临床肿瘤放射治疗-颅内肿瘤

颅内肿瘤总论 二 应用解剖
颅内肿瘤总论 三 病理学
• 中枢神经系肿瘤包含脑肿瘤和脊髓肿瘤。 • 脑肿瘤>80%，2/3为原发，原发中，胶质 瘤最常见，占50%，其次脑膜瘤，占20%， 垂体腺瘤占第3位，<15%。 • 脊髓肿瘤<20%，4/5为原发。原发中2/3为 神经鞘瘤、脊膜瘤、神经胶质瘤。
颅内肿瘤总论 四 临床表现 颅内压增高的症状： ◇头痛 约占50%，且几乎同时伴有其它症状。 典型头痛表现：进行性加重的两颞部间歇性 头痛，清晨或晚间出现较多。咳嗽或者用力 时头痛加重，剧烈时伴有呕吐。 ◇呕吐 可不伴有恶心。 ◇视乳头水肿 （客观体征） （深层皮质下或 脑室内病变）脑脊液循环受阻出现脑积水时。 体 八 治疗原则 放射治疗 主要辅助治疗手段 主要用于：①脑胶质瘤术后：除手术完整切 除的WHOⅠ、Ⅱ级，均需术后放疗。②重要 部位（脑干、运动中枢），手术风险大，放 疗是主要手段。③敏感肿瘤治疗，如松果体 生殖细胞瘤、脑淋巴瘤，放疗首选。④其它 肿瘤的综合治疗。
颅内肿瘤总论 八 治疗原则 • 颅内肿瘤的放疗多采用高能X线，以尽量减 少周围正常组织的受量。--6MV最常见。 • 放疗步骤： 选择合适的体位和头部固定装置。
颅内肿瘤总论 三 病理学 • 病理学分级：采用WHO四级分类法为原则。 主要依据核异型性、细胞增生和有丝分裂 象、血管内皮细胞增生和血管坏死的有无。 • Ⅰ、Ⅱ级低度恶性，Ⅲ、Ⅳ级高度恶性。 • 具体分级标准，参见P187表。
颅内肿瘤总论 三 病理学 • 部位：大脑半球最多见。其后依次为蝶鞍 区、小脑、脑室内、脑干。 • 幕上肿瘤、幕下肿瘤。幕下肿瘤包括小脑 幕以下的小脑半球、小脑蚓部、第四脑室 内、桥脑小脑角、桥延脑处的肿瘤。成人 及1岁以下的婴儿好发幕上，1~12岁幕下。 • 各肿瘤好发部位：胶质瘤-大脑半球，髓母 细胞瘤-小脑蚓部，室管膜瘤-脑室壁，颅咽 管瘤-鞍上区。
可扩张—压迫周围脑组织/造成脑室内梗阻—颅高 压症状。 ◇肿瘤发生部位不同，而表现出相应的局部症状。
颅内肿瘤
第一节 总论
• 诊断 CT、MR等影像学检查占有重要地位。 确诊有赖于病理诊断。 • 治疗 首选手术，术后多需放疗，+/-化疗
颅内肿瘤总论 一 病因 • 病因 尚未完全清楚。遗传、环境、病毒感 染、激素失调、电离辐射相关。 ◇癌基因学说占有一席之地。即各种癌基因 异常表达或抑癌基因表达不足所致。
颅内肿瘤总论 三 病理学 生长特点（不同时具有）： 1.膨胀性 瘤细胞生长活跃，聚集成块，空间 受限可铸型生长--脑膜瘤、胶质瘤。 2.浸润性 浸润能力强，分泌蛋白酶类物质， 使周围组织失去抵抗能力，而浸润脑组织， 与正常组织无明显界限，交错混杂--胶质瘤。 3.弥散或多灶性 彼此之间不联系的独立病灶， 无时间顺序--多为继发性颅内肿瘤或多发性脑 膜瘤。
颅内肿瘤总论 八 治疗原则 临床应用的主要为γ刀，X刀。
