急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程及溶栓后管理
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Cochrane系统评价(纳入23个试验，4911例患者)己 证实脑卒中单元明显降低脑卒中患者的病死率和残 疾率
指南推荐:收治脑卒中的医院应能建立卒中单元，所 有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中 单元(IA)或神经内科病房(II)接受治疗。
2020/11/3
3
缺血性脑卒中急性期特异性治疗
2020/11/3
23
绝对禁忌症
活动性内出血 出血性素质及出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、
动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常
2020/11/3
24
相对禁忌症（一）
年龄大于75岁 近3个月卒中病史或严重头部创伤 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 近3个月细菌性心内膜炎、心包炎 过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯
2009 BASICS 研究提示，严重基底动脉闭塞的患者内科保守治 疗效果不佳，最好选择动脉溶栓或者静脉溶栓治疗；轻症患者 内科保守治疗效果不错，如果溶栓治疗优先选择静脉溶栓
Stroke 2006；37；922-928 ，Lancet Neurol 2009； 8： 724–30
2020/11/3
2020/11/3
6
2020/11/3
7
溶栓治疗 – 欧洲指南（2008）的推荐
缺血性脑卒中发病4.5h内的患者(Class I, Level A)， 推荐静脉使用rt-PA (0.9 mg/kg, 最大用量90 mg), 其中10%的剂量推注，剩余剂量60分钟静脉输入
2020/11/3
ESO Guidelines Ischaemic Stroke Update, Jan 2009.
体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿 刺术（锁骨下或颈静脉）
2020/11/3
25
相对禁忌症（二）
发病时间:患者的最后基线状态为 发病时间，而不是症状出现时间
2020/11/3
20
缺血性卒中患者急诊处理流程
依据发病时间分类
2020/11/3
21
基于发病时间的患者分类及其处理
2020/11/3
22
静脉溶栓治疗适应症
发病6小时内，最好4.5小时内 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死 正常凝血状态 患者或家属签字同意者
特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中 某一特定环节进行的干预 rt-PA静脉溶栓（I类推荐，A级证据） rt-PA动脉溶栓（II类推荐，B级、C级证据） 抗血小板药物（I类推荐，A级证据）
2020/11/3
4
rt-PA静脉溶栓治疗
2020/11/3
5
ECASS-III进一步扩展了rt-PA应用的时间窗
2020/11/3
9
பைடு நூலகம்
早期血管再通的其他手段
6小时内尿激酶静脉溶栓 机械取栓(MERCI) 动脉溶栓
2020/11/3
10
尿激酶静脉溶栓
仅在中国指南中推荐
发病6 h 内的缺血性脑卒中患者，如不能 使用rt-PA 可考虑静脉给予尿激酶，应根 据适应症严格选择患者(ⅡB)
2020/11/3
11
rt-PA动脉溶栓
PROACT II研究告诉我们对于发病6h内的急性MCA闭塞的患者， 动脉溶栓能够改善患者90天的结局。当入选时NIHSS评分11-20 分时，患者才能获益。NIHSS 4-10分和21-30分，都不能获益
对于急性基底动脉闭塞的患者，没有发现动脉溶栓治疗优于静 脉溶栓；急性基底动脉闭塞经过动脉溶栓或者静脉溶栓治疗后， 血管再通率皆大于50%。所以如果没有相应的动脉溶栓设备， 静脉溶栓也是一种很好的选择
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程 及溶栓后管理
缺血性卒中急性期治疗
卒中单元 一般治疗 特异性治疗（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、
扩容等方法 ） 神经保护 其他治疗（丁苯酞、尤瑞克林、高压氧、亚低温、
中医中药） 并发症的处理 恶性大脑中动脉闭塞的去骨瓣减压
2020/11/3
2
卒中单元
卒中单元( stroke unit)是组织化管理住院脑卒中 患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独守方 法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、 健康教育等组合成一种综合的治疗系统
8
中国2010年新指南
推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据） 和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适 应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 （2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。
12
rt-PA动脉溶栓
中国指南2010
•发病6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者， 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓( ⅡB)
2020/11/3
13
我国缺血性卒中急性期治疗的现状
100% 75%
循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血 小板治疗在1／4的急性缺血性脑卒中患者 中没有采用;而过多使用神经保护剂和中
2020/11/3
Hacke W et al. N Engl J Med 2008;359:1317-1329.
