手足口病随访表
手足口病表册
附件3
XXXX中心学校晨午检登记表
注：休假未开展晨午检时间填写周末、寒暑假或其它节假日未开课时间，确保晨午检时间全年的连续性；体温保留一位小数；异常表现有则填写症状或病名，没有填无。
附件4
XXXX中心学校晨午检登记汇总表
班级名称班级总人数人晨午检人员登记人
注：周末或寒暑假或其它节假日未开课，也要填写时间（如7月25-9月1日），应入园入学儿童数填0。
附件5
山阳县XXXX中心学校因病缺课病因追踪记录表
放假名称如周末/寒暑假等。
处理措施栏轻微伤不需特殊处理填写定期随访，常见普通疾病居家治疗填写居家治疗，需要医院就诊填写医院诊治。
附件6
XXXX中心学校消毒情况记录表
附件7
xxx手足口病患者解除隔离证明书
学校/幼儿园：
兹证明同学于年月日被山阳县人民医院或医院诊断为手足口病。
该患者于年月日症状消失（体温正常，手足口臀部皮疹消退），经过居家隔离7天，目前该学生未发现发热和手足口臀部出疹等症状，可以解除隔离。
特此证明
村卫生室/医院
监测人：
年月日
注：本证明仅用于证明该学生本次手足口病经治疗，连续7日症状消失，按相关规定解除隔离，不作为其它任何形式证明之用。
手足口流行病学个案调查表模板
手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。
手足口病追踪管理登记表
潘大嘉
男 4岁
潘定江
15117817396 族苗族自治州普安
20162016/7/5 07-07 07:00: 20162016/6/26 07-08 09:00: 20162016/6/27 07-08 09:00: 20162016/7/5 07-08 14:00: 20162016/7/7 07-08 16:00: 20162016/7/10 07-10 14:00: 20162016/7/8 07-10 18:00: 20162016/7/9 07-10 18:00: 20162016/7/7 07-11 16:00: 20162016/7/10 07-11 23:00:
11 月
女 2岁
20162016/4/8 04-11 09:00: 20162016/4/13 04-13 20162016/4/26 04-27 20162016/4/29 04-29 20162016/5/8 05-08 20162016/5/8 05-08 20162016/5/13 05-14 20162016/5/16 05-16 20162016/6/3 06-04 20162016/6/6 06-08 20162016/6/10 06-11 20162016/6/14 06-16 20162016/6/19 06-22 20162016/6/19 06-22
电话 是
84消毒液 好转
电话 是
84消毒液 好转
电话 是
84消毒液 好转
唐琦琪
女 1岁
张小沙
吴宇轩
女 1岁
吴军
族苗族自治州普安 县江西坡镇中心村 王家庄组 贵州省黔西南布依 15885993158 族苗族自治州普安 县江西坡镇江西坡 上街组 贵州省黔西南布依
手足口病管理文件
宁国市卫生局文件宁卫医…2008‟103号关于规范手足口病跟踪随访工作的通知各乡镇（中心）卫生院、各街道社区卫生服务中心，市直各医疗卫生单位，各社会办医、民营医疗机构：为落实手足口病各项防控措施，进一步做好现阶段我市手足口病病例的跟踪随访工作，及时掌握手足口病病例居家隔离治疗及病例转归情况，防止疫情扩散和蔓延，根据《手足口病预防控制指南（2008版）》有关要求，结合我市手足口病发病现状，现就手足口病的跟踪随访工作提出以下要求：一、领导重视，责任到人各单位要确定一名熟悉手足口病防控知识且责任心强的人员作为负责人，具体督促检查本辖区内居家隔离治疗手足口病病例的跟踪随访工作。
每个行政村应确定一名村医（最好是村卫生室主任人选）负责跟踪随访工作，各单位要尽快对村级卫生人员尤其是村卫生室主任人选进行相关知识培训，以便使跟踪随访工作扎扎实实地按要求做好，力求做到跟踪随访及时，登记准确、完整。
二、随访内容及方法1、各医疗机构发现临床诊断病例或对住院治疗痊愈出院病例，都要当天报告市疾控中心，市疾控中心要确定专人接收报告，做好接收记录，并当日整理出各个患者住地分布情况，随之将患者的基本情况传真或电话告诉其居住地的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。
基本情况包括：姓名、性别、年龄、详细地址（包括所在的托幼机构或学校名称）、主要症状体征、当前病情情况等。
