老年人居家医疗健康服务平衡能力测试表(2020年版)
老年人体质健康测评表(含打分)
老年人体质健康测评表(含打分)1. 前言老年人的体质健康对于他们的生活质量和长寿至关重要。
为了评估老年人的体质健康状况，我们设计了以下测评表。
通过填写测评表并打分，我们可以对老年人的整体健康状况有一个初步的了解。
2. 测评表3. 测评方法3.1 打分说明请根据老年人的实际情况，在每个测评项目下打分，分值范围为0-5分，其中：- 0分：非常差- 1分：较差- 2分：一般- 3分：良好- 4分：很好- 5分：非常好3.2 测评步骤请按以下步骤进行测评：1. 请老年人根据实际情况，对每个测评项目进行自我评估，并在相应的打分栏中打分。
2. 确保老年人理解打分标准，并提供必要的帮助和解释。
3. 确认每个项目的打分后，将各项得分相加，得出总分。
4. 结果解读4.1 总分解读- 总分范围为0-50分。
- 总分越高，表示老年人的体质健康状况越好。
4.2 各项测评项目解读- 日常体力活动：评估老年人的日常体力活动情况，包括行走、上楼梯等。
- 健康饮食习惯：评估老年人的饮食结构和食物选择是否健康。
- 精神状态：评估老年人的情绪状况、睡眠质量等心理健康方面的情况。
- 慢性疾病管理情况：评估老年人对慢性疾病的管理和控制情况。
- 社交活动频率：评估老年人参与社交活动的频率。
- 心理健康状况：评估老年人的心理健康状况。
- 定期体检情况：评估老年人是否进行定期体检。
- 营养摄入与消耗平衡：评估老年人的营养摄入和消耗是否平衡。
- 骨密度情况：评估老年人的骨密度情况。
- 心血管健康情况：评估老年人的心血管健康状况。
5. 注意事项- 本测评表仅作为评估老年人体质健康的工具，不能替代专业医疗意见。
- 在使用测评表时，请确保老年人的理解和配合。
- 若老年人对某个项目无法评估，请填写"N/A"表示不适用。
6. 结束语通过使用该测评表，我们可以初步了解老年人的体质健康状况，并根据评估结果提供相应的健康建议。
这有助于老年人保持良好的健康状态，提高生活质量。
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助血常规*血红蛋白_________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________检查尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___其他____________________________________血糖* 空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L心电图* 1正常2异常□尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常2异常□B超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*中医体质辨识* 平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外伤害7自救下次体检：年月日□/□/□/□/□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
老年人健康状况评级表(包括得分)
老年人健康状况评级表(包括得分)老年人健康状况评级表（包括得分）一、评级表概述本评级表旨在对老年人的健康状况进行评估，以便为其提供针对性的健康管理建议。
评估内容涵盖老年人的生理、心理、社交及生活质量等方面。
通过填写本评级表，可以帮助老年人更好地了解自己的健康状况，从而采取有效措施，提高生活质量。
二、评级表填写说明1. 本评级表共分为五个等级，分别为：优秀、良好、一般、较差、差。
2. 每个等级对应一个得分范围，分别为：90-100分、70-89分、50-69分、30-49分、0-29分。
3. 请在对应的等级栏内填写得分，得分越高，表示健康状况越好。
4. 本评级表分为四个部分，分别为：生理健康、心理健康、社交状况、生活质量。
5. 请根据老年人的实际情况，如实填写每个部分的内容。
三、评级表填写内容1. 生理健康2. 心理健康3. 社交状况4. 生活质量四、评级表评分及建议1. 优秀：总分90-100分，表示老年人的健康状况非常好，建议继续保持健康生活方式，注重健康维护。
2. 良好：总分70-89分，表示老年人的健康状况较好，建议保持现有的健康生活方式，并在必要时寻求专业指导。
3. 一般：总分50-69分，表示老年人的健康状况一般，建议关注自身健康，适当调整生活方式，提高生活质量。
4. 较差：总分30-49分，表示老年人的健康状况较差，建议寻求专业医疗帮助，进行针对性的治疗和康复。