适应症：直径<5cm的颅内良、恶性肿瘤。<3cm 时效果更好。肿瘤与重要结构，如视神经、视交 叉、脑干等必须有一定安全距离。 优点：部分肿瘤疗效类似于手术，但无手术并发 症（麻醉意外、术后出血、感染）。 应用指征：脑血管畸形、听神经瘤、垂体瘤、三 叉神经鞘瘤、术后复发的胶质瘤、脑转移瘤等。 也可作为常规照射后的加量手段
颅内肿瘤总论 四 临床表现 局灶性症状：取决于肿瘤所在的部位，可出 现各种各样的症状及综合征. ◇中央区肿瘤 有对侧的中枢性面瘫、单瘫、 偏瘫或感觉障碍等。 ◇额叶肿瘤 主要表现为精神症状，如淡漠、 记忆力、注意力、理解力和推断力衰退等。 ◇顶叶肿瘤 感觉障碍为主，以定位感觉及辨 别感觉障碍为特征。 ◇第三脑室肿瘤 主要表现为间歇性颅内压增 高，与头的位置有关。
颅内肿瘤总论 八 治疗原则 靶区设计：以术前影像资料为主，参照术 中具体所见及术后CT、MRI，外放范围根 据病理类型、恶性程度高低而定。
颅内肿瘤总论 八 治疗原则 肿瘤边缘是确定放疗照射野大小的主要依 据。 CT或MRI增强灶多为肿瘤组织，周围水肿 区可以是肿瘤组织、受肿瘤侵犯的脑组织、 也可以是单纯水肿。国外学者根据部分胶 质母细胞瘤细胞尸检结果，建议照射野至 少包括部分水肿区。
颅内肿瘤总论 五 辅助检查 • PET 诊断颅内肿瘤阳性率较高，疗后复查 区分术后损伤、放射性坏死与肿瘤的复发 有重要作用。
颅内肿瘤总论 六 诊断 • 具有颅高压症状、局灶性症状、眼底发现 视乳头水肿，应考虑颅内肿瘤的可能。 • CT、MR是重要检查手段。 • 大多数确诊有赖于术后病理诊断。
颅内肿瘤总论 八 治疗原则 • 主要治疗策略：手术为主，±放疗、±化 疗的综合治疗。 • 参见P189常见原发肿瘤治疗原则表，可见 手术及放疗的地位。
2野全脑照射
1程2野全脑对穿照射（绿红） 2程3野适形照射（蓝粉黄）
颅内肿瘤总论 八 治疗原则 立体定向放疗 定义：采用等中心旋转照射技术，将高能 射线在空间三维集束于某一局限性病变靶 区，进行单次或分次大剂量照射，使病变 发生不可逆转的生物毁损，而周围正常组 织因迅速的剂量跌落而得到有效保护，类 似于外科手术的效果，被称之为“刀”。
颅内肿瘤总论 八 治疗原则
常规放疗技术 •局部照射 ①垂体瘤术后②切除不彻底的颅咽管瘤③胶 质瘤术后 •全脑放疗 ①颅内淋巴瘤②脑转移癌③多灶性恶性胶质 瘤 •全中枢神经系统照射 ①松果体生殖细胞瘤②恶性室管膜瘤③髓母 细胞瘤
颅内肿瘤总论 八 治疗原则 放疗技术： 全脑放疗 一般采用二野对穿照射 局部放疗 采用三维适形放疗。
颅内肿瘤总论 八 治疗原则 • 低度恶性星形细胞瘤（WHOⅠ、Ⅱ级）， 靶区一般在强化扫描的瘤体周围外放1-2cm • 中度恶性星形细胞瘤（WHOⅡ、Ⅲ级）， 靶区外放2-3cm。 • 高度恶性星形细胞瘤（WHO Ⅳ级，即胶质 母细胞瘤），靶区外放3-4cm。
颅内肿瘤总论 八 治疗原则 • 分割方式：一般采用常规分割技术，分次 剂量1.8~2Gy。 • 剂量：Ⅰ、Ⅱ级总剂量 Dt54~60Gy Ⅲ、Ⅳ级总剂量不低于Dt60Gy