接受地医疗机构在接收到随访病例后，及时以文字形式向随访责任人员交接，随访人员应及时开展随访工作。
市疾控中心和各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）必须做好病例随访交接记录，并如实填写《宁国市疾控中心（乡镇）手足口病随访人员交接记录表》。
各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每周五上午10时前电话向市疾控中心防疫科报告手足口病一周来的总体随访情况，同时报出《宁国市手足口病病例随访汇总表》。
2、承担随访登记工作的人员，对于手足口病病例的首次随访，须到患者家庭认真做好病例的核实工作，并现场对患者或其监护人开展手足口病防治知识的宣教，并做到每个患者家庭发放一张“手足口病防治知识宣传单”，以提高患者家庭的防病能力。
手足口病流行病学个案调查表
手足口病流行病学个案调查表（2009年6月15日启用）病例编码1.一般情况1.1姓名若为14岁以下儿童，则：父亲姓名电话手机，职业母亲姓名电话手机，职业1.2性别⑴男⑵女1.3年龄（岁、月），出生年月年月日（阳历）1.4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷其他（注明）⑸不详1.5工作单位（就读学校或托幼机构）班级1.6现住址县乡（镇、街道）村（社区）队（组、幢）号（室）现住地类型：⑴农村⑵城乡结合部⑶县城⑷其他1.7户口类型：⑴常住人口⑵流动人口；现住地居住时间：⑴＜3个月⑵3个月若是流动人口，则户籍省市县乡（镇、街道）村（社区）队（组、幢）号（室）2.发病情况2.1发病日期年月日时首发症状2.2发病地点2.3首诊时间年月日时2.4首诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断如有转诊或多次就诊情况，请详细填写经过：2.5确诊单位诊断时间年月日时诊断3.主要临床表现3.1发热：⑴有⑵无，具体为℃如有发热，最高体温℃，持续时间天3.2皮疹：⑴有⑵无如有皮疹3.2.1出疹日期年月日时3.2.2皮疹种类：⑴丘疹⑵疱疹⑶溃疡⑷结痂⑸结疤⑹其他3.2.3皮疹性质：⑴痒感⑵痛感⑶其他3.2.4手部皮疹：⑴有⑵无3.2.5足部皮疹：⑴有⑵无3.2.6口部皮疹：⑴有⑵无3.2.7臀部皮疹：⑴有⑵无3.2.8躯干皮疹：⑴有⑵无3.2.9四肢皮疹：⑴有⑵无3.2.10其他部位皮疹：⑴有，如有则具体部位⑵无3.3口腔粘膜出现溃疡或疱疹：⑴有⑵无3.4淋巴结肿大：⑴有，如有则具体部位⑵无3.5呼吸系统症状：3.5.1流涕：⑴有⑵无3.5.2咳嗽：⑴有⑵无3.5.3咽痛：⑴有⑵无3.5.4其他：3.6消化系统症状：3.6.1恶心：⑴有⑵无3.6.2呕吐：⑴有（□喷射状□非喷射状）⑵无3.6.3腹痛：⑴有⑵无3.6.4腹泻：⑴有⑵无3.6.5其他：3.7神经系统症状：3.7.1头痛: ⑴有⑵无3.7.2精神异常: ⑴有⑵无3.7.3嗜睡: ⑴有⑵无3.7.4肌无力:⑴有⑵无3.7.5意识障碍: ⑴有⑵无3.7.6惊厥: ⑴有⑵无3.7.7其他：3.8心律失常：⑴有⑵无3.9颈项强直：⑴有⑵无3.10巴氏征：⑴阳性⑵阴性3.11克氏征：⑴阳性⑵阴性3.12腱反射：⑴正常⑵亢进⑶减弱3.13肌张力：⑴正常⑵亢进⑶减弱3.14 并发症：⑴有⑵无如有并发症，则病名⑴心肌炎⑵脑膜炎⑶肺水肿⑷其他4.实验室检查4.1血象：采血时间年月日，结果：白细胞109/L，中性粒细胞% ，淋巴细胞% 4.2脑脊液：压力Pa 外观：⑴正常⑵异常细胞计数个蛋白糖含量4.3 X线（CT）检查结果4. 4心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶4．6病原学：4.6.1标本名称：⑴咽分泌物⑵疱疹液⑶粪便⑷其他采样日期年月日4.6.2分离结果：⑴阳性⑵阴性如阳性，病原名称检测单位,检测日期年月日5．流行病学调查（病前7天内）5．