5. 差：总分0-29分，表示老年人的健康状况非常差，建议立即就医，采取紧急措施，确保生命安全。
五、填写日期及签名填写日期：____年__月__日签名：____________________注：本评级表仅供参考，具体健康状况以专业医疗检查为准。
在使用本评级表时，请遵循相关法律法规，尊重老年人的人格尊严。
(最新)老年人中医药健康管理服务体质判定表(3)
1 5 1 1 5 1 5 1 l I l 1
2 4 2 2 4 2 4 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 2 4 4 2 4 2 4 4 4 4 4
5 1 5 5 1 5 1 5 5 5 5 5
0
0
0
0
0
0
0
〔BMI指数=体重（kg）/身高平方(m)〕
2 3 4 1 5 (24≤ (25≤ (26≤ (BMI< (BMI BMl<2 BMI < BMI<2 24) ≥28) 5) 26) 8) l 1 2 2 3 3 4 4 5 5
(10)您眼睛干涩吗？ (ll)您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致 的手脚发冷）
（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背 部、腰部或膝关节等，有一处或乡处怕冷） （13） 您比一般人耐受不了寒冷吗?（指比别人容易害怕 冬天或是夏天的冷空调、电扇等） （13.1） 您比一般人耐受不了寒冷吗?（指比别人容易害 怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
老年人中医药健康管理服务体质判定表
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 测试者 单项得 分
没有 很少 有时 经常 （根本 总是 （有一 （有些/ （相当/ 不，从 （非常/ 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 点/偶 少数时 多数时 来没 每天） 尔） 间） 间） 有）
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） （2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或 做一点家务劳动就感到累） （2.1）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下 或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ （4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气） （4.1）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气） (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗7（指心情不愉快，情绪 低落） (5.1)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗7（指心情不愉快，情 绪低落） (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧 张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？ (8.1)您容易感到害怕或受到惊吓吗？ （9）您感到身体超重不轻松吗？（感觉身体沉重）
DB11!T~1754-2020老年人能力综合评估规范
6.1 身体能力评估等级划分
2
6.1.1 日常生活活动能力等级划分见表 1。 表1 日常生活活动能力等级划分
分级 1 2 3 4
分级名称 重度失能 中度失能 轻度失能 能力完好
DB11/T 1754—2020
分级标准 总分 ≤ 40 分 总分为 45 分～60 分 总分为 65 分～95 分 总分为 100 分
6.2.3 工具性日常生活活动能力（IADLs）等级划分见表 5。
表5 工具性日常生活活动能力（IADLs）等级划分
分级
分级名称
分级标准
1
重度失能
总分≤ 4 分
2
中度失能
总分为 5 分～11 分
3
轻度失能
总分为 12 分～19 分
4
能力完好
总分为 20 分～24 分
6.2.4 认知能力评估等级划分见表 6。
益的联系。 3.3 保密性：保护评估对象的个人隐私及相关材料。
4 基本要求
4.1 开展老年人能力综合评估应有专业的评估队伍。 4.2 评估人员包括评估员和评估督导员，应经过培训合格后上岗。 4.3 评估员是依评估对象申请而具体实施评估的人员，评估员应满足下列条件：
