左心耳封堵术应用进展-韩宝石
导管消融联合左心耳封堵的研究进展(完整版)
导管消融联合左心耳封堵的研究进展（完整版）心房颤动（简称房颤）是最常见的快速性心律失常。
目前所公认的房颤治疗策略有：室率控制，节律控制，以及血栓栓塞事件的预防。
从节律控制的角度来看，可以行电复律，或使用药物。
但近二十年来发展最快的，则是导管消融；尤其对于阵发性房颤，不少指南或专家共识已把导管消融列为一线治疗策略。
血栓栓塞事件的预防，可以使用药物（包括传统药物华法林，以及新型的口服X因子或II因子抑制剂）；对于不愿或不能耐受长期口服抗凝治疗的患者来说，左心耳封堵是一个良好的选择。
其中有部分患者，血栓栓塞的风险很高，症状又特别明显，他们可能会有需求，希望能在一次介入手术中，尽可能地同时解决症状及预防血栓栓塞2个方面的问题。
这就使导管消融联合左心耳封堵的治疗策略（简称联合手术）呈现于房颤治疗领域的专家面前。
2012年，Swanns等首次报道了对联合手术的有益探索。
该研究共入选了30例房颤患者（男性21人，女性9人），平均年龄62.8±8.5岁。
其中阵发房颤13人，持续房颤12人，长程持续房颤5人。
患者使用的是射频消融及WATCHMAN左心耳封堵器。
这一组患者的平均CHADS2评分2.5分，CHA2DS2－VASc评分3分，77％有既往卒中史，27％有华法林禁忌。
平均HAS－BLED评分2分。
所有患者均成功植入了封堵器，每位患者平均尝试了1.5个封堵器，封堵器的平均直径24mm。
术后60天，封堵器均已内皮化。
随访12个月，无血栓栓塞事件发生，70％的患者维持窦性心律。
最后得出结论：一次手术中，同时行导管消融及植入WATCHMAN封堵器是可行的，也是安全的。
WATCHMAN封堵器对复发房颤的患者行再次消融不会有不良影响。
2015年，出现了3个与联合手术相关的研究结果。
Walker与Phillips 的单中心研究结果显示，对于已植入WATCHMAN封堵器的10例患者，行房颤的导管消融是有效的，且无手术相关的并发症。
左心耳封堵术——预防心房颤动血栓形成新手段
左心耳封堵术——预防心房颤动血栓形成新手段王涛;赵烨;惠杰【摘要】心房颤动是临床最常见的心律失常之一,血栓栓塞是其严重并发症,具有高致残率和致死率.随着解剖及病理学研究的深入,现已证实血栓主要形成于房颤患者的左心耳.传统的口服抗凝药多具有出血风险、用药禁忌、患者依从性差等不足,通常不能完全达到房颤抗凝的预期效果.外科手术切除左心耳具有创伤大、风险大、并发症多等弊端,多数在外科开胸进行其他手术同时行左心耳切除,也不能在临床推广.经皮左心耳封堵术,以其微创、手术成功率高、并发症少等优势,在预防房颤血栓栓塞中的作用日益被关注.本文就经皮左心耳封堵术优势、有效性、安全性和存在的争议等方面进行综述.【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2019(041)009【总页数】4页(P963-966)【关键词】心房颤动;血栓栓塞;左心耳封堵术【作者】王涛;赵烨;惠杰【作者单位】215006 苏州大学附属第一医院心内科;215006 苏州大学附属第一医院心内科;215006 苏州大学附属第一医院心内科【正文语种】中文心房颤动（atrial fibrillation，AF）是最常见的心律失常之一，在人群中发病率为1%～2%，随着年龄的增长，其发病率也在增高，80岁以后达到10%～17%[1]。
AF不仅有诱发或加重心力衰竭等危险，而且可以形成血栓并引起其他部位血栓栓塞事件，其中以脑卒中最为常见、危害最大[2]。
AF可致残，甚至造成死亡，对患者的生活质量造成严重影响。
抗凝治疗是AF治疗的核心，为了量化卒中风险，美国心脏病学会、美国心脏协会以及心律协会（ACC/AHA/HRS）推荐使用血栓栓塞危险评分（CHA2DS2-VASc）评估治疗的潜在效益。
目前预防AF血栓栓塞并发症最常用的方法是口服抗凝药，但因其具有出血风险、用药禁忌、患者依从性差等弊端，通常不能完全达到房颤抗凝的预期效果。
左心耳（left atrial appendages，LAA）是在胚胎时期产生的，作为左心房的附属结构，内壁中有较发达的梳状肌和肌小樑，这种结构是LAA易形成血栓的原因之一。
经皮左心耳封堵术的现状
经皮左心耳封堵术的现状1. 引言1.1 现代医学发展背景引言：随着科技的不断进步和医疗技术的日新月异，心血管疾病的治疗方式也在不断创新和改进。
在过去，传统的心脏手术往往需要开胸手术，风险较大且创伤较大。
但随着经皮介入技术的发展，包括经皮左心耳封堵术在内的心脏介入手术逐渐成为治疗心脏病的重要手段。
经皮左心耳封堵术作为一种介入手术，不需要开胸，仅需在患者的腹部或腹股沟部位进行小切口，通过导管将封堵器具送入左心耳，从而达到封闭左心耳的目的。
