手足口病随访表

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手足口病病例居家隔离随访记录表

姓名:性别:年龄:家长姓名:联系电话:现住址:

说明:1.此报表为行政村卫生室(社区卫生服务中心)医生对居家治疗病例进行随访管理使用。2.备注栏填写病情加重的症状和体征。3.皮疹填写随访期间出疹程度代码:①加重,②持续,③减轻,④消退(无)。4.其他系统症状未出现填写“无”,如出现填写具体症状。5.每日随访一次直至患者痊愈,期间病情发展达到留观或住院救治标准或出现合并症及其它情况的,应当立即转诊。

随访单位:随访人:

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