a) 具有医学、护理学、社会工作、老年服务管理等学历背景之一，或具有临床医学、护理、照护 服务、养老服务、老年社会工作等 2 年以上工作经历之一。
2.5 感知觉与沟通能力 sensory and communication ability 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。 [MZ/T 039—2013，定义2.4]
1
DB11/T 1754—2020 3 评估原则
3.1 公正性：评估工作应以客观存在作为评估的依据，不应受与之无关因素的影响。 3.2 独立性：应始终坚持独立的第三方立场，即评估工作不应受委托者意图影响，不与委托方有任何利
老年人能力评估表国标
0分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管
B.1.7大便控制：控制和排出粪便的能力
□分
4分：可正常自行控制大便排出
3分：有时出现(每周<1次)便秘或大便失禁，或自行使用开塞露、尿垫等辅助用物
B.3.6表达能力：表达信息能力，包括口头的和非口头的，即表达自己的想法
□分
4分：能正常表达自己的想法
3分：能表达自己的需要，但需要增加时间
2分：表达需要有困难，需频繁重复或简化口头表达
1分：表达有严重困难，需要大量他人帮助
0分：完全不能表达需要
B.3.7攻击行为：身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)注：长期的行为状态。
□无法判断
A.5.3伤口情况(可多选)
□无□擦伤□烧烫伤 □术后伤口 □糖尿病足溃疡 □血管性溃疡□其他伤口
A.5.4特殊护理情况(可多选)
□无 □胃管 □尿管 □气管切开 □胃/肠/膀胱造瘘□无创呼吸机□透 析□其他
A.5.5疼痛感
注：通过表情反应和询问来判断。
□无疼痛□轻度疼痛□中度疼痛(尚可忍受的程度)
□其他精神和行为障碍F04～F99□其他(请补充):
注：疾病诊断后面编码根据ICD-10(国际疾病分类第10次修订本)的诊断编码号。
A.4.2用药情况(目前长期服药情况)
序号
药物名称
服药方法
用药剂量
用药频率
1
2
3
4
A.5健康相关问题
A.5.1压力性损伤
□无
□I期：皮肤完好，出现指压不会变白的红印
老年人居家医疗健康服务满意度调查表(2020年版)
老年人居家医疗健康服务满意度调查表
（医疗机构）
（责任医务人员□医疗护理员□）姓名：
调查事项非常满意基本满意不满意
1.对老年人居家医疗健康服务形式的满意度□□□
2.对居家医疗健康服务项目和内容的满意度□□□
3.对工作人员服务态度的满意度□□□
4.对工作人员工作及时性和主动性的满意度□□□
5.对工作人员业务能力的满意度□□□
6.对工作人员品德表现的满意度□□□
7.对工作人员语言和行为的满意度□□□
其他（请简要说明）：
服务对象□ 法定代理人□ 签名：
评估家属签名：
关系：
日期：。
老年人健康状况评级表(包括得分)
老年人健康状况评级表(包括得分)1. 背景老年人健康状况评级表是一种用于评估老年人身体健康状况的工具。
通过对老年人的身体状况进行评估和得分，可以更好地了解其健康状况，并为相关医疗、护理和康复方案提供参考。
2. 评估项目和得分老年人健康状况评级表包括以下评估项目和相应的得分：2.1 日常生活能力评估- 洗漱、穿衣能力（0-5分）- 进食能力（0-5分）- 上厕所能力（0-5分）- 行走能力（0-5分）- 翻身能力（0-5分）- 座位转移能力（0-5分）2.2 短期记忆评估- 记忆力测试（0-10分）2.3 身体功能评估- 视力测试（0-5分）- 听力测试（0-5分）- 肌肉力量测试（0-10分）- 平衡能力测试（0-5分）2.4 心理健康评估- 抑郁症状评估（0-10分）- 焦虑症状评估（0-10分）3. 评级结果根据老年人在各个评估项目中的得分，可以将其健康状况进行评级。
- 总分在0-20分：健康状况良好- 总分在21-40分：轻度健康问题- 总分在41-60分：中度健康问题- 总分在61-80分：重度健康问题- 总分在81-100分：极重度健康问题4. 使用注意事项在使用老年人健康状况评级表时，需要注意以下事项：- 评估过程应由专业医护人员进行，以确保评估结果的准确性和可靠性。
- 评估过程中应与老年人进行有效沟通，确保其理解评估内容并能够配合完成评估项目。
- 评估结果仅作为参考，不能替代专业医疗建议和诊断。
- 评估结果应定期更新，以跟踪老年人健康状况的变化。
5. 结论老年人健康状况评级表是一项有助于评估老年人身体健康状况的工具。
通过对老年人进行全面评估和得分，可以更好地了解其健康状况，并为相关医疗、护理和康复方案提供参考。
在使用评级表时，需要注意评估过程的准确性和与老年人的有效沟通。
评估结果仅作为参考，不能替代专业医疗建议和诊断。