这种微创手术方式不仅可以降低手术风险，减少术后并发症，而且减轻了患者的痛苦，缩短了康复时间，大大提高了患者的生活质量。
现代医学的发展使得经皮左心耳封堵术成为治疗房颤等心血管疾病的重要选择，为患者带来了新的希望和机遇。
随着技术的不断进步和临床研究的深入，相信经皮左心耳封堵术将在未来得到更广泛的应用和推广。
1.2 经皮左心耳封堵术的定义经皮左心耳封堵术，简称PLA，是一种介入治疗心房颤动的手术方法。
它通过在左心房内植入一种特殊的封堵器材，可以有效地阻止左心房内血栓形成和脱落，从而预防卒中的发生。
经皮左心耳封堵术是一种相对较新的技术，但在近年来得到了广泛的关注和应用。
通过该手术，患者可以降低卒中的风险，提高生活质量。
本文将详细介绍经皮左心耳封堵术的历史发展、手术适应症和禁忌症、手术步骤及术后护理、并发症及处理方法以及临床应用和疗效评价，希望能够为读者提供全面的了解和参考。
1.3 本文目的本文的目的是探讨经皮左心耳封堵术在当今医学领域的现状和发展情况。
通过对该手术的历史发展、手术适应症和禁忌症、手术步骤及术后护理、并发症及处理方法以及临床应用和疗效评价进行详细分析，旨在揭示该手术在治疗心脏疾病中的重要作用和价值。
本文旨在总结经皮左心耳封堵术的优势，并探讨其未来的发展趋势，为临床医生提供更多关于该手术的知识和经验，以促进其在临床实践中的应用和推广。
通过本文的研究，希望能够为医学界对于心脏疾病的治疗提供新的思路和方法，为患者提供更加安全、有效的治疗方案。
2021年左心耳封堵研究新进展(全文)
2021年左心耳封堵研究新进展（全文）心房颤动（房颤）是临床上最常见的持续性心律失常。
脑卒中是房颤最严重的并发症，显著增加致残率和致死率。
虽然口服抗凝药物是预防非瓣膜房颤患者脑卒中的金标准治疗方法，但对于高卒中风险且不适合行口服抗凝治疗的患者，左心耳封堵成为这些患者预防脑卒中的替代方法。
1.经皮左心耳封堵预防血栓栓塞的循证医学证据自2001年左心耳封堵术开始应用临床以来，在全球范围内取得了快速发展，经过近20年的发展，左心耳封堵预防脑卒中的有效性和安全性不断提高。
美国国家心血管注册数据库－左心耳封堵术注册研究是迄今为止全球样本量最大的左心耳封堵真实世界研究，该研究纳入了2016年1月至2018年12月美国495家医院1318医生进行的38158例Watchman 封堵器植入术。
与既往研究相比，该研究纳入的患者年龄更大，CHA 2 DS 2 －VASC评分及HAS BLED评分更高，患者合并症更多，但研究结果显示手术成功率高（98.3％），主要的院内不良事件发生率（2.16％）低于既往试验（PROTECT－AF、PREVAIL、EWOLUTION）中报道的发生率。
LAARGE研究是全球首个左心耳封堵的多中心ALL－comers（全患群）研究，其1年的随访研究显示左心耳封堵手术成功率为98.1％，围术期不良事件发生率和随访期间主要不良事件发生率分别为4.5％和13.8％。
缺血性脑卒中发生率和和主要出血事件发生率较预测的事件发生率分别下降72％和82％。
进一步的研究结果显示射血分数降低的患者和慢性肾脏病患者中行左心耳封堵也能获益。
PINNACLE FLX研究纳入了美国29个中心的400例行新一代Watchman封堵器的患者，研究结果显示新一代Watchman封堵器手术植入成功率为98.8％，高于既往研究手术成功率，且安全终点事件发生率较既往研究显著降低。
PRAGUE－17研究是目前第一个直接将左心耳封堵与新型口服抗凝药直接对比的前瞻性、多中心的随机对照研究。
左心耳封堵术
随着医学技术的不断进步，左心耳封堵术的手术方法和器械不断完 善，提高了手术的安全性和有效性。
临床研究
多项临床研究证实了左心耳封堵术在预防脑栓塞方面的疗效，为该 手术的广泛应用提供了有力支持。
未来展望
技术创新
未来，左心耳封堵术的技术和器械仍 将不断创新，以进一步提高手术的安 全性和长期有效性。
患者需要按照医生的建议服用 抗凝药物，并定期进行复查。
康复期间，患者应避免剧烈运 动和重体力劳动，逐渐恢复正 常的活动和工作。
03 左心耳封堵术的临床应用
预防脑卒中
脑卒中是一种常见的脑血管疾病，其发生与心脏左心耳内血栓形成和脱落密切相 关。左心耳封堵术可以有效预防左心耳内血栓形成，从而降低脑卒中的发生风险 。
左心耳封堵术
目 录
• 左心耳封堵术简介 • 左心耳封堵术的原理与技术 • 左心耳封堵术的临床应用 • 左心耳封堵术的疗效与安全性 • 左心耳封堵术的研究进展与未来展望 • 参考文献
01 左心耳封堵术简介
定义与目的
定义
左心耳封堵术是一种介入性治疗方 法，通过导管将封堵器植入左心耳， 以预防或减少心房颤动（AF）引起 的血栓栓塞事件。
