修订和落实补充了《加快推动现代保险服务业发展的若干意见》以及《推动商业健康保险的若干意见》，策划和描绘了健康保险未来的前景以及发展的路线图。
一、《健康保险管理办法》的变化旧版办法从2006年9月1日起颁布至今，对健康保险市场起到了统一监管尺度、推动专业化经营和保护消费者权益的好处，但经过健康保险13年的发展，健康保险仍然存在传统监管手段不足、健康保险公司经营固化、消费者权益被侵害等问题。
为了解决健康保险中存在的问题和深化医药卫生体制改革，中国银行保险监督管理委员会在第6次主席会议上通过新版办法，从2019年12月1日开始实行。
(一)《健康保险管理办法》结构上的重要变化新版办法全文共九章72条办法，分别为第一章总则7条、第二张经营管理4条、第三章产品管理23条、第四章销售管理12条、第五章准备金评估8条、第六章健康管理合作8条、第七章再保险管理2条、第八章法律责任2条、第九章附则6条。
中国保险监督管理委员会关于印发《长期健康险法定分保条件》的通知-保监发[2000]50号
![中国保险监督管理委员会关于印发《长期健康险法定分保条件》的通知-保监发[2000]50号](https://img.taocdn.com/s3/m/d16c065db207e87101f69e3143323968011cf437.png)
中国保险监督管理委员会关于印发《长期健康险法定分保条件》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中国保险监督管理委员会关于印发《长期健康险法定分保条件》的通知（保监发〔２０００〕５０号）中国再保险公司、中国人寿保险公司、中国太平洋保险公司、中国平安保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司、泰康人寿保险股份有限公司、新疆兵团保险公司、美国友邦保险有限公司上海分公司、美国友邦保险有限公司广州分公司、中宏人寿保险有限公司、太平洋安泰人寿保险有限公司、安联大众人寿保险有限公司、金盛人寿保险有限公司、美国友邦保险有限公司深圳分公司：现将《长期健康险法定分保条件》印发给你们，请遵照执行。
特此通知中国保险监督管理委员会二０００年三月三十一日长期健康险法定分保条件第一条为贯彻落实《中华人民共和国保险法》，特制定本办法。
第二条本办法所称长期健康险业务，是指中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）发布的《人身保险产品定名暂行办法》中规定的保险期限为一年以上（不含一年）的健康险业务。
第三条本办法所称接受人，系指中国再保险公司，分出人系指在中华人民共和国境内经营人身保险业务的保险公司（包括外国保险公司在中华人民共和国境内的分公司及其分支机构）。
第四条分出人将承保的每笔长期健康险业务毛保费的２０％分出给接受人。
法定分保业务各险种所使用的条款应为经中国保监会核准备案的条款，分出人应将条款和精算假设报接受人。
第五条接受人承担的责任与分出人出具的保险单的保险责任同时开始及终止。
第六条接受人同意以中国保监会保监发〔１９９９〕９０号文件下发的《人寿保险预定附加费用率规定》中第四、第五部分关于健康险预定附加费用率上限规定的２０％作为摊回费用。
健康管理师的健康政策与法规解读
健康管理师的健康政策与法规解读随着现代社会的进步和人们健康意识的提升，健康管理师的角色变得越来越重要。
他们不仅需要了解健康管理的基本理论和技术，还必须熟悉相关的健康政策与法规。
本文将对健康管理师需要了解的健康政策与法规进行解读和分析。
一、健康管理政策的重要性健康管理政策是指在国家层面对健康管理工作所做出的规定和指导。
它的制定是为了保障人民的健康权益，促进全民健康水平的提升。
健康管理政策对于健康管理师来说至关重要，它们为健康管理工作提供了明确的法律依据和指导方针，确保他们的工作达到预期效果。
二、相关健康管理政策与法规1.《健康体检管理办法》：该法规明确规定了健康体检的管理制度和要求，包括体检机构的设置、体检项目的范围和标准、体检结果的解读与告知等。
健康管理师在体检工作中需遵循该办法，确保体检流程的规范性和结果的准确性。
2.《慢性病管理办法》：这个法规主要针对慢性病患者的管理和服务提供了指导。
健康管理师应该熟悉慢性病管理的各项要求，包括慢性病的诊断标准、管理方案的制定和实施、健康教育的开展等，以确保患者得到及时有效的管理和帮助。
3.《健康教育管理办法》：该法规明确规定了健康教育的管理和实施细则，健康管理师需要了解健康教育的目标、内容和方法，并按照法规的要求开展健康教育工作，提高公众的健康素养和自我管理能力。
4.《健康档案管理规定》：这个规定主要涉及个人健康档案的建立、管理和使用等方面。
健康管理师需要了解个人健康档案的重要性和规范，确保健康档案的完整性和保密性，为个体的健康管理提供有力支持。
5.《健康信息安全管理办法》：该办法规定了健康信息的收集、存储和传输等环节的安全管理要求，以保护个体的隐私和信息安全。
健康管理师在使用健康信息进行管理和服务时，必须遵循相关规定，确保信息的安全性和合法性。
三、合规经营与违规风险防范为了规范健康管理师的行为，防范健康管理服务中的违规行为，相关监管机构制定了一系列合规经营要求。
健康委托管理新规解读
健康委托管理新规解读
中国银保监会近日发布了《关于进一步规范健康保障委托管理业务有关事项的通知》，对健康保障委托管理业务进行了全面规范和监管。
此新规的重点主要包括以下几个方面：
1. 业务范围：通知明确规定健康保障委托管理业务应仅限于被保险人的健康保障委托管理业务，而不包括投资管理、养老金管理等其他类型的业务。
这有利于保护消费者的权益，防止保险公司滥用该业务，转嫁风险。
2. 风险责任：保险公司在委托管理业务中不承担风险责任，这一规定避免了保险公司通过该业务进行非法套利的行为，保护了消费者的合法权益。
3. 管理费使用：管理费用应覆盖委托管理业务的各项成本，并可根据实际管理成本进行浮动，这一规定确保了管理费的科学合理使用，避免了管理费用过高或过低的情况发生。