评估结果应定期更新，以便及时了解老年人的健康变化情况。
老年人居家医疗健康服务老年人生活自理能力评估表
姓名：
性别：
年龄：
居家号/ID 号：
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评
分汇总后，0～3 分者为可自理；4～8 分者为轻度依赖；9～18 分
者为中度依赖；19 分者为不能自理。
程度等级
评估事项、内容
与评分
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判 断 评
分
进餐：使用餐具 独立完
厕或使用
便具
评分
0
1
5
10
活动：站立、室 独立完 借助较小 借助较大 卧床不
内行走、上下楼 成所有 的外力或 的外力才 起，活动
梯、户外活动
活动 辅助装置 能完成站 完全需要
能完成站 立、行走， 帮助
Байду номын сангаас
立、行走、 不能上下
上下楼梯 楼梯
等
评分
0
1
5
10
总得分
袜子、鞋子等活 动
独立完 成
—
在适当的 帮助 时间内完 成部分穿
衣
评分
0
0
3
5
如厕：小便、大 不需协 偶尔失禁， 经常失禁， 完全失
程度等级
评估事项、内容
与评分
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判 断 评
分
便等活动及自控 助，可 但基本上 在很多提 禁，完全
自控 能如厕或 示和协助 需要帮助
使用便具 下尚能如
需要协助， 完全需要
将饭菜送入口、 成 咀嚼、吞咽等活
—
如切碎、搅 帮助 拌食物等
动
评分
0
0
老年人能力评估标准表(试行)
附件1
老年人能力评估标准表（试行）
说明：
1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。
2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。
3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3。
4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。
附表1 老年人日常生活活动能力评分表
附表2 精神状态与社会参与能力评分表
附表3 感知觉与沟通能力评分表。
老年社区身体健康量化指标表(含评分)
老年社区身体健康量化指标表(含评分)1. 指标1: 身高- 描述: 测量老年人的身高，以厘米为单位。
- 评分: 根据年龄、性别和身高标准，给予相应的评分。
例如，超过标准身高给予5分，低于标准身高给予2分。
2. 指标2: 体重- 描述: 测量老年人的体重，以千克为单位。
- 评分: 根据年龄、性别和体重标准，给予相应的评分。
例如，处于正常范围内给予5分，超过或低于标准范围给予2分。
3. 指标3: 血压- 描述: 测量老年人的血压，包括收缩压和舒张压。
- 评分: 根据血压标准范围，给予相应的评分。
例如，收缩压和舒张压都在正常范围内给予5分，超过或低于标准范围给予2分。
4. 指标4: 心率- 描述: 测量老年人的心率，以每分钟心跳次数为单位。
- 评分: 根据心率标准范围，给予相应的评分。
例如，心率在正常范围内给予5分，超过或低于标准范围给予2分。
5. 指标5: 肺活量- 描述: 测量老年人的肺活量，以升为单位。
- 评分: 根据肺活量标准范围，给予相应的评分。
例如，肺活量在正常范围内给予5分，低于标准范围给予2分。
6. 指标6: 步态- 描述: 观察老年人的步态，包括步态平稳性、步幅和步速。
- 评分: 根据步态的平稳性、步幅和步速，给予相应的评分。
例如，步态平稳、步幅适中、步速正常给予5分，步态不稳、步幅过小或过大、步速过快或过慢给予2分。
7. 指标7: 柔韧性- 描述: 测量老年人的柔韧性，包括关节灵活度和伸展能力。
- 评分: 根据柔韧性的标准范围，给予相应的评分。
例如，柔韧性在正常范围内给予5分，低于标准范围给予2分。
8. 指标8: 平衡能力- 描述: 测量老年人的平衡能力，包括静态平衡和动态平衡。
- 评分: 根据平衡能力的标准范围，给予相应的评分。
例如，平衡能力良好给予5分，平衡能力较差给予2分。
以上是老年社区身体健康量化指标表及评分标准。
通过对这些指标的测量和评分，可以对老年人的身体健康状况进行量化评估，为制定相应的健康管理方案提供依据。
老年人健康状态评估表(含得分)
老年人健康状态评估表(含得分)老年人健康状态评估表（含得分）
为了更好地了解老年人的健康状态，以便为他们提供更好的服务和支持，我们特制定此评估表。
此表包含身体、心理、社交和生活习惯等多个方面的评估内容，请您根据实际情况填写。
评估项目及得分
总分及评价