时处理。
心包积液
术后可能出现心包积液， 需定期监测心脏超声，
必要时进行引流。
器械相关并发症
封堵器移位、脱落、血 栓形成等，需定期复查 心脏超声和凝血功能。
其他并发症
如感染、出血、心肌梗 死等，需根据具体情况
采取相应治疗措施。
05 左心耳封堵术的研究进展 与未来展望
研究进展
左心耳封堵术的起源
左心耳封堵术最早起源于20世纪末，旨在预防心房颤动（AF）引 起的脑栓塞。
左心耳是左心房的一个小结构，是血栓形成的重要部位，也是心房颤动 患者发生血栓栓塞事件的主要来源。
经导管左心耳封堵术的临床应用进展
经导管左心耳封堵术的临床应用进展张莎;储国俊【摘要】心房颤动是最常见的心律失常之一,是缺血性卒中独立的危险因素.心房颤动的治疗策略是消除心房颤动和预防脑卒中,包括药物复律、射频消融、口服抗凝药、外科切除或结扎左心耳和经导管左心耳封堵术.近20年来,左心耳封堵术在预防心房颤动相关性脑卒中方面成为有效的治疗手段,现就其临床应用进行综述.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2015(036)005【总页数】4页(P547-550)【关键词】心房颤动;左心耳;缺血性卒中;左心耳封堵术【作者】张莎;储国俊【作者单位】第二军医大学附属长海医院心血管内科,上海200433;第二军医大学附属长海医院心血管内科,上海200433【正文语种】中文【中图分类】R54心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一。
美国和中国的人群发病率分别为1.5%～2%[1]、0.77%[2]。
房颤时心房有效收缩丧失，易形成血栓，血栓脱落所致最严重的结局是脑栓塞，年发生率为1.9%～18.2%[3]，非瓣膜性、瓣膜性房颤患者的脑卒中发病率分别是正常人群的5.6倍和17.6倍[4]，房颤最主要的治疗目标是预防脑卒中。
临床研究显示：60%的瓣膜性心脏病及90%的非瓣膜性房颤患者血栓来源于左心耳(left atrial appendage,LAA)[5]，因此，堵闭LAA可预防房颤相关脑卒中。
LAA易形成血栓的解剖基础：LAA为尖顶部狭窄的长管状结构；内部的梳状肌及肌小梁致心耳表面凹凸不平；心耳内的血流速度较心房慢。
病理基础：房颤时，心房排空率低，血液易淤积形成血栓；房颤患者即使恢复窦律后，LAA收缩顿抑仍可能形成血栓；房颤患者常合并高龄、高血压、糖尿病等，这些危险因素致LAA内膜损伤或纤维化也参与血栓形成。
LAA的解剖外形可分为菜花型、风向标型、仙人掌型、鸡翅型4 种类型，分别占21%、24.6%、4.2%、50.3%[6]，两叶者最多见(54%)，三叶次之(23%)[7]。
左心耳封堵术——中风终结者
左心耳封堵术——中风终结者导语：由心房颤动引起的血栓栓塞性并发症并导致死亡，已成为我国重要的公共卫生问题。
除了常规的抗凝治疗和心脏介入治疗，近年来，左心耳封堵术正逐渐成为临床认可接受并行之有效的房颤卒中预防方式。
我国大概每21秒就有一个人死于中风。
每12秒就有一个新发病例，并且正在以每年8.7%的速度递增。
世界卫生组织的报告显示，脑卒中是世界范围内仅次于冠心病与癌症的第三大致死疾病。
在我国，中风病人达750万到800万人，中风是目前国内致残率第一、致死率第二的高发疾病，每年全国新发病例250万，每年死于中风的病人达150万。
脑中风呈现出非常明显的三高二低特点：患病风险高、致死风险高、致残风险高、存活机会低和生活质量低。
一旦罹患脑中风，患者的身体和精神就要承受非常大的痛苦。
这其中，房颤是引起脑中风的重要原因，据调查，大约每3个卒中患者就有1个是房颤患者。
房颤患者发生中风的风险比平常人会提高5倍，目前研究显示90%的非瓣膜病性房颤患者心房血栓来源于左心耳。
左心耳就像一个小口袋位于心脏的左侧，患有心房颤动的患者血液在左心耳中滞留，久而久之便形成血栓，一旦血栓脱离左心耳进入血液，可能会阻塞脑部血管引起脑中风。
因房颤所导致的缺血性中风比其他原因引起的中风更加可怕，由于栓塞面积更大，合并疾病更多，且病发突然，使它呈现高致残率、高病死率和高复发率的特征。
目前已有很多手段来降低房颤患者中风的发生率，常用的药物比如抗凝血药物。
但并非所有患者都能耐受其带来的副作用。
长期使用抗凝药物可能导致的副作用包括：皮肤淤青、鼻出血，胃肠道出血，一旦药物过量还会增加出血性中风的风险。
左心耳封堵术目前已经公认是预防房颤并发脑卒中的一种有效的非药物治疗方法。
中国医师协会心内科医师分会会长，北京安贞医院心内科主任马长生在“对于房颤患者临床上选择抗凝还是左心耳封堵术”的采访中说到：无论是传统抗凝药物还是新型抗凝药物都具有一定的局限性，如果抗凝不达标的话，生存率就会降低。
