消化道出血的护理及应急预案

便血特点 柏油样便，稠或成形，
无血块。
稀不成形，大量出血时可
有血块
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治疗与护理
• 一、一般治疗 • 二、病情观察 • 三、补充血容量 • 四、止血
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一般治疗
• 1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅 • 2、监测血压、脉搏 • 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能
400~500 ml时； • 周围循环衰竭：出血量超过1000ml。
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与下消化道出血鉴别
鉴别要点 上消化道出血
下消化道出血
既往史 多曾有溃疡病肝胆疾
患病史或有呕血史
多有下腹部疼痛及排便异
常病史或便血史
出血先兆 上腹部闷胀，疼痛或
绞痛，恶心
中、下腹不适或下坠，无
呕血
出血方式 呕血伴柏油样便
便血暗红或鲜红，无呕血
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护理目标
• 1、呼吸道通畅，无窒息、误吸，血液或分泌物反流入气 管。
• 2、病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命 体征稳定。
• 3、排便已正常。 • 4、活动不受限制。 • 5、出血得到控制。 • 6、营养状况明显好转，无头晕、头昏的症状。 • 7、焦虑与恐惧较入院前有好转。 • 8.病人能说出疾病的病因及防治知识，积极参与治疗和护
理。
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护理措施
▪ 1.活动性出血期间绝对卧床休息，保持安静，呕血严 重时，去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
▪ 2.做好心理护理，解除紧张情绪，必要时可遵医嘱酌 情给予镇静剂。
▪ 3.立即建立静脉通道，配合医生迅速、准确实施抢救 措施，严密观察治疗效果及不良反应。
▪ 4.病情观察，严密监测患者的神志、心率、血压及呼 吸的变化，必要时给予心电监护，准确记录出入量。 如患者出现烦躁不安、面色苍白、血压下降、皮肤湿 冷、四肢冰凉等休克症状，及时告知医生处理，并记 录患者的呕吐物、大便的颜色、性质和量。
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• 发热
• 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不 超过38℃，可持续3-5天；
• 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体 温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高
• 3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有 并发症存在。
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上消化道出血出血量评估：
• 大便隐血试验阳性：每日出血量5ml以上， • 柏油样便：出血量50～70ml以上； • 呕血：胃内积血量达250～300ml时； • 头晕、乏力、心悸、出汗：出血量超过
消化道出血的护理及应急预案
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概念
• 消化道出血是临床上常见的一种疾病，常因发病 较急而又诊断不清危及患者生命。
• 消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出 血。
• 上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化 道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。
• 下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道 出血，包括小肠、结肠和直肠。
• 2、收缩压＜90mmhg • 3、HB＜70g/l或Hct＜25%
止血
• 1、药物止血：孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶、止血芳 酸、维生素K1、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。
• 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血
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消化道出血的护理问题
• 1.潜在并发症：窒息与血液或分泌物反流入气管有关 • 2.体液不足：与黑便、禁食引起体液丢失、体液摄入
病情观察 • 1、呕血与黑便情况 • 2、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特
别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 • 3、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积
与血尿素氮
• 4、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心 率与心电图监护
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补充血容量 • 1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输
出冷汗、口渴、精神萎靡、意识模糊甚至由 于灌注不足呈休克状态； • 4、老年人死亡率高
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• 氮质血症
• 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
• 2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小 时达高峰，3-4天后恢复正常。
• 3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高， 提示有继续出血或出血未停止。
不足有关 • 3.排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关 • 4.活动无耐力：与血容量减少有关 • 5.组织灌注量改变：与出血量导致血容量减少、急性
周围循环衰竭有关 • 6.营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关 • 7.焦虑与恐惧：与环境陌生、病情反复、健康受到威
胁有关 • 8.知识缺乏：与病人认知能力所限有关
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病因
• 食管疾病 （食管曲张静脉破裂、食管炎、食管溃 疡、食管癌、贲门黏膜撕裂综合征）
• 胃、十二指肠疾病（急性糜烂性胃炎、消化性溃 疡、胃癌、胃动脉硬化、胃血管发育不良）
• 肝、胆道疾病 • 胰腺疾病 • 全身性疾病
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临床表现
• 呕血、黑便 • 失血性周围循环衰竭 • 氮质血症 • 发热 • 血象
液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 • 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖
酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量 • 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好
保持血红蛋白不低于90-100g/l
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紧急输血指征wenku.baidu.com
• 1、改变体位出现晕厥，血压下降＞15-20mmhg，心率上升 ＞10次/分；
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• 呕血、黑便
• 1、是上消化道出血的特征性表现 • 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部
位、量及速度 • 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色
或伴血凝块 • 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相
鉴别
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• 失血性周围循环衰竭
• 1、是上消化道大出血最重要的临床表现 • 2、程度随出血量多少而异 • 3、表现：脉搏细速、血压下降、头晕、心慌、
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健康教育
▪ 1.有出血症状者应暂时禁食，从静脉补充 液体时按医嘱进食易消化的流质或半流质 饮食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食。
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▪ 5.饮食护理：出血期禁食，出血停止8-12h 后，进食冷或温流质，溃疡病出血量不大 可酌情进少量流质，营养丰富、易消化、 无刺激的半流质饮食，少量多餐，逐步过 渡到正常饮食。
▪ 6.生活护理：及时更换床单，保持清洁、 平整，加强口腔护理，保持口腔清洁，呕 吐后漱口。
▪ 7.备好止血急救药，并掌握使用方法及注 意事项。