电解质紊乱的治疗

补 钾 速 度
常规补液
每日补钾量不超过3-5g 每日补钾量不超过 每小时补钾量不超过1.5g 每小时补钾量不超过
严重低钾血症
每小时补钾量可达6g（国外报道） 每小时补钾量可达 （国外报道） 普通1.5-3g/h，>2.5mmol/L时可减量至 ， 普通 时可减量至 0.75g/h 每日补钾量12-30g，平均18g ，平均 每日补钾量
低钾血症临床表现
心血管系统：轻者窦速，早博； 心血管系统：轻者窦速，早博；重者室上 性或室性心动过速及室颤 肌肉系统：心肌、呼吸肌无力，甚至呈弛 肌肉系统：心肌、呼吸肌无力， 缓性麻痹。严重者致横纹肌溶解， 缓性麻痹。严重者致横纹肌溶解，肌红蛋 白尿，肾衰， 白尿，肾衰，危及生命 神经系统：嗜睡、 神经系统：嗜睡、淡漠
病 案 介 绍
女性， 岁 因胆囊炎、胆石症、 女性，48岁，因胆囊炎、胆石症、水肿性胰腺炎收 治入院。经手术切除胆囊并予胃肠减压、抗炎、 治入院。经手术切除胆囊并予胃肠减压、抗炎、抑 酶治疗后病情好转。 酶治疗后病情好转。 在术后第九天出现淡漠、乏力等症状， 在术后第九天出现淡漠、乏力等症状，测血钠仅 89mmol/L。于是床位医生当天总共补氯化钠 克， 。于是床位医生当天总共补氯化钠60克 第二天血钠升至120mmol/L，同时出现全身瘫痪， 第二天血钠升至 ，同时出现全身瘫痪， 仅眼球可以转动。刚开始考虑感染，但治疗无效。 仅眼球可以转动。刚开始考虑感染，但治疗无效。 出现该症状后半个月请神经内科会诊， 出现该症状后半个月请神经内科会诊，行MRI发现 发现 中脑脱髓鞘改变。立即予大剂量甲强龙（ 中脑脱髓鞘改变。立即予大剂量甲强龙（每公斤体 ），约一个月后症状好转 重30mg），约一个月后症状好转。 ），约一个月后症状好转。 病人遗留后遗症包括腕、 踝关节挛缩、 病人遗留后遗症包括腕、膝、踝关节挛缩、智力减 出院时仅相当于9岁儿童智力 岁儿童智力）。 退（出院时仅相当于 岁儿童智力）。
电解质紊乱的治疗
严重低钾血症
理论和现实的差距有多远？ 理论和现实的差距有多远？
影响钾代谢的因素
全身钾的98%在细胞内，2%在细胞外 在细胞内， 在细胞外 全身钾的 在细胞内 影响钾浓度最重要的是循环胰岛素水平 代谢性酸碱中毒对钾浓度的作用大 呼吸性酸碱中毒对钾浓度的作用小 胃肠道补钾多吃多排，少吃少排， 胃肠道补钾多吃多排，少吃少排，不吃也排 钾的主Hale Waihona Puke Baidu排泄途径是尿液， 钾的主要排泄途径是尿液，故临床上补钾时 要见尿给钾
脑损伤后高钠血症
下丘脑病变导致ADH分泌异常 分泌异常 下丘脑病变导致 血钠可达200mmol/L 血钠可达
本文可信度分析
本观点缺乏循证医学资料支持 教科书观点亦缺乏循证医学资料支持
低钾病人能否电复律？ 低钾病人能否电复律？
直流电复律不得用于有低血钾者，因此时心肌兴奋性高， 直流电复律不得用于有低血钾者，因此时心肌兴奋性高， 可致室颤 关键是及时大量补钾 室速发作可以应用利多卡因或普鲁卡因酰胺或心律平 如果QT长 可以用一点异丙肾上腺素，缩短 间期 如果 长，可以用一点异丙肾上腺素，缩短QT间期 严重低钾时由于细胞膜静息电位相对升高，不应期缩短， 严重低钾时由于细胞膜静息电位相对升高，不应期缩短， 容易在某些诱因的时候出现顽固性室性心律。 容易在某些诱因的时候出现顽固性室性心律。这时如果给 予直流电除颤直接导致心脏停跳于收缩期，形成“ 予直流电除颤直接导致心脏停跳于收缩期，形成“石头 这时，只能靠持续胸外按压， 心” 。这时，只能靠持续胸外按压，等待心肌自行恢复 有效的按压、通气和适时的放电复律（ 有效的按压、通气和适时的放电复律（如室速持续或变室 颤）及快速异丙静滴或起搏是成功关键