左心耳封堵术7例临床病例报告
左心耳封堵术7例临床病例报告心房颤动是引起缺血性中风的主要原因之一。
一旦发生脑卒中，轻者致残，重者致死。
因此治疗房颤的主要目标是预防脑卒中。
非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中年发生率约5%[1]。
而房颤引起的脑卒中，其栓子90%～100%源自左心耳，左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源[2]。
故左心耳封堵术可以有效的预防脑卒中，同时又可以有效降低房颤患者长期口服华法令等抗凝药物所致的出血等并发症。
我科室在2015年的5月份率先在内蒙古自治区进行试验，到目前为止已经为7例患者置入了左心耳封堵器。
标签：房颤；脑卒中；左心耳封堵1 临床资料我科室在2015年的5月份将内蒙古自治区作为开展左心耳封堵术的试验地区，截至目前已经为7例患者成功置入了左心耳封堵器。
患者都患有持续性非瓣膜病性心房颤动。
其中男4例，女3例，年龄50～80岁，平均年龄为（65.2±2.4）岁。
患者均为已婚，其中1例蒙古族，6例汉族。
在患病史方面，有1例甲亢和1例肾功能不全。
在术前对患者进行了常规检测，有5例确诊为脑梗死患者或头晕、晕厥、意识障碍者（TIA）。
房颤合并房室阻滞安装心脏起搏器2例。
7例患者的血常规等一般检测都没有发现异常。
而利用彩色多普勒超声检查最终显示：患者左心耳有20～28 mm的开口，未见有血栓形成，也未见有血栓影。
7例患者的左心耳类型分别为2例菜花型、1例风向袋型，4例鸡翅型。
利用CHA2DS2-V ASc评分对其评估，其得分为2～4分，平均3.4分。
共有7个评分项，具体评分标准为如下表。
见表1。
利用HASBLED评分对其进行评估，得分在2～4之间，平均分为2.2分，具体评分标准为高血压病（1分）；肾功能异常（1分）；肝功能异常（1分）；先前有过卒中史（1分）。
对这7例患者进行一年为期的随访，均未出现脑卒中现象。
手术过程：患者平躺在导管床上，对患者进行血样、心电情况进行监测，患者采取全身麻醉后进行插管处理。
利用多普勒超声探头对患者的食道心脏进行检测，进行手术前的常规消毒后，在患者手术部位铺设无菌洞巾，采用右股静脉穿刺的手术方法，穿刺患者右股静脉，随后将其放置在患者的8F动脉穿刺鞘中，同时利用导丝到患者上肺静脉，将房室穿刺隔开后，取出房室间隔中的穿刺鞘，置入14F输送导管，联合猪尾导管对患者左心室开展造影检测，将造影检测与患者食道超声进行对比，确定左心耳开口的大小，将导管进入合适的深度之后确定左心耳的形状。
左心耳封堵术的研究进展(完整版)
在越来越多循证医学证据的支持下，左心耳封堵预防房颤脑卒中也获得了指南进一步的推荐。2019年美国ACC/AHA/HRS协会对其房颤管理指南进行了重大更新，左心耳封堵术上升为II房颤管理指南以及2015年中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会联合发布的《心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015》，目前中、美、欧等全球主要国家均推荐将左心耳封堵用于高卒中风险、不能耐受长期抗凝治疗的非瓣膜性患者卒中的预防，说明左心耳封堵已获得了国内和国际上的广泛认可。
术前CCTA检查能提供优于TEE的空间分辨率，使术者能够精确掌握左心耳与其周围结构的解剖关系。然而，CCTA探测左心耳血栓的差异较大，敏感性为29–100%, 特异性为 72–98% ，阳性预测值为 7–31%，这些差异可能与左心耳内具有发达的梭状肌和造影剂不能完全充盈左心耳有关。因此，在左心耳封堵术前评估和术后随访中，只有在患者存在食道疾患插入食道超声探头有困难或者不能耐受TEE检查时才考虑用CCTA替代，如果左心耳封堵术前评估使用CCTA，那么术中应当使用TEE或ICE指导和监控左心耳封堵。
此外，还有Wavecrest、Ultraseal等多个左心耳封堵装置正在进行临床研究或推广，我们欣喜的看到左心耳封堵技术的蓬勃发展，但同时也应对它所面临的问题保持警醒，不断求实创新、开拓进取，造福更多的房颤患者。
左心耳封堵术预防高危心房颤动患者脑卒中增添新证据
左心耳封堵术预防高危心房颤动患者脑卒中增添新证据心房颤动（房颤）是中老年人群最常见的心律失常，而血栓栓塞性并发症，尤其是缺血性脑卒中是房颤致死、致残的主要原因，房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%左右。
国内外的指南均推荐，男性CHA 2DS 2-VASc 评分≥2分，女性≥3分，建议长期抗凝治疗预防血栓栓塞性事件。