4. 业务规则：通知明确了健康保障委托管理业务的业务规则，包括业务范围、费用结算、风险控制等，这将有助于加强业务监管，规范市场秩序。
5. 禁止性行为：保险公司不得通过健康保障委托管理业务为他人提供违法便利，这一规定明确了保险公司在业务中的禁止性行为，有助于规范市场秩序。
总的来说，新规的发布旨在进一步规范健康保障委托管理业务的市场秩序，维护消费者权益，并促进该业务健康、可持续发展。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
关切1：长期医疗保险产品费率调整
• 长期医疗保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则，触发条件应当客观且能普遍适用，并符合 有关监管规定。而对于存量业务，银保监会有关部分负责人表示，存量保单将不受影响。
• 第二十条规定，保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明 费率调整的触发条件。长期可调费的保证续保产品形态与国际健康保险接轨，给经营长期健康保 险的保险公司，提供了应对长期医疗通胀等赔付风险的制度保障，也从根本上解决了保险公司先 前不敢尝试开发长期产品的问题，推动了健康险产品向多元化发展，解决短期险扎堆，同质化等 问题。维护了广大消费者的续保权利，提供了灵活的长期健康保障，满足了人民群众的医疗健康 保障需求。
• 该负责人表示，下一步，银保监会将继续深入贯彻党中央、国务院关于发展健康保险的部署要求，推动健康保险更好地 服务国家医改工作和健康中国战略的实施:一是做好《办法》的宣传工作，引导行业回归保障，满足人民群众多层次、多 样化的健康保障需求。二是完善健康保险相关制度。完善重大疾病定义、修订重疾发生率表，用足用好税优健康保险政 策，研究制定保险业健康管理服务指引，鼓励保险业参与国家长期护理保险试点等。三是加大监管力度，规范健康保险 市场秩序，保护消费者合法权益，促进健康保险持续稳健发展。
在消费者权益保护方面，对保险公司销售健康保险产品提出不得强制搭配其他产品销售、不得诱 导重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品等禁止性规定；明确保险公司不得 要求投保人提供或者非法收集、获取被保险人除家族病史之外的的遗传信息或者基因检测资料； 吸收采纳近年来相关医改政策，如针对贫困人口给予倾斜支持等。
亮点四：费率调整适应市场化方向
• 明确长期医疗保险可以进行费率调整，以 适应疾病谱变化、医疗技术进步和医疗费 用变动情况；删除短期个人健康保险费率 浮动的相关表述，将定价权交予市场决定， 适应当前费率市场化方向
亮点五：健康管理首次以专章写入
• 一.是对健康管理主要内容进行了概括； • 二.是将健康保险与健康管者权益
• 对保险公司销售健康保险产品提出不得强 制搭配其他产品销售、不得诱导重复购买 保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗 保险产品等禁止性规定；明确保险公司不 得要求投保人提供或者非法收集、获取被 保险人除家族病史之外的的遗传信息或者 基因检测资料；吸收采纳近年来相关医改 政策，如针对贫困人口给予倾斜支持等。
本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。 本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。 本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为 被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。 本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险 人提供保障的保险。
• 本次发布的新《办法》也给保险公司带来了一项“礼包”。新《办法》第57条规定， 健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。这意味， 现行的健康管理服务成本将从不超过保费的12%提高至不超过20%。
新修订的《健康保险管理办法》有七大亮点
亮点一：概念定位与时俱进； 亮点二：产品规范从严监管； 亮点三：销售与经营保护消费者权益； 亮点四：费率调整适应市场化方向； 亮点五：健康管理首次以专章写入； 亮点六：主动拥抱新技术； 亮点七：适用范围考虑周全。
• 此外，新《办法》规定，保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员 进行健康保险专业培训。同时，应当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护，建立健康保险 客户信息管理和保密制度。
• 新《办法》明确，医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责任，护理保险只 能以生活能力障碍引发护理需求作为赔付条件。同时，吸收采纳近年来相关医改政策，如鼓励健 康保险发挥社会责任，针对贫困人口给予倾斜支持。
• 二.是鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门信 息对接和数据共享；
• 三.是鼓励保险公司注重将大数据等新技术运用于 产品开发、风险管理等环节。
亮点七：适用范围考虑周全
• 根据健康保险发展实践需要，《办法》将保险中 介机构及其从业人员销售健康保险产品，以及相 互保险组织经营健康保险业务纳入适用范围。
第三条 健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循 审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场 竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。