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2020/11/3
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关键救治时间点（Door to Needle）
2020/11/3
17
缺血性卒中患者急诊处理流程
FAST Facial Weakness (面部无力）
能笑吗？ 嘴歪吗？
Arm Weakness （上肢无力）
双上肢可以上举吗？
Speech problems （语言问题）
能清楚说话和理解语言吗？
Test all three symptoms
（检查上述所有症状）
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18
缺血性卒中患者急诊处理流程
CT平扫
2020/11/3
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缺血性卒中患者急诊处理流程
药
75.9%
83.1%
50%
24.0% 25%
1.9%
0%
溶栓治疗 未接受抗栓治疗 神经保护剂
中药
中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月
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有更多的时间并不意味着我们可以慢慢来 强烈建议尽早使用rt-PA静脉溶栓，以达到
最大化的治疗效果
对病人来说可能还有多余的时间，但对 于负责治疗医生来说则没有
指南推荐:收治脑卒中的医院应能建立卒中单元，所 有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中 单元(IA)或神经内科病房(II)接受治疗。
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缺血性脑卒中急性期特异性治疗
2020/11/3
23
绝对禁忌症
活动性内出血 出血性素质及出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、
动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常
2020/11/3
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相对禁忌症（一）
年龄大于75岁 近3个月卒中病史或严重头部创伤 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 近3个月细菌性心内膜炎、心包炎 过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯
2009 BASICS 研究提示，严重基底动脉闭塞的患者内科保守治 疗效果不佳，最好选择动脉溶栓或者静脉溶栓治疗；轻症患者 内科保守治疗效果不错，如果溶栓治疗优先选择静脉溶栓
Stroke 2006；37；922-928 ，Lancet Neurol 2009； 8： 724–30
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溶栓治疗 – 欧洲指南（2008）的推荐
缺血性脑卒中发病4.5h内的患者(Class I, Level A)， 推荐静脉使用rt-PA (0.9 mg/kg, 最大用量90 mg), 其中10%的剂量推注，剩余剂量60分钟静脉输入
2020/11/3
ESO Guidelines Ischaemic Stroke Update, Jan 2009.
体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿 刺术（锁骨下或颈静脉）
2020/11/3
25
相对禁忌症（二）
发病时间:患者的最后基线状态为 发病时间，而不是症状出现时间
2020/11/3
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缺血性卒中患者急诊处理流程
依据发病时间分类
2020/11/3
21
基于发病时间的患者分类及其处理
2020/11/3
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静脉溶栓治疗适应症
发病6小时内，最好4.5小时内 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死 正常凝血状态 患者或家属签字同意者
特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中 某一特定环节进行的干预 rt-PA静脉溶栓（I类推荐，A级证据） rt-PA动脉溶栓（II类推荐，B级、C级证据） 抗血小板药物（I类推荐，A级证据）
2020/11/3
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rt-PA静脉溶栓治疗
2020/11/3
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ECASS-III进一步扩展了rt-PA应用的时间窗
2020/11/3
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பைடு நூலகம்
早期血管再通的其他手段
6小时内尿激酶静脉溶栓 机械取栓(MERCI) 动脉溶栓
2020/11/3
10
尿激酶静脉溶栓
仅在中国指南中推荐
发病6 h 内的缺血性脑卒中患者，如不能 使用rt-PA 可考虑静脉给予尿激酶，应根 据适应症严格选择患者(ⅡB)
2020/11/3
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rt-PA动脉溶栓
PROACT II研究告诉我们对于发病6h内的急性MCA闭塞的患者， 动脉溶栓能够改善患者90天的结局。当入选时NIHSS评分11-20 分时，患者才能获益。NIHSS 4-10分和21-30分，都不能获益
对于急性基底动脉闭塞的患者，没有发现动脉溶栓治疗优于静 脉溶栓；急性基底动脉闭塞经过动脉溶栓或者静脉溶栓治疗后， 血管再通率皆大于50%。所以如果没有相应的动脉溶栓设备， 静脉溶栓也是一种很好的选择
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程 及溶栓后管理
缺血性卒中急性期治疗
卒中单元 一般治疗 特异性治疗（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、
扩容等方法 ） 神经保护 其他治疗（丁苯酞、尤瑞克林、高压氧、亚低温、
中医中药） 并发症的处理 恶性大脑中动脉闭塞的去骨瓣减压
2020/11/3
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卒中单元
卒中单元( stroke unit)是组织化管理住院脑卒中 患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独守方 法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、 健康教育等组合成一种综合的治疗系统
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中国2010年新指南
推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据） 和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适 应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 （2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。
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rt-PA动脉溶栓
中国指南2010
•发病6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者， 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓( ⅡB)
2020/11/3
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我国缺血性卒中急性期治疗的现状
100% 75%
循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血 小板治疗在1／4的急性缺血性脑卒中患者 中没有采用;而过多使用神经保护剂和中
2020/11/3
Hacke W et al. N Engl J Med 2008;359:1317-1329.
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关键救治时间点（Door to Needle）
2020/11/3
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缺血性卒中患者急诊处理流程
FAST Facial Weakness (面部无力）
能笑吗？ 嘴歪吗？
Arm Weakness （上肢无力）
双上肢可以上举吗？
Speech problems （语言问题）
能清楚说话和理解语言吗？
Test all three symptoms
（检查上述所有症状）
2020/11/3
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缺血性卒中患者急诊处理流程
CT平扫
2020/11/3
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缺血性卒中患者急诊处理流程
药
75.9%
83.1%
50%
24.0% 25%
1.9%
0%
溶栓治疗 未接受抗栓治疗 神经保护剂
中药
中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月
2020/11/3
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有更多的时间并不意味着我们可以慢慢来 强烈建议尽早使用rt-PA静脉溶栓，以达到
最大化的治疗效果
对病人来说可能还有多余的时间，但对 于负责治疗医生来说则没有