李杲内伤热中证

李杲内伤热中证的研究

摘要：金元医学继承汉、唐、宋已有的成就，一改从前侧重于经方的局限，于理法方药各方面都开阔了更为广阔的思路。李东垣作为金元医家的杰出代表，首创“脾胃内伤，百病由生”，并系统论述了以“脾胃内伤”为基础的“内伤热中证”的证治，被尊为“补土派”创始人。“内伤热中”是以脾胃内伤为基础的复杂的虚性发热病症。七情内伤、饮食不节、劳役过度为其主要病因。对其病机分析可知，元气不足为病机核心，升降失调为病机关键。重用益气升阳药和喜用风药为其用药两大特点。

关键词：李杲、内伤热中、阴火、益气升阳、风药。

1、内伤热中的概念

所谓“内伤热中”“内伤”是指由于饮食、情志、劳倦等因素导致脾胃虚损性疾病，临床与外感相鉴别。“热中”与“寒中”相鉴别：外来寒邪直中太阴经脉为寒中，只恶寒不发热。“热中”临床表现为发热，而其病机与“寒中”相似，有虚损的内因（内伤）。“热中”指的就是虚损性发热。“内伤热中”连起来就是指，伤于内而出现的发热病证。

2、“内伤热中”的病因

李东垣将“内伤热中证”的病因总结为三点:饮食不节、劳役过度、七情所伤。

1.饮食不节《脾胃盛衰论》云:“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。”《黄帝针经》云:“面热者，足阳明病。胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。”李东垣认为饮食饥饱失常就要发生胃病，脾胃乃表里之脏腑，胃既受病，饮食失调，则脾亦受损，胃失去受纳腐熟水谷的作用，脾难以输散精气，因此造成营养来源缺乏，

脾气陷，阴火升。

2.劳役过度《脾胃盛衰论》云“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”“或因劳役动作，肾间阴火沸腾”说明劳役过度，损伤脾胃，耗损水液，肾水不足，阴火上升沸腾发病。

3.七情内伤《脾胃虚实传变论》云：“此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜而乘其土位，此所以病也。”李东垣认为情志上过度的喜怒忧恐也可能损伤元气，元气受伤，不制阴火，阴火上升，助长心火，更伤脾胃元气。长期的情志刺激，使得脾胃损伤而导致内伤热中证的产生。

3、“内伤热中”病机

李东垣的“内伤热中”理论来源于《黄帝内经》，在其代表作《脾胃论》中引用《素问·调经论》阐述“内伤热中证”的病理过程：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中。”在内伤热中证中，实际是先由元气不足引发气机的升降失调矛盾，后者产生的阴火导致了与元气的气火失调矛盾，气火失调又进一步加重元气不足，形成恶性循环。此即为最单纯的内伤热中证的形成机制。

因此内伤热中证的病机可概括为元气不足，升降失常，气火失调。有以下几种具体表现形式：

1.气机失调，蕴生湿热。脾胃气机之升降为一身水液代谢之枢纽, 脾胃虚衰，失于健运，水谷不化精气不得上输而下流成为湿浊，郁结而生内热。

2.阳气不升，伏留化火。脾胃为气机升降之枢，脾胃虚损则阳气不得升浮，郁遏于内，伏留血脉，化而为火。

3.劳役过度，肾水不足，阴火上冲。“或因劳役动作，肾间阴火沸腾”说明劳役过度，损伤脾胃，耗损水液，肾水不足，阴火上升沸腾发病。

4.心火亢盛，化而为火。七情所伤，凝滞而助心火，心火过亢，损伤元气。如东垣所说:“凡怒、忿、悲、思、恐惧，皆损元气，夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。”

5.津伤血弱，内燥化火。津液不足与脾胃气虚产生阴火有密切关系，脾胃气虚，气不化津，气不摄津，则津液不足，水不制火，即导致阴火产生。阴血生成与津液有密切关系，脾胃气虚则津液不行，津液不行不能生血脉，血亏则阴火炽盛。

3、“内伤热中”的临床表现

在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中李东垣指出“饮食劳倦，损伤脾胃，始病热中，未传寒中”可见“内伤热中”仅仅是疾病发展过程中的一个表现。“内伤热中”的临床表现包括全身症状和局部症状。其发热可以表现为高热（复热如火、恶热等）、中等热度（四肢烦热、肌热）低热和自觉发热等，同时会有部分伴随症状，如外感症状（烦热、头疼）和虚损症状（四肢无力、四肢不收、怠惰嗜卧等）。

4、“内伤热中”的治疗

李东垣对“内伤热中证”治疗采用“甘温除大热”的原则，即“补其中，升其阳、泻其火”的治疗大法，喜用益气升阳药和风药。

风药指的是味薄气清，具有发散作用的药，如防风，二活，柴胡等。一般用于治疗外感病，但是李东垣认为：风药升阳，风药胜湿，风药解郁。故其喜用风药。

风药升阳: 借风药轻扬上浮之性，引提脾胃清阳之气，而非解表发汗之意，故其量宜轻。脾胃虚，阳气不能生长，若用辛甘之药滋曰，当升当浮，使生长之气旺，言其汗者，非正发汗也，为助阳也。大剂量甘温补益药配伍少量风药，相得益彰。如李东垣创立名方补中益气汤治中气不足，脾阳不振，重用黄芪、

党参甘温益气健脾，配升麻、柴胡升举其下陷清阳。正如《本草纲目》云:“升麻引阳明清气上升;柴胡引少阳清气上升。”

风药解郁: 风药辛香宣散，可升发肝胆之气，以解肝木之郁。风药应肝性之条达，同气相求，以其升发作用启发肝胆的春升作用，可入肝经而助升发疏泄。如治疗肝木有余乘侮脾土证，《脾胃论·脾胃胜衰论》云:“肝木妄行，胸胁痛、口苦、舌干、往来寒热而呕……此所不胜乘之也。治疗以柴胡为君，防风为臣，羌活、独活为佐。但风药仅为顺举之性，并无理气之力，与常用的疏肝理气药如青皮、香附等不同，因其升散之力较强，故常用于肝气郁遏不升、木郁湿阻等病证。

风药胜湿: 风能胜湿，取风药辛香温燥以胜湿，同时升举下陷清阳，以利脾气上升发以除湿，一举两得。代表方剂升阳除湿汤，内有防、升、柴、羌即是此意。

《内经》中有“劳者温之”、“损者益之”、“陷者举之”，李东垣亦常用黄芪、人参、甘草三味性味甘温之药来益气升阳，泻其火热。

甘温除大热的代表方剂：补中益气汤。方用黄芪一钱，人参、炙甘草各五分，升麻、柴胡、橘皮、当归身、白术各三分。脾胃虚则肺气先绝其生化之源，故方中用黄芪益卫气固腠理且用量最多；人参补益肺气、炙甘草泻火除热补元气；白术苦甘温除胃中之湿热；升麻、柴胡引胃中清气，提举中气下陷之势，同时能引领黄芪、人参、甘草甘温之气上行，补胃气实皮毛，固摄卫气；橘皮理气和胃升清化湿，有助于甘温之剂发挥作用；阴火煎熬气血，气旺则血生，故酌加当归身调和气血。全方首推甘温补中，佐以风药升阳，所以此种方法也称为补中升阳法。此法使脾胃之气升发，元气随之充沛，元气充则阴火消，阴火消则燥热除。

升阳散火汤。方中柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、防风起到升阳散火的