临床肿瘤放射治疗 第二章 颅内肿瘤
肿瘤科
颅内肿瘤 第一节 总论 • 定义：生长在颅内的各种肿瘤。 • 发病：总发病率（4-9）/10万，占全身恶性 肿瘤第11位。2个高峰：①3-12岁（占儿童 肿瘤死亡的第二位）②30-40岁。
3
12
30
40
100岁
颅内肿瘤
第一节 总论
• 主要临床表现：颅内高压、局部定位的症 状或体征。 ◇受限于颅骨结构，可导致严重的后果。颅内不
颅内肿瘤总论 三 病理学 扩散途径 ◇种植性转移 脱落细胞随脑脊液扩散到远处， 发展成病灶。（髓母细胞瘤、室管膜母细胞 瘤、颅内生殖细胞瘤） ◇颅外转移 极少见，原因：脑内没有淋巴管 结构，脑瘤组织侵蚀血管能力差，瘤细胞适 应能力差，很少能在颅外繁殖。
颅内肿瘤总论
四 临床表现
• 男性>女性，发病形式多样，有以缓慢进行 性的神经功能障碍的形式为主，有以突发 的抽搐或进行性颅高压症状为主。 • 颅内肿瘤主要表现为：颅高压症状和局灶 性症状。
颅内肿瘤总论 八 治疗原则 化学治疗 • 血脑屏障的限制 • 20余年临床应用，显示出一定作用。 目前常用药物：①亚硝基脲类药物，如 BCNU（卡莫司汀）、CCNU（司莫司汀） 等；②鬼臼噻吩苷（VM26）③甲基苄肼 （PCB）等。
颅内肿瘤总论 八 治疗原则 免疫治疗 免疫增强剂及免疫疫苗效果不佳→被放弃 白介素-2及干扰素※自然杀伤细胞活力增加 →被采用『疗效不肯定』 免疫核糖核酸及淋巴细胞激活杀伤细胞， 作用被临床证实，开辟了新的道路。 基因技术，受到重视，很多基础技术问题， 需要进一步探索。
颅内肿瘤总论 八 治疗原则
手术治疗 颅内肿瘤首选治疗方法。 良性肿瘤 非浸润性生长、边界清，完成切 除--治愈。 恶性肿瘤 浸润性生长，肉眼全切、部分切 除--术后辅助放疗。 不宜手术切除，行活检或减压术后，直接放 疗。
颅内肿瘤总论 八 治疗原则 手术目的： 明确诊断，取得病理分级。 尽量切除肿瘤，去除大块性占位。 改善或缓解症状。 去颅板减压或脑室分流，为其它治疗做准备 残存肿瘤进入增值周期，增加放化疗敏感性
颅内肿瘤总论 五 辅助检查 •辅助检查手段：CT、MR、脑诱发电位、糖 代谢示踪剂18F等。 •强化CT 优点：特异性高，假阴性少见 缺点：不能矢状面及冠状面扫描 骨伪影限制了颅后窝、颞叶部分肿 瘤的检出。 •MR 优点：三维方向上成像，无骨伪影， 信号变换进行鉴别诊断。 缺点：特异性较差。 MR是目前检查CNS肿瘤和疗后随访的首选 。
颅内肿瘤总论 四 临床表现 ◇枕叶肿瘤 视力和视野的障碍。 ◇脑干肿瘤 幼儿及儿童相当常见，交叉性麻 痹，即病侧的颅神经麻痹，和对侧的偏瘫。 ◇小脑肿瘤 主要以肢体运动、协调动作障碍 为主。小脑半球主要表现为同侧肢体运动障 碍、意向震颤和共济失调。小脑中线或蚓部 肿瘤主要表现为步态共济失调和颅高压症状。 ◇鞍区和鞍上区肿瘤 内分泌失调、视神经功 能障碍表现为主。