1接触史5.1.1发病前7天内有外出史：⑴有⑵无⑶不详如有，5.1.1.1该地是否有该病流行：⑴有⑵无⑶不详5.1.2发病前7天内是否有外地访客史：⑴有⑵无⑶不详如有，5.1.2.1访客是否有相关症状：⑴有⑵无⑶不详5.1.3发病前7天内是否有手足口病、病脑、病毒心肌炎接触史：⑴有⑵无⑶不详如有，5.1.3.1 该病人姓名5.1.3.2 与该病人关系（①家人②亲戚③同班④同校⑤同村⑥同伴⑦邻居）5.1.3.3 该病人发病日期年月日5.1.3.4 与该病人接触方式5.1.3.4.1同吃⑴有⑵无5.1.3.4.2同住⑴有⑵无5.1.3.4.3同学习⑴有⑵无5.1.3.4.4同玩⑴有⑵无5.1.3.4.5其他⑴有（请注明）⑵无5.1.4发病前7天内是否参加/前往户外活动：⑴有⑵无如有则为: ⑴集体活动⑵游乐场所⑶商场⑷公园⑸游泳馆⑹儿童乐园⑺其他5.1.5发病前7天内是否去过儿童预防接种门诊：⑴有⑵无5.1.6发病前7天内是否去过儿童保健门诊：⑴有⑵无5.1.7发病前7天内是否去过医院/诊所：⑴有，如有何时到何医院⑵无5.1.8发病前7天内家人是否到过医院：⑴有，如有何时到何医院⑵无5.2饮食情况（病前7天内）5.2.1吃生冷食品⑴有⑵无如有，则生冷食品名称购买地点5.2.2饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：⑴有⑵无如有，则水源类型地点5.2.3在外就餐史⑴有，如有就餐时间就餐地点⑵无如有，则就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他5.3 卫生习惯5.3.1饭前洗手：⑴经常⑵偶尔⑶从不5.3.2便后洗手：⑴经常⑵偶尔⑶从不5.3.3吸吮手指习惯：⑴经常⑵偶尔⑶从不6.密切接触者调查登记表姓名性别年龄与病例关系最后接触日期家庭住址联系电话接触者是否患病未发病临床诊断实验室诊断（病毒型别）备注：与病例关系：①家人②亲戚③同班④同校⑤同村⑥同伴⑦邻居⑧其它7.主要诊治情况7.1病人隔离：⑴是⑵否7.2如隔离，隔离地点：⑴医院⑵居家⑶其他7.3如住院，住院时间年月日；医院名称医院级别：⑴省级⑵市级⑶县级⑷乡级⑸其他7.4病例分类：⑴重症⑵普通7.5转归：⑴痊愈⑵好转⑶未愈⑷死亡⑸留有后遗症( ）7.6如死亡，死亡日期年月日时7.7出院日期年月日，病程天7.8出院诊断8.小结调查者单位调查时间年月日调查者审核者。
手足口病(EV71感染)及相关病症流行病学调查表
附件1：手足口病（EV71感染）及相关病症流行病学调查表一、一般情况患者姓名性别出生日期年月日家长姓名家庭电话（手机）家庭住址：县（市）区乡（镇、办）村（居、单位）号患儿为散居儿童□托幼儿童□二、发病情况1、发病日期年月日发病地点：家中□托幼机构内□2、初诊日期年月日初诊单位3、入院日期年月日入住医院4、主要表现：发热□最高℃持续天皮疹□部位拒食□头痛□流涕□咳嗽□疱疹□（手/足/臀）流涎□咽痛□呕吐□口腔溃疡□腹痛□腹泻□结合膜充血□发绀□肺部湿罗音□呼吸困难□口腔黏膜疱疹□咽部疱疹□早搏□心动过速□心率失常□惊厥□嗜睡□昏迷□意识障碍□脑膜刺激征□颈项强直□共济失调□剧烈肌痛□肢体无力□5、转归：痊愈□好转□死亡□6、辅助检查：7、诊断：三、传染源和传播途径（危险因素）追索1、病前本村（街道、居民区单位）有/无同类（相关病症）病人，时间月日，主要病症家中有/无上述病人，时间月日主要病症。
2、发病前三周内是/否接触过发热、上感、腹泻、手足口病、疱疹性咽峡炎、心肌炎（脑炎）等病人，接触时间月日3、病前三周内有/无外人来家，来自何地该地有/无本病（或相关病症）4、病前三周内有/无外出，去何地该地有/无本病（或相关病症）5、病前有/无饮生水，水源类型地点日期，有/无使用不洁水源（洗直接人口食品，洗碗，漱口，游泳或其他），水源类型地点日期。
6、患儿有/否吸吮手指（玩具等）习惯，有/否饭前便后洗手习惯。
7、患者家属饮用水源类型是/否饮用缸内储水。
院内有无禽兽圈，厕所为水冲/旱式/连茅圈。
8、患儿所在学校、托幼机构厕所为水冲.旱厕：院内（附近）有/无畜禽圈养舍，厕所为水冲式/旱式/连茅圈。
9、患者所在村庄有/无露天堆积的人畜粪便。
简要评价患者居住环境（村庄、居民区）卫生状况。
- 2 -六、调查小结：调查单位调查时间年月日- 3 -调查者签名：说明：1、填写力求简明、准确、完整，选择项目可在其上画“√”2、病人（接触者）血清应采两份，即急性期、恢复期各采一次。
手足口病个案
