术后恶心呕吐专家共识

PONV 的危险因素
病人因素
手术因素
女性 PONV史或晕动病史 不吸烟 应用阿片类药物
腹腔镜手术 开颅手术 剖腹手术 斜视手术 妇科手术 耳鼻喉科手术 乳腺手术
1-2个危险因素 （20%-40%） 5-HT3受体拮剂 地塞米松 东莨菪碱 氟哌利多
2-4个危险因素 （40%-80%） 氟哌利多+5-HT3 受体拮抗剂 地塞米松+ 5-HT3 受体拮抗剂 氟哌利多+地塞米 松
结果
每种止吐药降低约26%的PONV的风险 使用丙泊酚全凭静脉麻醉而不是吸入麻醉药能降低 约19%的PONV的风险 避免使用氧化亚氮能降低约12%的风险
瑞芬太尼代替芬太尼无益处
An analysis of anesthesia-controlled operating room time after propofol-based total intravenous anesthesia compared with desflurane anesthesia in ophthalmic surgery
b 氟哌利多1.25mg vs 不给氟哌利多 c 地塞米松4 mg vs 不给地塞米松
d 丙泊酚 vs 挥发性麻醉药（异氟醚 、七氟烷、地氟烷）
e 氧化亚氮 vs 不用氧化亚氮 f 瑞芬太尼 vs 芬太尼
52
37
28 22
Figure. Percentage of patients with PONV (± 95% confidence intervals) according to the various combinations of antiemetic drugs based on 5161 patients. Filled circles show the means of all patients given 0, 1, 2, or 3 antiemetics. Plus symbols (#) represent patients who received ondansetron; section symbols (§), those who received dexamethasone; and daggers (†), whose who received droperidol
2001年12月5日，FDA发表了关于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只 有当用其他一线药物无效时才能使用氟哌利多。并提议所有病人在氟 哌利多给药前，均行12导联的心电图检查以判别是否有QT间期延长存 在？并持续监测至给药后3小时。 警告发出后，氟哌利多在美国的使用量降到了原来的1/10，但在欧洲 的应用仍很广泛。
激素类药物
地塞米松
地塞米松可能需在手术一开始即给药，因其起效的高峰时间在
用药后1-2小时。研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾
上腺抑制等副作用。
成人8mg或10mg(儿童1mg或1.5mg)静注，预防早期和晚期的呕
吐NNT分别为7.1和3.8；成人预防晚期恶心的NNT为4.3。
抗胆碱能药物
月经期PONV的发生率是非月经期间的3倍，而以月经周期的第25～4 天，PONV发生率最高。
Anesthesiology. 1993 Feb;78(2):272-6
麻醉医师
PONV的发生率与麻醉医师的经验有关 维持较深麻醉 胃内充气
没有进行胃内吸引
麻醉方法和时间
局部麻醉或神经阻滞 脊麻 4.3% 13%～42%
Br J Anaesth 1992,69-46S-59S Acta Anaesthsiol Scand 2002:46:109-113
BMJ 2006;333:324
氟哌利多
一项随机对照的荟萃分析显示氟哌利多的需治数（NNT）为5-17。
Can J Anaesth 2000;47:537-551
内脏感受器 肠内环境变化
机械刺激
化学刺激
NK-1受 体
相关因素预测PONV 年龄
成人PONV发生率随年龄增加而降低 ˂ 50岁是PONV发生的相对易发人群 儿童PONV发生率还不清楚
12岁以下发生率是成人的2倍（39%:18%）
3岁以下为20%～30%，3岁-12岁为42%～51%
Anesthesiology 1999; 91:693–700
发生机制
高级中枢如边 缘系统和视觉 皮层
视觉,味觉,嗅觉,疼 痛,低血压,缺氧,颅 内压增高
D2受体
化学感受器 触发区 （CRZT）
血液或脑脊液内毒素变化 麻醉性镇痛药,强心甙,麦 角制剂,电解质紊乱,酸中 毒的,尿毒症
M受体
呕吐中枢 位于延髓
运动性恶心
H1受体
前庭迷路系 统
5-HT3 受体
胃肠道扩张
Can J Anasthe 2004
A meta-analysis of randomized controlled trials
34个实验 ，3447例患者
A:5-HT3受体拮抗剂+地塞米松 B:5-HT3受体拮抗剂+氟哌利多 C:5-HT3受体拮抗剂 注： A:5-HT3受体拮抗剂包括昂丹司琼、 托烷司琼、格拉司琼、多拉斯琼
Anesth Analg. 2014
2010年1月-2011年12月 1405例患者 眼科手术
丙泊酚全凭静脉组恶心呕吐的发生率低于地 氟烷静吸复合组 11.3% vs 32.2%
丙泊酚全凭静脉组恶心呕吐治疗的例数低于 地氟烷静吸复合组 23.9% vs 54.0%
Postoperative nausea and vomiting following stabismus surgery in children. Inhalation anesthesia with sevofluranenitrous oxide in comparison with intravenous anesthesia with propofolremifentanil
吐率是90%，125mg阿瑞匹坦的无呕吐率是95%，显著高于 昂丹司琼（P ˂ 0.001）。
0-48小时内仍有较高的无呕吐率（P ˂ 0.001）。
Anesth Analg 2008;104:1082-1089
