剖宫产

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（二）胎儿因素 1、胎儿宫内窘迫 2、胎位异常 3、过期妊娠 合并羊水异常及胎盘功能不良 4、巨大儿 伴有相对头盆不称 5、双胎 当第一胎为臀位或横位，或伴有其 他合并症者 • 6、胎儿宫内发育迟缓 经各项检测胎儿可存 活者
• （三）胎盘脐带因素 • 1、前置胎盘 • 2、胎盘早剥出血严重，短时间不能经阴道分 娩者 • 3、脐带脱垂宫口未开全，短时间不能经阴道 分娩者
• 3.创建良好的手术环境 室内保持安静、静 洁、空气新鲜和温湿度适宜 • 4.做好新生儿保暖及抢救工作
九、术后的护理诊断
外周组织灌注不足 有产后出血有关 尿潴留 与活动减少及不习惯床上大小便有关
有父母不称职的危险 与新生儿性别不理想有关 母乳喂养无效 感染 与喂养技能不熟有关
与手术切口有关
术后护理措施
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横切与竖切只是手术切口选择的问题。 不管横切与竖切，再次妊娠都强调必须在三 年以后，否则很容易会发生子宫破裂等现象。
六、【并发症】
• 近期并发症 • 母亲：出血，损伤，感染，栓塞，麻醉意外。 • 新生儿：窒息，湿肺，呼吸窘迫综合征，呼吸道感 染，母乳喂养的影响 • 远期并发症 • 母亲：盆腔炎，再次妊娠的危险，高发的异位妊娠， 子宫内膜异位症，月经紊乱，腰背痛 • 儿童：多见情商低和感觉综合失调
五、手术方式
• 子宫下段剖宫产术 可有横切或纵切，此术式切
口愈合好，并发症少，临床上广泛运用。
• 子宫体段剖宫产术（古典式） 在子宫体正中做
纵行形切口，此法易掌握，但术中出血多，切口容 易与大网膜、肠管、腹壁腹膜粘连，再次妊娠易发 生子宫破裂，适用于急于娩出胎儿或胎盘前置不能 做子宫下段手术者
• 腹膜外剖宫产术 沿耻骨上皮纹处横行切开， 达腹膜膀胱返折处，将腹膜上推，暴露子宫 下段，切开子宫下段，取出胎儿。此术虽明 显减少宫内感染的危险,但手术难度大。
七、术前的护理诊断
疼痛 与逐渐加强的宫缩有关 知识缺乏 缺乏分娩的相关知识 焦虑 担心手术安全与胎儿的健康
• 1.产妇入院后，协助办理住院手续，介绍住院环 境，完成病历。 • 2.安慰产妇，耐心讲解分娩是正常的生理过程， 加强沟通，发挥家庭的支持系统作用。
术前的护理措施
• 3.观察生命体征及子宫收缩，宫颈扩张和胎头下 降程度，行胎心监测，观察阴道流水情况，观 察羊水颜色性状和量。
三、剖宫产的发展
有真实可靠材料证明的是1610年2位外科医生首次给一 位活产妇施行了剖宫产手术，由于当时手术切口不缝 合、缺乏无菌技术，这位产妇在术后25天死亡。17世 纪，著名的法国产科医生毛里修（Mauriceau）甚至认 为：“施行剖宫产术就等于杀害产妇”，当时还有反 对剖宫产的联盟。
随着外科无菌技术和缝合技术的发展，1882年，Max Sanger 开创了“古典式剖宫产”的历史，这种术式是 切开子宫体，取出胎儿并缝合切口的过程，它使得产 妇的死亡率与以往相比大大降低，剖宫产也变得越来 越安全了。
• 4. 按医嘱应用抗生素预防感染。 • 5. 情感支持 帮助产妇接受新生儿，协 助与新生儿进行皮肤接触和早吸允，指 导母乳喂养
十、出院宣教
指导产妇保持外阴清洁； 落实避孕措施，至少应避孕两年； 鼓励符合母乳喂养条件的产妇坚持母乳喂养； 做产后保健操，摄取营养丰富的食物，有利于 体力及骨盆肌腹肌张力恢复； 新生儿疫苗注射及出生证办理的注意事项； 产后42天来医院做产后健康检查，以了解产妇 全身情况，特别是生殖器官的恢复和新生儿发 育情况。
剖 宫 产
马鞍山十七冶医院 手术室 陈霜
• 剖宫产的定义？？
• 是经腹壁切开子宫取 出已达到成活胎儿及 其附属物的手术。
一、子宫的解剖结构
• 子宫位于骨盆腔中 央，呈倒置的梨形， 前面扁平，后面稍 凸出，是产生月经 和孕育胎儿的空腔 器官。成人子宫重 约50g，平均长、宽、 厚分别为7×5×3厘 米，子宫腔容量约 5ml。
