病历书写、管理的常见法律风险与防范[2019版]

病历书写、管理的常见法律风险与防范[2019版]
本文目录：
第一段病历书写与管理的主要法律规范
第二段病历书写的常见法律风险与防范
第三段病历管理的常见法律风险与防范
01
病历书写管理主要法律规范
1、《处方管理办法》（2007）
2、《医疗机构病历管理规定》（2013）
3、《病历书写基本规范》（2010）
4、《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”（2010）
5、《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（（三）部分关于医疗损害赔偿责任问题）（2016）
6、《电子病历应用管理规范（试行）》（2017）
7、《医疗质量安全核心制度要点》（2018）
8、《医疗纠纷预防和处理条例》（2018）
02
病历书写常见法律风险与防范
一、病历书写常见法律风险类型
（一）、遗漏书写
1、遗漏《病程记录》；
2、遗漏《检查记录》；
3、遗漏《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》。

（二）、病历涂改不规范；
（三）、病历书写不及时，后补病历；
（四）、病历书写不真实，自相矛盾；
（五）、知情同意书签字不规范；
（六）、医方未尽“尸检”告知义务的风险。

医方未尽尸检告知义务，将被判承担过错赔偿责任
03
病历管理常见法律风险防范
一、病历管理常见法律风险类型
（一）、病历丢失；
（二）、病历篡改；
（三）、医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形；
（四）、侵犯患者隐私权、信息权。

1、民事侵权
2、刑事责任
二、病历管理应当注意的法律问题
（一）、病历的保管
1、保管的主体
门(急)诊病历原则上由患者负责保管，经患者或者其法定代理人同意，可以由医疗机构负责保管。

住院病历的保管住院病历由医疗机构负责保管。

2、保管的期限
住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

（二）、病历的复制
1、患方复制病历的范围
《医疗纠纷预防和处理条例》实施后，即2018年10月1日之后，医疗机构应当配合患者复制包括主观病历在内的属于病历的全部资料。

《医疗纠纷预防和处理条例》实施前，患方可以复制的病历范围主要是指客观病历，主要是指《侵权责任法》第61条、《医疗机构病历管理规定》第19条及《医疗事故处理条例》第10条规定的病历，而不能复制主观病历。

本条例十六条新的突破在于患者可以复制“国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”。

全部病历资料包含了客观病历和主观病历。

主观病历一般是指病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见等诊疗内部记录。

【法条链接】《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验
报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。

复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。

医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。

患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。

2、谁有权复制病历
根据《医疗机构病历管理规定》第十七条，患者本人或者其委托代理人；患者死亡的，患者的法定继承人或者其代理人可以复制和封存。

3、医方复制病历注意事项
根据《医疗机构病历管理规定》第二十二条规定：
（1）、需要复制的病历资料送至指定地点；
（2）、在患方在场的情况下复制；
（3）、复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

（三）、病历的封存
1、患方封存的病历范围
可封存的病历包括门诊病历和全部的住院病历。

根据《医疗事故处理条例》第十六条规定“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存”。

2、谁有权来封存病历
根据《医疗机构病历管理规定》第十七条，患者本人或者其委托代理人，患者死亡的，患者的法定继承人或者其代理人可以复制和封存。

3、医方封存病历注意事项
根据《医疗机构病历管理规定》第五章规定：
（1）、封存和启封必须医患双方共同进行。

（2）、签封病历复制件，封存的病历有医方保管，原件医方可继续使用。

（3）、患方拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

（四）、医院是否有有主动告知患方病历复制、封存的义务？
2018年10月1日后，发生医疗纠纷，医疗机构应当主动告知患方病历复制、封存、尸检的有关规定。

需要特别注意的是，这里的应当是指应当主动告知。

如果没有告知，将来患方对病历的真实怀疑，导致无法鉴定；特别是尸检是有严格的时间限制的（死亡48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日），患方对死因有异议，医方如果没
有告知尸检，导致死因无法确定，鉴定机构无法对因果关系和过错鉴定。

实务中，法院一般会认为是医方的原因导致无法认定过错和因果关系，判医方承担赔偿责任。

2018年10月1日之后，医方应严格履行病历复制、封存、尸检的告知义务，而且要书面告知、要告知患者和近亲属。

如果患方不予确认，建议录音、录像进行取证。

【法条链接】《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：
（一）、解决医疗纠纷的合法途径；
（二）、有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；
（三）、有关病历资料查阅、复制的规定。

患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。

（五）、病历中患者的隐私权、信息权的法律保护
1、《民法总则》首次规定了“信息权”
《民法总则》第一百一十一条首次规定了“信息权”。

即自然人的个人信息受法律保护。

任何组织和个人需要获取他人个人信息的，应当依法取得并确保信息安全，不得非法收集、使用、加工、传输他人个人信息，不得非法买卖、提供或者公开他人个人信息。

”病历资料涵盖了患者详细的私人信息，医院和医生应当重视和保护患者的隐私权和信息权。

2、“侵犯公民个人信息罪”概念和追诉标准
（1）、侵犯公民个人信息罪的概念
《刑法》第253条【侵犯公民个人信息罪】违反国家有关规定，向他人出售或者提供公民个人信息，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金;情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。

违反国家有关规定，将在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者提供给他人的，依照前款的规定从重处罚。

单位犯罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照各该款的规定处罚。

（2）、侵犯公民个人信息罪的追诉标准
2017年6月1日起施行《最高人民法院、最高人民检察院关于办理侵犯公民个人信息刑事案件适用法律若干问题的解释》第五条规定了“情节严重”和“情节特别严重”的情形。

有以下情形之一，属于情节严重:
（一）、知道或者应当知道他人利用公民个人信息实施犯罪，向其出售或者提供的；
（二）、非法获取、出售或者提供住宿信息、通信记录、健康生理信息、交易信息等其他可能影响人身、财产安全的公民个人信息五百条以上的；
（三）、违法所得五千元以上的；
（四）、将在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息出售或者提供给他人，数量或者数额达到规定标准一半以上的；
有“情节严重情形”且有以下情形之一，属于情节特别严重：（一）、造成被害人死亡、重伤、精神失常或者被绑架等严重后果的；
（二）、造成重大经济损失或者恶劣社会影响的；
（三）、数量或者数额达到前款第三项至第八项规定标准十倍以上的；
（四）、其他情节特别严重的情形。

（六）、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历，“史上”最严的行政处罚。

《医疗纠纷预防和处理条例》实施后，篡改、伪造、隐匿、毁灭直接给予最低降低岗位或撤职或暂停执业的处罚。