其他
内关穴（P6）针灸，头皮点神经刺激，催眠等
最好的联合用药的组合
The efficacy of the 5-HT3 receptor antagonists combined with droperidol for PONV prophylaxis iss imilar to their combination with dexamethasone. A meta-analysis of randomized controlled trials
PONV的不良影响
1 PONV对日间手术的影响
降低手术周转率，苏醒时间延长(18～61min) 增加日间手术费用，造成护理费用增加 增加住院时间
2 PONV 对机体的影响
脱水、电解质紊乱 吸入性肺炎 循环功能紊乱 外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体 脱落
多途径预防PONV依据
A Factorial Trial of Six Interventions for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting N Engl J Med. 2004 5199位成年患者
a 昂丹司琼4mg vs 不给昂丹司琼
低血压和高平面阻滞收缩压低于80mmHg
减轻
100%氧气,阿托品
PONV
100%氧气,阿托品
全身麻醉变动范围大
取决于药物
麻醉时间 > 60min 是发生PONV的易发因素
多巴胺能受体拮抗药
甲氧氯普胺
有将近一半的研究显示10mg的甲氧氯普胺并不比安慰剂有效。
而两项最近的研究表明大剂量的甲氧氯普胺（20-50mg)可能有效。
性别
成年女性比男性更容易发生PONV（2～4倍）
Oulu 女性 男性 63% 38% Wuerzburg 47% 20%
Anesthesiology 1999; 91:693–700
青春期前或者老年人中并没有性别差异
用药和过去史
女性PONV
PONV病史 (13.5%)
2倍
没有PONV病史 (6.7%)
A 辨别高危患者 B 避免致吐因素的刺激 C 多途径治疗 止吐药（考虑联合用药）
依托咪酯
氧化亚氮/吸入麻醉药
应用丙泊酚全凭静脉麻醉
足量的补液
阿片类药物（应当通过联合局麻、非甾体类抗 有效地镇痛 炎药，必要时应用阿片类药物来取得最佳镇痛） 抗焦虑药 非药物手段（如针灸）
2倍
+
术后用阿片类药 (59.3%)
8倍
男性PONV 有PONV病史 (25.0%)
25倍
没有PONV病史 (1.0%)
术后用阿片类药 (76.0%)
+
76倍 25倍
月经周期与PONV关系
在黄体期(月经周期的第20-24天) 发生PONV的比例更高而且要更多的 抗恶心呕吐药物。
Can J Anaesth. 1991 Oct;38(7):876-9
Korean J Anesthesiol. 2010 90例3-16岁儿童 扁桃体手术
TIVA组 VS 七氟烷联合氧化亚氮 组恶心发生的例数是21 vs 32
TIVA组降低了恶心呕吐发生的 例数
对于儿童术后恶心发生情况， 用TIVA维持麻醉与七氟烷联 合氧化亚氮维持麻醉的效果是 一样的
减少PONV发病率的推荐策略
术后恶心呕吐（PONV）的专家共识
主讲人 ：侯丽娜
PONV定义：通常指术后24小时的内恶心和呕吐， 是麻醉后极为常见的并发症，总体发生率是 20%-30%。 美国的一项研究表明患者愿意花高达100美元避
免PONV。
PONV发生率较高的手术
手术种类 腹部手术 耳部手术 椎板切除术 二尖瓣置换术 肾脏手术 儿童斜视矫正术 腺样体扁桃体切除术 发生率 50%～60% 40%～50% 67% 67% 63% 40%～80% 36%～76%
然而近期的研究小剂量10-15ug/kg的氟哌利多也有抗呕吐疗效。
5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、 帕洛诺司琼）
抗呕吐作用大于抗恶心的作用。
昂丹司琼
研究表明术末静脉给予4mg作为预防性用药，或在出现需治疗的 症状之前应用，效果最佳。 需治数为5-6。 不推荐使用多次治疗剂量，如果无效更换另一种药物。
Anaesthesist. 1999 105例3-8岁儿童 斜视手术
Vomiting after a pediatric adenotonsillectomy: comparison between propofol induced sevoflurane-nitrous oxide maintained anesthesia and TIVA with propofol-remifentanil
副作用发生率较高：手术后昏沉、椎体外系反应、焦虑好动等 严重的是氟哌利多可能导致心律失常，病人出现QT间期延长及尖端扭 转的变化而致死。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
需治数（NNT）定义：防治1例患者PONV需要治疗的病例数 NNT（需治数）= 1/RD RD（危险差 或绝对危险度） = CER – EER CER = 对照组事件发生率 EER = 实验组事件发生率
Aneasthesiology 1997;87:1227-1289
帕洛诺司琼
两项多中心研究显示，静注0.075mg帕洛诺司琼可降低术后三天恶心呕
吐的发生率。
多中心的研究中发现，各种5-HT3受体拮抗剂的效果无显著差异，且安 全性相似。选择何种药还是主要取决于药物的价格。
Anesth Analg 2008;107:445-451 Anesth Analg 2008;107:439-444
东莨菪碱
东莨菪碱透皮贴剂与4mg昂丹司琼和1.25mg氟哌利多效果相似。 不良反应:口干、视觉障碍、头晕和焦虑 。
Anesth Analg 2008;104:92-96
抗组胺药物(如异丙嗪、苯海拉明)
神经激肽-1受体拮抗剂
阿瑞匹坦
研究表明相比昂丹司琼，在0-24小时内40mg阿瑞匹坦的无呕
> 4个危险因素 （> 80%） 止吐药的联合应用 +全凭静脉麻醉