横切？纵切？
• • 横切伤口 • 纵切伤口
伤口介于肚脐与耻 伤口高度约在耻骨 • 骨联合之间的正中线， 联合上方3、4公分，伤 伤口长度大约15公分。 口长度大约10-15公分。 皮肤、皮下组织、筋膜 都是横切，但是到了腹 直肌则在中线处纵剖而 进入腹腔内。
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切口的选择
• 横切 • 1、此处肌肉层较薄， 出血较少。 • 2、此处的切口不是位 于子宫分娩强有力的收 缩范围内，因此伤口破 裂的机会少。 • 3、位置较低，比较美 观。 • 4、二次手术时腹腔粘 连几率大。 • 纵切 • 简单快速，利于进行腹 腔探查，通常在紧急的 情形下会采用这个方法， 不过相对而言，它的缺 点就是伤口较大，疤痕 也会较明显可见。
• 入院后行NST评8分，心电图提示窦性心动过速， 心电轴正常，25日B超提示：单活胎，头位，胎 盘Ш级，羊水量正常。实验室查血正常。产前给 予治疗护理措施：吸氧30min bid, 测血压bid, NSTqd,观察胎心音及产兆。于26日在腰麻下行 子宫下段剖宫产术，术后给予抗炎，缩宫，补液 治疗，生命体征平稳，切口处无渗血渗液，尿管 通畅尿色清，子宫收缩u/2F。27日拔除导尿管， 已自行小便。 • 新生儿女，体重3700g,外观正常，血运呼吸肌 张力正常，大小便正常，混合喂养。
有必要试产吗？
• 试产时，子宫收缩促进子宫下段的形成，变 薄，手术时出血较少；伴随宫口的扩张，利 于产后恶露的排出 • 对于胎儿来讲，规律宫缩促进胎儿胸廓收缩， 利于产后建立自主呼；挤压出呼吸道的液体， 减少产后并发症
• 剖宫产术后出血分为两个阶段：一是早
期出血即胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml 者，多发生在产后2小时内；二是晚期出血指胎 儿娩出24小时后至至产褥期内发生的子宫大出血， 多发生在产后2～4周。 • （1）子宫收缩乏力是引起产后出血的主要原因， 约占出血总数的70%~80%，如产妇年龄较大子 宫收缩力较差，或合并有羊水过多、多胎妊娠、 巨大儿、妊娠高血压综合征、妊娠合并子宫肌瘤、 贫血、产程延长、精神过度紧张、临产后应用过 多镇静剂等，都可造成子宫收缩乏力；
？？讨论 • 1，自然分娩与剖宫产的利与弊？ • 2，有必要试产吗？ • 3，产后出血的原因？
顺产
• 优点： • 产后恢复快，住院时 间短，费用低 • 产后可立即进食，可 母乳喂养 • 仅有会阴部位伤口 • 并发症少 • 优生，不会因为麻醉 剂而使孩子的神经受 到伤害。
• • • • 缺点： 产前阵痛 试产过程中有突发情况 阴道松弛，但产后运动 可以避免 • 有骨盆腔子宫膀胱脱垂 的后遗症
• 1912年，Kroning提出了“子宫下段剖宫产术”， 是近代广泛应用的术式。更为重要的技术改进则 是1926年，Kerr 提出了“子宫下段横切口剖宫 产术”，由于术中出血少、损伤小、操作简单， 到目前为止，它仍然是最为常用的剖宫产术式。 • 2011年世界卫生组织的调查报告指出，中国总剖 宫产率高达46.5%，部分地区高达70%，为世界 第一。 • 世界卫生组织规定剖宫产率的警戒线为15%，英 美控制在15%~24%，日本低于10%。
我院剖宫产率现状
• 2007年全年出生总人数1017人，其中剖宫产414人， 占40.7%，顺产603人，占59.3%。 • 2008年全年出生总人数1263人，其中剖宫产614人， 占47.59%，顺产676人，占52.41%。 • 2010年全年出生总人数1504人，其中剖宫产754人， 占50.1%，顺产749人，占49.9%。 • 2011年全年出生总人数1574人，其中剖宫产765人， 占48.6%，顺产809人，占51.4%。
• (四)社会因素
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1.2%
【禁忌症】