但是，抗凝治疗可能带来一定的出血风险，接受抗凝治疗的房颤患者每年大出血事件发生率在2.1%～3.6%。
此外，患者的依从性或耐受性也影响房颤长期抗凝治疗的效果。
研究表明，我国房颤患者接受抗凝治疗的比例不足10%，随访2年有近60%的患者因各种原因停药。
左心耳封堵术（left atrial appendage occlusion ，LAAO ）是近年来迅速发展的介入治疗技术，通过“内塞式”或“外盖式”设计的封堵器，将最容易产生血栓（＞90%）的左心耳隔绝于系统循环之外，可预防绝大多数的血栓形成和脱落引起的血栓栓塞事件。
在PROTECT AF 和PREVAIL 研究中，使用Watchman 封堵器进行LAAO 在预防脑卒中/系统性血栓/心血管死亡的复合终点事件发生率方面不劣于甚至优于华法林，而在安全性终点方面优于华法林。
直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants ，DOAC ）或称新型口服抗凝剂（neworalanticoagulant ，NOAC ）因其安全性和方便性特点，在新近的一些研究中显示出比华法林更优的安全性和抗凝效果，也得到了越来越多的临床应用[1]。
目前，LAAO 与DOAC 的直接对比还比较有限。
最近丹麦奥尔胡斯大学医院团队发表在《JACC ：心血管介入》上的一项研究结果提示了新技术和新药物用于房颤抗凝孰优孰劣的一些可能。
该研究入选了参加Amulet 观察性研究的1078例患者（在2015年6月至2016年9月接受了LAAO ），通过倾向性评分在丹麦两个全国性注册研究中匹配到1184例接受DOAC 治疗的患者。
中国左心耳封堵临床路径专家共识PPT
抗栓治疗阶段划分
共识将术后抗栓治疗分为“强化抗栓治疗 阶段”与“巩固抗栓治疗阶段”，并对两 个阶段的治疗策略进行了详细的描述。
术后随访时间及内容
术后随访时间安排
新共识强调了术后随访的重要性，并给出了具体的随访时间安排。
术后随访内容设定
包括封堵器型号选择、封堵器组装与排气 等操作细节。
国内及国外最新左心耳封堵器临床研究
如WATCHMAN FLX、WATCHMAN FLX Pro及Amulet等新型左心耳封堵器的最新 临床研究结果。
处理细节关注
技术操作图文并茂
01
塞式封堵器操作要点
包括选伞原则、退鞘四步法、进伞四步法、毛毛虫法、PASS原则评估等。
临床研究和证据的积累
通过国内外的临床研究和实践，形成了丰富的左心耳封堵术治疗经验和科学依据。
新型器械与证据
新型塞式封堵器介绍
新型塞式封堵器WATCHMAN FLX操作 要点
包括选伞原则、退鞘四步法、进伞 四步法、毛毛虫法、PASS原则评 估。
新型塞式封堵器WATCHMAN FLX的临 床研究结果
纳入了国外最新研究结果，如 WATCHMAN FLX、WATCHMAN FLX Pro及Amulet等新型左心耳封 堵器的最新临床研究。
新型盘式封堵器LACBES的操作要点
主要包括封堵器型号选择、封堵器 组装与排气、封堵器置入与展开、 PAST原则评估。
盘式封堵器操作要点
盘式封堵器型号选择
根据患者的具体情况和医生的判断，选择合适的盘式封堵器型号。
专家共识强调，DRT患者的抗凝治疗和随 访是术后抗栓治疗的重要部分。
03
左心耳封堵术应用进展韩宝石课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
新型口服抗凝药
对照组 总入选病例数 随访时间 平均CHADS2评分
达比加群 1
华法林 18,113
2年 2.1
结果 (首要终点为卒中或 系统栓塞)
较华法林降低
利伐沙班 2
华法林 14,264 1.94 年
3.5
较华法林降低
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过度抗凝
华法林
现状： • 许多患者INR控制不佳，多
数时间不在治疗剂量。
• 在美国，华法林是老年人因 药物副作用而急诊住院最常 见的药物[2]。
44% 出血病人INR超
过3.0
治疗剂量
48% 血栓栓塞病人
INR小于2.0 [1]
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华法林
100% 90%
19%
9%
11%
80%
• 华法林控制INR要求很高，需
70%
60%
48%
54%
63%
要评估权衡卒中和出血风险。
50%
40%
30%
20%
33%
10%
37%
• 只有约50%服用华法林的患
27%
者达到了治疗剂量的抗凝强
0%
度。
Group Health
Kaiser Permanente SC
ATRIA
Cooperative