总分 = 项目1得分 + 项目2得分 + 项目3得分 + 项目4得分 + 项目5得分 + 项目6得分 + 项目7得分 + 项目8得分
评价：
- 总分≤24分：健康状况良好，注意保持
- 总分25-32分：健康状况一般，需要关注和改善
- 总分≥33分：健康状况较差，需要重点关注和干预
请您根据实际情况为每位老年人填写此评估表，并根据总分进行评价，以更好地了解他们的健康状态。
老年人健康状态评估表(含得分)
老年人健康状态评估表(含得分) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高(cm)：
- 体重(kg)：
2. 健康状况评估
2.1 身体状况
- 2.1.1 步行能力：（选择一个）
- [ ] 步行正常
- [ ] 偶尔需要帮助
- [ ] 需要依赖辅助器具
- [ ] 无法独立行走
- 2.1.2 平衡能力：（选择一个）- [ ] 平衡良好
- [ ] 时常感到不稳定
- [ ] 容易摔倒
- 2.1.3 视力：（选择一个）
- [ ] 视力正常
- [ ] 视力模糊
- [ ] 视力丧失
- 2.1.4 听力：（选择一个）
- [ ] 听力正常
- [ ] 听力有轻微问题
- [ ] 听力严重受损
2.2 精神状况
- 2.2.1 记忆力：（选择一个）- [ ] 记忆力良好
- [ ] 经常忘记事情
- [ ] 严重记忆衰退
- 2.2.2 精神状态：（选择一个）
- [ ] 精神状态良好
- [ ] 经常情绪低落
- [ ] 经常出现焦虑或抑郁情绪
3. 得分评估
根据以上选择，给每个选项赋分，然后将分数相加得到总分。
总分越高，表示老年人的健康状态越好。
- 总分：
4. 结论
根据得分评估，对老年人的健康状态进行简要总结和建议。
注意：本评估表仅作为参考，具体情况还需进一步医学专业评估和诊断。
---
(以上是老年人健康状态评估表的模板，可根据实际情况进行相应调整和补充。
)。
老年人健康状态评估表(含得分)
老年人健康状态评估表(含得分)背景随着人口老龄化的加剧，老年人的健康状况成为社会关注的焦点。
为了全面评估老年人的健康状态，我们设计了以下的老年人健康状态评估表。
评估表内容个人信息- 姓名：_______________________- 性别：_______________________- 年龄：_______________________- 联系方式：____________________健康指标以下指标中，请根据老年人的实际情况选择适用的选项，并在右侧的得分栏中记录得分。
1. 日常生活能力- 自理能力：（1分：完全独立，2分：需要少量帮助，3分：需要大量帮助，4分：完全依赖他人）- 行动能力：（1分：完全正常，2分：轻度受限，3分：中度受限，4分：严重受限）2. 营养状况- 饮食均衡：（1分：均衡，2分：不太均衡，3分：不均衡）- 摄入足够的水分：（1分：足够，2分：不太足够，3分：不足够）3. 精神状态- 心情愉快：（1分：愉快，2分：一般，3分：沮丧）- 睡眠质量：（1分：良好，2分：一般，3分：差）4. 运动惯- 每周体育锻炼次数：（1分：每天锻炼或每周5次以上，2分：每周3-4次，3分：每周1-2次，4分：很少或没有锻炼）- 每次体育锻炼时长：（1分：30分钟以上，2分：15-30分钟，3分：少于15分钟）评估结果根据以上各项指标的得分，将得分相加得到总分，总分越低代表老年人的健康状态越好。
请根据总分判断老年人的健康状态：- 总分在10分以下：健康状况良好- 总分在10-15分之间：健康状况一般- 总分在15分以上：健康状况较差注意事项1. 本评估表仅作为评估老年人健康状态的参考，不能代替专业医生的诊断和建议。
2. 在评估老年人健康状态时，请确保老年人的隐私和尊严受到尊重。
3. 评估结果仅供参考，具体的健康管理方案应根据老年人的实际情况和医生的建议来制定。
谢谢！。
老年人能力评估基本信息表
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
B.4.6社会参与总分
□分
上述5个项目得分之和
B.4社会参与分级
□级
0能力完好：社会参与总分为0~2分
1轻度受损：社会参与总分为3~7分
2中度受损：社会参与总分为8~13分
2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨认熟人和生人
4分，只认识保护人，不辨熟人和生人
B.4.5
社会交往能力
□分
0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
B.1.2洗澡
□分
5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0分， 在洗澡过程中需他人帮助
B.1.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B.3.2视力：