• 死胎及胎儿畸形，不应行剖宫产术终止妊娠 • 估计胎儿生后无法存活，如胎龄过小或体重过少 • 产妇有严重内外科疾患，一般情况极差，如肺水 肿，心力衰竭，糖尿病昏迷，尿毒症，重症肝炎， 酸中毒，电解质紊乱等，应积极改善一般情况且 存在绝对剖宫产指征时方考虑手术 • 腹壁宫腔已有感染，且具备阴道分娩条件者应尽 量阴道分娩 • 无法保持剖宫产体位者
• 1. 一般护理 提供舒适环境，保持床单位整洁， 指导更换会阴垫和衣服。
• 2. 术后取去枕仰卧位，腹部压沙袋6小时，观察 生命体征和子宫收缩，阴道流血情况，根据情况 进行子宫按摩和使用缩药。产后24h宜取半卧位， 以利于恶露排出
• 3. 鼓励产妇勤翻身，尽早下床活动，根据胃肠功 能指导进食，留置尿管拔除后观察能否自行排便。
四、【适应症】
（一）母体因素 • 1、骨产道异常 绝对的骨盆狭窄及畸形 • 2、软产道异常 手术或药物引起的外阴、阴道、 宫颈的瘢痕及挛缩 • 3、产力异常 • 4、妊娠高血压综合征 病情不宜继续妊娠、引产 条件不成熟者 • 5、妊娠合并症 妊娠合并严重心脏病，糖尿病， 甲亢，血液疾病，慢性肾炎肾功能不全者
• 阴道产后会伤害会阴 组织，甚至会造成感 染，或外阴部血肿等 情形
剖宫产
• 优点： • 可以避免自然生产 中突发的状况 • 阴道不易受到影响 • 是解决难产高危产 的重要方法 • 可以免去产前阵痛 • 腹腔内有其他疾患 时刻一并处理。
• 缺点： • 是一个人为的创伤， 出血量较多 • 母儿的并发症多， • 产后恢复慢，住院 时间长，费用高 • 可能发生麻醉意外
• 6床，郑燕，女，28岁，于2012年7月25日以孕 2产0孕39+6w收入院，入院时诉停经39+6w无腹 痛，无阴道分Hale Waihona Puke Baidu物，于2010年于外院做过引产 及宫腔粘连分解术，此胎考虑为珍贵儿，要求 行剖宫产术。查体：T36.4℃ P120次/分，R20 次/分，BP126/61㎜Hg.一般发育正常，平素体 健，否认肝炎结核病史，否认药敏史。产检： 子宫底X/3F，胎位LOA，胎心140bpm,先露部半 固定，宫缩未及，宫口未开，颈管未消失，未 破膜。
• 甚至很多产妇选择剖宫产的理由则是想为孩子选 个好生辰，例如适逢千禧年、新年首日、二月二 龙抬头、新学期开学之前等具有特殊涵义的时间 节点。
日益上升的剖宫产率好吗？
• 剖宫产妈妈的死亡率，按人群说，要比自然分娩 产妇的死亡率高。麻醉意外要多、羊水栓塞要多、 术后感染要多，肠道粘连要多，再次异位妊娠几 率要多，其危险性要比顺产妈妈高得多。剖宫产 宝宝患呼吸窘迫综合症要比顺产多，易患感觉综 合失调，据统计，剖宫产宝宝湿肺发生率为8%， 顺产为1%。因此要正确看待剖宫产，降低不必 要的剖宫产。 • 受卫生部委托，中国妇幼保健协会2010年起开 展为期五年的“促进自然分娩，保障母婴安康” 项目，从国家层面进行干预，为畸高的剖宫产率 降温。“
• 子宫借助于4条韧带和骨盆底肌肉及筋膜的支 托作用来维持正常的位置。 • 圆韧带： 维持子宫前倾位 • 阔韧带： 维持子宫在盆腔的正中位置 • 主韧带： 固定子宫颈正常位置 • 宫骶韧带：将子宫向后上牵引，间接保持前 倾位
邻近器官
1、尿道 2、膀胱 3、输尿管 4、直肠 5、阑尾
二、病例介绍
剖宫产率持续上升的原因分析
• 公众甚至包括卫生人员缺乏对剖宫产危害性 的认识。 • 产妇对顺产时难以避免的强烈疼痛感的恐惧 心理。 • 医疗资源缺失，助产士不足，先进助产技术 宣传不到位。
• 日趋紧张的医患关系，更加趋向于较为安全的剖 宫产。
• 医院或卫生部门对此类手术不加管束或管束不力 等，导致产妇动辄主动选择剖宫产。
• 4.遵医嘱做好术前准备，耐心解答产妇有关疑问， 缓解焦虑，做好备皮，药物过敏试验，上导尿 管等术前准备。
八、术中的注意事项
• 1.术中密切注意产妇的生命体征，协助产妇 取侧卧位，防止仰卧位低血压综合征 • 2.心理护理 安慰并鼓励产妇，消除恐惧紧 张情绪，并说明手术的目的、意义及注意事 项，使其积极配合，确保手术顺利进行。