慢性低钠血症
低钠血症持续时间大于48小时或发病时间 低钠血症持续时间大于 小时或发病时间 不明 补钠应遵循以下原则：补充时应逐步纠正， 补钠应遵循以下原则：补充时应逐步纠正， 第一个24小时内提高的血钠值不能超过 第一个 小时内提高的血钠值不能超过 12mmol/L，此后每 小时 小时8mmol/L ，此后每24小时 慢性低钠补充过快可引起中脑及桥脑脱髓 鞘病变
个 别 观 点
如果低钾血症低到1.5mmol/L以下，或是有相关 以下， 如果低钾血症低到 以下 的心电图和呼吸、心律改变， 的心电图和呼吸、心律改变，可以通过病人体重 和病情估算心排量（最好是有办法实测， 和病情估算心排量（最好是有办法实测，如漂浮 导管），用微量泵快速补充。具体如下： 导管），用微量泵快速补充。具体如下： ），用微量泵快速补充 补钾量=心排量 心排量（ 补钾量 心排量（L/min）*60%*(3mmol/L-病人 ） 病人 血钾值） 血钾值） 其中3mmol/L是短期内要达到目标血钾值。 是短期内要达到目标血钾值。 其中 是短期内要达到目标血钾值 计算得到的补钾量在一分钟内用微量泵输注完毕， 计算得到的补钾量在一分钟内用微量泵输注完毕， 并马上复测血钾，之后可以不大于60mmol/小时 并马上复测血钾，之后可以不大于 小时 的速度补钾。 的速度补钾。整个过程要有经验的医师在场和心 电监护。 电监护。
补 钾 目 的
使血钾恢复到安全水平， 使血钾恢复到安全水平，而不是补足钾 钾的细胞内外平衡 20mmol=1.5g KCl
低钾血症补钾量估计
3-3.5mmol/L：7.5支 ： 支 2.5-3mmol/L：22.5支 ： 支 2-2.5mmol/L：37.5支 ： 支
补 钾 浓 度
常规补液
0.3％（ ％（500ml液体含 液体含KCl 1.5支） ％（ 液体含 支
低钾血症成因
低钾血症可源于摄入不足， 低钾血症可源于摄入不足，但更常见于尿 液和胃肠道中的损失以及转入细胞内 胃肠道失钾往往伴随肾性失钾 TPN全胃肠外营养时，或应用完胰岛素时 全胃肠外营养时， 全胃肠外营养时 都易发生低钾血症 甲状腺功能亢进时， 甲状腺功能亢进时，交感神经受到过多的 刺激， 刺激，低钾血亦会形成 先天和后天的肾小管疾病 应用排钾利尿药
严重低钾血症
对半稀释， 对半稀释，微泵输入 有报道>3％（ 液体含KCl 17支） 有报道 ％（ 500ml液体含 液体含 支 常用1.5％ 液体含KCl 7.5支） 常用 ％ （ 500ml液体含 液体含 支 安全量0.8％ 液体含KCl 4支） 安全量 ％ （ 500ml液体含 液体含 支 也有报道0.4％ 也有报道 ％
注 意 事 项
首选消化道， 首选消化道，危急时深静脉 有无低镁血症 补钾补镁，血钾正常后，可考虑用极化液， 补钾补镁，血钾正常后，可考虑用极化液， 持续补7-10天 持续补 天 多次复查血钾 合并低钠要一并纠治 合并酸中毒：先纠钾， 合并酸中毒：先纠钾，再纠酸
个 人 观 点
补钾时重要的是速度而不是浓度 浓度是控制速度的手段之一，但不是唯一 浓度是控制速度的手段之一， 血液本身也是稀释剂 严密监护和有经验的医生
低钾血症病情危重指标
血钾＜ 血钾＜3.5 mmol/L时有心电图表现 时有心电图表现 血钾＜ 血钾＜ 3.0 mmol/L即出现肌肉软弱无力 即出现肌肉软弱无力 血钾＜ 2.5 mmol/L时致软瘫 血钾＜ 时致软瘫 血钾＜ 血钾＜ 1.5 mmol/L时易致死亡 时易致死亡 严重低钾时必须打破常规， 严重低钾时必须打破常规，迅速纠正低血 钾，挽救生命