附件2手足口病个案调查表编号：□-□□□（省辖市车牌第一字母+流水号）调查单位：是否报传染病卡？(1)否 (2)是，卡号□□□□□□□□一、一般情况1．患者姓名2．性别 (1)男 (2)女3．出生日期年月日4．职业 (1)托幼儿童(2)散居儿童(3)学生(4)其他5．工作单位（就读学校或托幼机构）6．监护人姓名：，与患儿关系（父、母、祖父母、外祖父母、其他）联系电话：7．现住址：市乡（镇、街办）村（居）号8．身高：厘米体重：公斤9．有无既往病史？（1）无（2）有，主要疾病二、发病及就诊情况1．发病日期年月日2．初诊日期年月日；初诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断：3．临床症状：（1）轻型（2）重型4．是否住院治疗（1）否（2）是，如住院，则：4.1所住医院4.2入院日期年月日时4.3入院诊断4.4出院日期年月日4.5出院诊断5．预后：（1）痊愈（2）好转（3）未愈（4）死亡，死亡日期年月日时（5）其他后遗症：（1）无（2）有，三、临床情况(一)临床表现1．发热（1）无（2）有，最高℃，发热持续时间天2．皮疹（1）无（2）有，部位：①手②足③臀④其他3．口腔粘膜上有无出现溃疡/疱疹（1）无（2）有4．呼吸系统症状：（1）无（2）有，请选择①流涕②咳嗽③咽痛④其他：5．消化系统症状：（1）无（2）有，请选择①恶心②呕吐，如有，呕吐方式：A喷射性B非喷射性C不详③腹痛④腹泻⑤其他：6．神经系统症状：（1）无（2）有，如有请选择①头痛②精神异常③嗜睡④肌体无力⑤肢体抖动⑥意识障碍⑦昏迷⑧惊厥7．心律失常：（1）无（2）有8．颈项强直：（1）无（2）有9．巴氏征：（1）无（2）有10．克氏征：（1）无（2）有11．布氏征：（1）无（2）有12．腱反射：（1）正常（2）亢进（3）减弱13．肌张力：（1）正常（2）亢进（3）减弱（二）辅助检查1．有无血常规检测：（1）无（2）有，有则：WBC：×109/L，N： %，L： % 2．有无脑脊液检测：（1）无（2）有，有则：压力： Pa，外观：①正常②异常细胞计数：×106/L蛋白：定性，定量 mg／L；糖含量： mmol／L3．有无X线检查：（1）无（2）有，表现为4．心肌酶谱：（1）无（2）有，肌钙蛋白酶肌红蛋白酶四、流调小结调查人调查日期：年月日。
附3-手足口病观察记录表
（如有在相应处√）
有无神经系统症状
（如有在相应处√）
心律
失常
其他异常记录
观察
记录人
是（体温℃）否
部位：口腔、手、足、臀、其他：
流涕、咳嗽、咽痛、
其它：
恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、其它：
头痛、精神异常、嗜睡、肌体无力、其它：
有、无
是（体温℃）否
部位：口腔、手、足、臀、其他：
流涕、咳嗽、咽痛、
有、无
是（体温℃）否
部位：口腔、手、足、臀、其他：
流涕、咳嗽、咽痛、
其它：
恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、其它：
头痛、精神异常、嗜睡、肌体无力、其它：
有、无
是（体温℃）否
部位：口腔、手、足、臀、其他：
流涕、咳嗽、咽痛、
其它：
恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、其它：
头痛、精神异常、嗜睡、肌体无力、其它：
有、无
是（体温℃）否
部位：口腔、手、足、臀、其他：
流涕、咳嗽、咽痛、
其它：
恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、其它：
头痛、精神异常、嗜睡、肌体无力、其它：
有、无
是（体温℃）否
部位：口腔、手、足、臀、其他：
流涕、咳嗽、咽痛、
其它：
恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、其它：
头痛、精神异常、嗜睡、肌体无力、其它：
有、无
说明：此表是对社区内在家治疗手足口病患者的跟踪访视原始记录表，每月工作情况汇总入《社区手足口病防治措施落实情况报表》，通过电子邮件上报区疾病控制中心。此原记录始表由社区医疗机构保存。
其它：
恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、其它：
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手足口病随访表
Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
手足口病病例居家隔离随访记录表
姓名：性别：年龄：家长姓名：联系电话：现住址：
说明：1.此报表为行政村卫生室（社区卫生服务中心）医生对居家治疗病例进行随访管理使用。
2.备注栏填写病情加重的症状和体征。
3.皮疹填写随访期间出疹程度代码：①加重，②持续，③减轻，④消退（无）。
4.其他系统症状未出现填写“无”，如出现填写具体症状。
5.每日随访一次直至患者痊愈，期间病情发展达到留观或住院救治标准或出现合并症及其它情况的，应当立即转诊。
随访单位：随访人：。