Below INR Range Within Range Above Range
不在治疗剂量的患者会面临高的出血/缺血性卒中风险
左心耳封堵术适应症及最新研究进展(2020完整版)
左心耳封堵术适应症及最新研究进展（2020完整版）心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常，截至2010年，房颤患病率男性为0.60%，女性为0.37%，发病率男性为0.78‰，女性为0.60‰。
40岁以上者房颤患病终生风险分别为男性26%和女性23%[1]。
随着年龄的增长，房颤的患病率及发病率急剧升高[2]，而房颤所致脑卒中患者的死亡率更高、残疾率更高、住院时间更长，出院率更低。
在房颤患者的规范化治疗过程中，CHA2DS2-VASc评分可用于评估非瓣膜性房颤的血栓栓塞风险，并可用于口服抗凝治疗的决策。
但是，由于患者依从性差和禁忌症（尤其是大出血），口服抗凝治疗尚存在一些不足，这就使左心耳封堵术逐渐受到关注。
目前，左心耳封堵正处在高速发展的上升期，循证医学证据不断更新，临床应用逐渐普及，但其安全性和有效性仍存在一定争议；针对房颤患者，选用口服抗凝药还是左心耳封堵术进行治疗也一直是临床医师关注的重点。
1、左心耳血栓的形成机制既往研究[3]表明，左心房血栓90%来自于左心耳。
左心耳血栓形成的机制可概括为“Virchow三联征”，即血流阻滞、左心房壁异常、凝血功能增强。
形态方面，左心耳是胚胎左心房的残余，其形态复杂且易变，左心耳耳缘有锯齿状切迹，其内有梳状肌及肌小梁，表面不光滑，容易导致血液瘀滞。
功能方面心房壁压力异常时，左心耳分泌钠尿肽(ANP)和脑钠肽(BNP)分泌增加，降低循环血容量[4]。
房颤状态时，左心耳收缩功能和顺应性下降，左心室充盈能力降低，流速降低；左心耳收缩功能的指标—“左心耳排空分数及左心耳壁运动功能”均和血栓事件相关。
如果左心耳排空分数≤20%，即使低危脑卒中风险的房颤患者也应接受抗凝治疗以避免栓塞事件，左心耳排空分数＜20%，则对左心耳内血栓形成存在较高的灵敏度及特异度[5]。
1995年首次提出房颤导致血栓前状态或高凝状态的概念[6]，炎症、心房重塑、一氧化氮、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等多种机制促进了房颤的高凝状态[7]。
左心耳封堵治疗的现状和进展
左心耳封堵治疗的现状和进展苏晞【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》【年(卷),期】2016(024)008【总页数】4页(P458-461)【关键词】左心耳封堵;心房颤动;卒中【作者】苏晞【作者单位】430022 湖北武汉,武汉亚洲心脏病医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.75心房颤动(atrial fibrillation，AF)是一种常见的心律失常，中国人患病率为0.77%，人群发病率为1.22/1000人年[1]。
按人口数推算，目前我国AF患者800万～1000万。
AF的主要危害是引起卒中和诱发心力衰竭，非瓣膜性AF(nonvalvular atril fibrillation,NVAF)是缺血性卒中的独立危险因素。
AF患者随访研究显示，5年的卒中发生率高达20%～25%，卒中后1年死亡率达30%[2]。
其较高的致残率和致死率，造成了巨大的个人、家庭和社会负担。
因此，AF治疗的主要目标之一是预防卒中。
左心耳封堵(left atrial appendage closure, LAAC)治疗是新近发展起来的预防AF并发卒中的一种有效方法，尤其适用于有抗凝治疗禁忌证的患者。
药物抗凝治疗是AF治疗预防卒中的基石。
华法林是国内主要应用的抗凝药物，由于个体有效剂量变异幅度大、抗凝作用受多种食物和药物的影响。
用药过程中需要监测国际标准化比值(INR)，且出血并发症的发生率高，患者依从性差，临床应用受到限制。
有文献报道，卒中高风险患者接受抗凝治疗比例<50%，常规监测INR 值患者比例<60%，4年后持续治疗患者比例<40%[3]。
抗凝治疗期间，如手术或大量出血需要停药，血栓栓塞风险将显著增加。
新型抗凝药物价格较高，疗效等同或优于华法林，不需监测凝血指标，但仍不能避免出血并发症[4]。
NVAF并发卒中的主要原因是左心耳(left atrial appendage，LAA)内血栓的形成与脱落[5]，封堵LAA可以达到减少或预防卒中的目的。
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韩宝石
解放军总医院心血管内科
2017年6月
房颤与脑卒中