若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估
3重度失能：
日常生活活动的分级为3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2；
老年人平衡能力测试表
0 分:能够轻松坐下起立而不需
由站立位坐下 站在椅子前面，弯曲膝盖和大腿，轻轻坐下。 要扶手；
姿
1 分:能够自己坐下起立，但略
势
控 制
由坐姿到站立 坐在椅子上，靠腿部力量站起。
感吃力，需尝试数次或扶住扶 手才能完成；
能
2分:不能独立完成动作。
力
0 分：能够轻松坐下、蹲下、起
由站立位蹲下 双脚分开站立与肩同宽，弯曲膝盖下蹲。 立而不需要扶手；
极剑等。
5-16分：平衡能力受到较大削弱，跌倒风险较大。建议做针对平衡能力的练习，如单足站立练习、“不倒翁”
练习、沿直线行走、侧身行走等,适当增加一些力量性练习。
17-24分：平衡能力较差，很容易跌倒。建议选择合适的助行器并补充钙质，做一些力所能及的简单运动，如
走楼梯、散步、坐立练习、沿直线行走等，运动时应有人监护以确保安全。 注2：平衡能力测试时，应有工作人员在旁边保护，以防老年人不慎跌倒。
=1
①躯干平稳不左右摇晃。
=0
走动时躯干平稳性
②摇晃或手需向两边伸开来保持平衡。
=1
①躯干平稳，转身连续，转身时步行连续。
=0
走动时转身
②摇晃，转身前需停步或转身时脚步有停顿。
=1
注1：0分：平衡能力好，建议做稍复杂的全身练习并增加力量性练习，增强体力,提高身体综合素质。
1-4分：平衡能力开始降低，跌倒风险增大。建议增加提高平衡能力的练习，如单腿跳跃、倒走、太极拳和太
=0
步高
②脚拖着地面走路。
=1
①每步跨度长于脚长。
动
步长
=0
态
②不敢大步走，走小碎步。
=1
平
①步子均匀，每步的长度和高度一致。
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平衡能力测试表
姓名：性别：年龄：居家号/ID号：
整个过程中受试者的后背不用接触椅子靠背。
如果测试过程中老人出现头晕、眼前发黑的情况，则立刻停止测试，并解释可能是由于快速的体位改变引起的直立性低血压，休息一会就会缓解。
等老人休息恢复后，如果老人觉得还可以则可以继续测试，并嘱咐老人用自己比较舒适的速度，不要求快。
2.起立行走测验（Timed Up and Go Test,简称TUG）：
（1）所用工具：一把有扶手的椅子、秒表
（2）测量环境：地面平整坚固，宽≥3米
（3）测量方法：受试者穿平常穿的鞋, 坐在有扶手的靠背椅上（座位高约48厘米，扶手高约68厘米）, 身体靠在椅背上, 双手放在扶手上。
如使用助行工具( 如拐杖、助行器等) , 则将助行具握在手中。
在离座椅3米远的地面上贴一条彩条或划一条可见的粗线或放一个明显的标记物。
当测试者发出“开始”的指令后, 患者从靠背椅上站起。
站稳后, 按照平时走路的步态, 向前走3米, 过粗线或标记物处后转身, 然后走回到椅子前, 再转身坐下, 靠到椅背上。
测试过程中不能给予任何躯体的帮助。
测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下(靠到椅背) 所用的时间(以秒为单位)。
（4）结果判定：如受试者完成该测验所需的时间>12秒，判断为跌倒风险高；如完成此项测试的时间≤12秒，判断为跌倒风险低。
（5）注意事项：受试者可以借助扶手从椅子上站起来，步行时尽可能与平常一样，行走中允许使用来自自身的辅助手段，
但不允许接受来自他人的帮助。
测试过程中最好有两位调查员跟在老人的身体两侧做好保护，防止跌倒。
3.走直线步态测试（Tandem Gait Test，简称TGT）：
（1）所用工具：用尺子或者有颜色的胶带在平整的地面上标记出约10厘米宽3米长的步行带。
（2）测量环境要求：安静宽敞，地表水平、坚固。
测量方法：该测试从侧面观察姿势的情况，受试者在指定步行带上从直线串联式姿势开始，一只脚放在另一只脚前面，两脚距离不超过1厘米。
记录可以正确行走的步数，如受试者可以在直线上行走8步，其中6步为正确行走，记录为6/8。
测试过程中允许使用助行工具（如拐杖、助行器等）。
（3）错误的步伐为：1.两只脚的左右间距超过一个脚的宽度（见下图）；2.前脚后跟没有超过后脚脚尖（往前迈少了）；3.前脚后跟与后脚脚尖之间的缝隙超过1cm （往前迈多了）。
（4）结果判定：如受试者完成此项测试结果<8/8，表明平衡能力差，判断为跌倒风险高；如受试者完成此项测试结果≥8/8，判断为跌倒风险低。
（5）注意事项：测试前进行解释并演示一次，演示之后，进行一次指导性尝试，确保受试者已经正确理解整个测试过程。
测试过程中最好有两位调查员跟在老人的身体两侧做好保护，防止跌倒。