第四条 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
疗行为结果的发生具有很大的偶合性。“医疗意外”是医疗领域一个
约定俗称的词，主要是指医疗行为没有发生理想的治疗效果并造成损
害。这种损害有预见可能，但医疗机构和医护人员并无责任。
•
“医疗意外保险”是一个完整名称，不属于“意外保险”，是健
康保险的组成部分。加强医疗意外损害保障是医疗领域普遍关注的问
题，对于保护患者利益、减少医疗纠纷具有重要意义。《国务院办公
关:2：险企经营健康险业务需设立专门事业部
• 在产品经营规范与监管方面，新办法明确，依法成立的健康保险公司、人寿保险公司、养老保险 公司，经银保监会批准，可以经营健康保险业务。除此以外的保险公司，经银保监会批准，可以 经营短期健康保险业务。
• 除健康保险公司外的保险公司，在经营健康保险业务时，应当成立专门健康保险事业部。健康保 险事业部应当建立健康保险精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度、数据管理与信息披 露制度；建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，同时配备具有健康保险专业知识的 精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员。
亮点一：概念定位与时俱进
将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，完善 健康保险的定义和业务分类，将医疗意外保险纳入健康保险。
•
据银保监会相关负责人介绍，由于个体差异性、疾病的复杂性以
及医疗技术的局限性等原因，同样的医疗行为对于不同病人可能有不
同的医疗结果，“行为”与“结果或者目的”不具有一一对应性，医
• 长期医疗保险产品费率可调整，对健康险市场的影响堪称深远。从保险公司的角度来讲，如果没 有这种费率调整权，那么其开发保证可续保风险较大。赋予保险主体自助费率调整的权利，对鼓 励市场主体开发创新长期健康险产品会起到积极作用。同时，未来健康险市场的机构或将出现调 整，占比过高的重疾险可能会下降，过去占比相对比较低的长期医疗险或许将会上升。
在产品规范方面，坚持健康保险保障属性，明确各类健康保险产品的产品特点和要求；鼓励健康 保险产品针对医疗新方法、新药品、新器械提供保障，支持医学进步，促进健康产业发展。
在费用列支方面，明确长期医疗保险可以进行费率调整，应对疾病谱变化、医疗技术进步带来的 医疗费用上涨，并支持健康保险产品结构向长期化方向发展；明确健康保险产品提供健康管理服 务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。
健康管理服务既可以纳入健康保险合同，也可以单独列出； • 三.是将不同文件中有关健康管理费用在健康保险中列支
比例的规定进一步明确； • 四.是鼓励保险公司在医保合作中参与医疗控费，规范相
关医疗行为。
亮点六：主动拥抱新技术
• 一.是明确在某些情况下，保险公司可以通过互联 网对被保险人的数字化理赔材料进行审核，简化 理赔流程，提升服务效率；
• 中国保险行业协会发布的《2018年中国商业健康保险报告》显示，以2012年到2017年间保费收入五年复合增长率38% 为依据计算，预计到2020年健康险市场规模将超过1万亿元。
• 银保监会有关部门负责人表示，一方面，医药卫生体制改革全面深化，全民医保体系基本建成，医疗技术和服务不断改 进；另一方面，城乡居民大病保险实现全覆盖、个人税收优惠型健康保险全面推开，健康保险市场快速发展。今年前三 季度，健康保险保费收入5677亿元，同比增长31％，占人身保险市场的22％，健康保险产品结构、服务内涵、保障人群 都发生了巨大变化。为进一步强化监管，有效满足人民群众对健康保障的需求，银保监会对原《办法》进行了必要的修 订。
长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
长期护理保险保险期间不得低于5年。
短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率 继续承保的合同约定。
《健康保险管理办法》全文
第一章 总 则
第一条 为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众 健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。
第二条 本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要 包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。
厅关于加快商业健康保险发展的若干意见》专门提出将医疗意外保险
作为健康保险的组成部分，要求加快发展。
亮点二：产品规范从严监管
• 参照税优健康保险、大病保险经营条件，明确了 经营健康保险应当具备的条件，除健康保险公司 外，要求其他保险公司、相互保险组织开展健康 保险必须成立专门健康保险事业部，能够独立核 算，推进健康保险专业化经营；坚持健康保险的 保障属性，明确医疗保险、疾病保险和医疗意外 保险产品不得包含生存保险责任，护理保险只能 以生活能力障碍引发护理需求作为赔付条件等。
• 此外，保险公司不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件。保 险公司销售健康保险产品，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保 险人；不得诱导投保人为同一被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产 品。