房颤是最常见的心律失常 房颤会增加卒中率 左心耳血栓 抗凝
<
>3300万
房颤患者
45%
未治疗
55%
华法林
5倍
房颤患者卒中率高 于正常人群
NVAF患者的血栓来源于 左心耳
>90%
~45%
未正规服用华法林抗凝
1 Chugh, S et al. Circulation, 2014; 129: 837-847 2 Holmes DR, Atrial Fibrillation and Stroke Management: Present and Future, Seminars in Neurology 2010;30:528–536. 3 Blackshear JL. Odell JA., Annals of Thoracic Surgery. 1996;61:755-759 4 Waldo, AL. JACC 2005;46:1729-1736. / Holmes DR et al, Atrial Fibrillation and Stroke Management: Present and Future, Seminars in Neurology 2010;30:528–536
ESC 指南 & 扩大指征
终点: 有效性 对照: 根据CHADS2评分 预期的卒中比例 入选/排除: 华法林不耐 受或禁忌
EWOLUTIAON注册研究 终点: 真实世界的额外 信息 入选/排除: 全部参加 研究患者
左心耳封堵-来自WATCHMAN的证据
左心耳封堵-来自ACP的证据
ACP回顾性单组多中心临床荟萃分析房颤卒中预防效果
新型口服抗凝药
达比加群 1
对照组 总入选病例数 随访时间 平均CHADS2评分 结果 (首要终点为卒中或 系统栓塞) 华法林 18,113 2年 2.1
利伐沙班 2
华法林 14,264 1.94 年 3.5
阿哌沙班 3
华法林 18,201 1.8 年 2.1
较华法林降低
较华法林降低
较华法林降低
1 Connelly SJ et al, NEJM 2009; 361:1139-51 2 Patel MR et al, NEJM 2012; 365:883-91 3 Granger, J MD. NEJM 2012;365:981-92
新型口服抗凝药
治疗药物 利伐沙班1 阿哌沙班2 达比加群3 (150 mg) 依度沙班4 (60 mg / 30 mg) 华法林1-4 药物治疗中断率 24% 25% 21% 年大出血率 3.6% 2.1% 3.3%
33 % / 34% 17 – 28%
2.8% / 1.6% 3.1 – 3.6%
左心耳封堵-来自ACP的证据
卒中下降率 vs. 研究人群预估值
左心耳封堵-来自WATCHMAN的证据
超过4年长期术后随访 研究超过8,000名患者，随访超过10,000名患者
CAP注册研究 终点: 收集额外的安全性及有效性数据 并汇总入PROTECT AF 入选/排除: 与PROTECT AF相同 Pilot研究 终点:可行性和安全性 对照: 非随机化 入选/排除: CHADS2≥1, 可耐 受华法林治疗 PREVAIL研究 终点: 安全性及有效性Safety and Efficacy 对照: 华法林 入选/排除: CHADS2≥2, 部分CHADS2=1 术前未行氯吡格雷7日治疗
据统计，高危患者人群华 法林应用率不足60% 。
20%
0% 1 2 3 4 5 6 CHADS2 评分
Piccini, et al.. Pharmacotherapy in Medicare beneficiaries with atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2012;9:1403-1408
问题二：房颤患者抗凝治疗的问题，是 否有替代办法或解决方案？
左心耳封堵-来自PLAATO的证据
第一个LAA封堵装置 2001上市使用，现已退市
证实LAA封堵预防卒中可行
作者 Block1 Park2 Ussia3 De Meester4 Ostermayer5 病人数 64 73 20 10 111 随访时间 5 years 2 years 40 ± 10 months 3 ± 47 months 9.8 months 人群预估卒中 发生率 6.6% 5.0% 6.4% 7.1% 6.3% 植入封堵器后 实际卒中发生率 3.3% 0.0% 0.0% 0.0% 2.2%
Post-FDA Approval 美国WATCHMAN左心 耳封堵3822例 入选/排除: 2015年3月到 2016年5月美国所有患者
2002 2004
2005
2006
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2015
2016
ASAP研究 PROTECT AF研究 终点: 安全性及有效性 对照: 华法林 入选/排除: CHADS2 ≥ 1, 可耐受华法林治疗
37%
Kaiser Permanente SC
27%
ATRIA
Below INR Range
Within Range
Range
不在治疗剂量的患者会面临高的出血/缺血性卒中风险
1 Glazer NL, Arch Intern Med (2007) 2 Shen AY, J Am Coll Cardiol (2007) 3 Go AS, JAMA (2003)
房颤治疗策略
房颤治疗 卒中或栓塞
节律或心率
消融
起搏器
药物控制 华法林
新型口服抗凝药
达比加群 利伐沙班 阿哌沙班
左心耳
结扎 封堵
问题一：传统或新型口服抗凝药物，预 防房颤患者卒中的“真实世界”情况？
华法林
不同CHADS2评分华法林使用情况
100%
房颤患者华法林使用率
(n=27,164)
80% 60% 40%
华法林
现状：
• 许多患者INR控制不佳，多 数时间不在治疗剂量。 • 在美国，华法林是老年人因 药物副作用而急诊住院最常 见的药物[2]。 INR
44% 出血病人INR超
过3.0
治疗剂量
48% 血栓栓塞病人
INR小于2.0 [1]
-5 -4 -3 -2 -1
过度抗凝
抗凝不足
1 Oake N, et al. Can Med Assoc J. 2007:176(11);1589−1594 2 Budnitz, MD, MPH. et al. Annals of Internal Medicine. 2007:147(11); 229
1. Block, P. C., Burstein, S., Casale, P. N., Kramer, P. H., Teirstein, P., Williams, D. O., & Reisman, M. (2009). Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in AF suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC Cardiovascular Interventions, 2, 594-600. 2. Park, J. W., Leithä user, B., Gerk, U., Vrsansky, M., & Jung, F. (2009) Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO) for stroke prevention in AF: 2-year outcomes. Journal of Invasive Cardiology, 21, 446-50. 3. Ussia, G. P., Mulè M, Cammalleri V, Scarabelli M, Barbanti M, Immè S, Mangiafico S, Marchese A, Galassi AR, Tamburino C..(2009). Percutaneous closure of left atrial appendage to prevent embolic events in high-risk patients with chronic atrial fibrillation. Catheter Cardiovascular Interventions, 74(2):217-22. 4. De Meester, P., Thijs, V., Van Deyk, K., & Budts, W. (2010). Prevention of stroke by percutaneous left atrial appendage closure: short term follow-up. International Journal of Cardiology, 142, 195-196. 5. Ostermayer, S. H., Reisman, M., Kramer, P. H., Matthews, R. V., Gray, W. A., Block, P. C., Sievert, H. (2005). Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic AF: results from the international multi-center feasibility trials. Journal of the American College of Cardiology, 46, 9-14.