手术记录
肺切除术手术记录
肺切除术手术记录
患者信息
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 住院号:
- 病历号:
- 手术日期:
术前准备
- 患者在手术前按要求禁食禁水。
- 患者取得人合法授权并签署知情同意书。
- 手术室准备了必要的设备和药物。
手术过程
- 医生与护士着无菌手术衣、帽子、口罩和手套。
- 患者接受全身麻醉，并安置导管。
- 医生进行标记，确认手术部位。
- 医生进行肺切除手术，包括移除肺部异常组织或器官。
- 操作过程中，医生注意保持良好的可视性，并避免损伤周围组织和器官。
- 手术结束后，医生检查手术区域，关闭切口。
术后处理
- 患者转入恢复室，进行监测和观察。
- 医生定期评估患者的生命体征和病情变化。
- 护士提供必要的护理和给药。
- 出现并发症或不适时，医生及时采取相应的处理措施。
- 适当时机，患者可以进食和饮水。
费用和药物
- 手术相关费用和药物使用详见附表。
术后随访
- 医生将安排术后随访，以了解患者康复情况及生活质量。
- 患者将按医生的建议进行康复锻炼和定期复诊。
结论
- 该次肺切除术手术顺利完成。
- 患者目前病情稳定。
- 建议患者按医嘱进行术后护理及康复，配合随访。
以上为肺切除术手术记录，供参考。
具体情况以患者实际手术记录为准。
手术记录记录病人的手术过程及操作细节
手术记录记录病人的手术过程及操作细节病人姓名：XXX 病历号：XXX 手术日期：XX年XX月XX日手术记录主刀医生：XXX 手术助手：XXX 麻醉医生：XXX手术部位：XXX 手术名称：XXX一、手术环境手术室整洁无菌，手术台准备充分，手术灯光照明良好，监护设备运行正常，术前麻醉情况稳定。
二、麻醉过程1. 患者于XX时XX分进入手术室，麻醉医生根据术前评估情况选择了全身麻醉/局部麻醉/椎管内麻醉进行麻醉。
2. 麻醉过程中，患者生命体征平稳，呼吸心率正常，麻醉深度适中。
3. 麻醉医生根据手术情况随时调整麻药剂量，确保患者安全度过手术。
三、手术过程1. 皮肤消毒完毕，铺盖巾覆盖，手术巾开根据切口位置合理铺设，暴露手术部位。
2. 主刀医生按照手术计划逐步展开手术，清晰分层解剖，小心避开重要血管神经结构。
3. 手术过程中使用了XXX器械，XXX材料，操作规范，血管结扎牢固，缝合整齐。
4. 手术时发现XXX情况，及时处理，未出现意外情况。
5. 手术结束后留置引流管/敷药物/固定XXX，术区无出血渗出。
四、术后处理1. 手术结束，患者送至恢复室，监护护士进行术后观察，记录生命体征。
2. 麻醉复苏过程中，无恶心呕吐，无呼吸循环障碍，术后疼痛得到有效控制。
3. 术后指导患者及家属注意事项，如伤口护理、饮食锻炼等。
4. 术后XX小时，患者病情稳定，恢复良好，无并发症发生，可转出恢复病房继续观察治疗。
五、术后随访1. 出院后，患者定期复诊，术后病情恢复良好，无感染出血等并发症。
2. 术后恢复满意，无不适症状，无手术部位异常感染，切口愈合良好，术后康复效果良好。
六、备注以上手术记录属实，如有疑问请及时沟通，以利于医疗质量保障和病人安全。
手术医生签名：日期：XX年XX月XX日。
手术记录书写规范
手术记录书写规范
手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
包括：
一、完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
二、完成人员：一般由手术者完成，特殊情况下由第一助手完成时，应有手术者审查签名。
手术记录必须由本院具有执业医师资格的医师书写，其他人员不得书写。
三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。
注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案，应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。
2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。
3.术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得患方同意并签名后方可处理，须记录。
4.术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。
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供参考，感谢您的支持）。
骨科手术记录范例
骨科手术记录范例手术日期：20XX年X月X日患者姓名：XXX 年龄：XX 性别：X临床诊断：XXX骨折手术方式：内固定术主刀医生：XXX助理医生：XXX麻醉方式：全身麻醉手术记录：一、手术准备患者于X时X分进入手术室，经全身麻醉后被固定在手术床上，采用卧位姿势。
术前消毒、覆盖无菌巾。
二、手术操作1. 皮肤切口在局麻后，医生完成了皮肤消毒，并以L型切口作为手术入口，切开皮肤及皮下组织，暴露骨折部位。
2. 恢复骨干血供通过轻柔操纵，保持骨折块的良好血供，以确保骨折端的正常愈合。
3. 恢复骨折位置医生使用特定器械恢复了骨折部位的应有位置，确保骨折块的准确对位。
4. 骨折固定医生选择合适的内固定器材，如钢板和钢钉，经过技巧娴熟的操作，将其固定在骨折处，以稳定骨折片段。
5. 术后清创和处理手术结束后，医生仔细清创伤口，并进行血肿清除。
在确保伤口干净的同时，严密闭合伤口。
6. 术后观察患者被转入恢复室进行监护，定期观察患者的生命体征和伤口情况，以确保无异常发生。
三、术后处理在术后恢复期间，医生会制定详细的术后护理计划，包括疼痛控制、伤口护理、康复训练等。
同时，还会定期进行复查和拍片，以评估骨折愈合情况。
四、术后康复患者在医生的指导下进行康复训练和物理治疗。
按照医生的建议逐渐加大运动量，帮助骨折部位恢复力量和功能。
手术顺利完成，患者目前病情稳定，未出现感染、出血等并发症。
备注：本次手术采用了内固定术进行骨折处理，手术过程中，医生严格按照骨折类型和患者特点制定手术方案，力求保证手术的准确性和安全性。
术后，患者将继续接受规范的康复治疗和随访观察，以促进骨折的愈合和功能的恢复。
附检查资料：1. X光片：附图2. CT扫描：附图以上是对骨科手术记录的范例，内容简洁明了，突出手术过程及相关操作，但具体格式可根据实际需求进行调整。
文章要根据题目所描述的范例，给出一个具体的骨科手术记录，以确保满足需求。
手术记录模板填写要点
手术记录模板填写要点手术记录是医院进行手术的重要文书之一，记录了手术过程中的关键信息和医生的操作步骤。
正确填写手术记录可以准确反映手术的进程和效果，为病人的后续治疗提供重要依据。
以下是手术记录模板填写的要点和注意事项。
1. 填写基本信息手术记录的第一部分是填写基本信息，包括病人姓名、年龄、性别、住院号、手术日期、手术名称等。
确保这些信息的准确性和完整性，以便于后续的诊疗工作和文书归档。
2. 描述手术前准备在手术记录中，应详细描述手术前的准备工作。
包括病人的麻醉方式、手术部位的清洁和消毒、手术所需器械和物资的准备等。
准确记录这些细节，有助于手术团队的协调和手术的顺利进行。
3. 记录手术操作过程手术操作是手术记录的核心部分，必须准确、详细地记录手术的每一步骤。
包括切口部位、手术器械的使用、器械更替的时间、在手术过程中发生的任何意外情况等。
应该以时间为序，条理清晰地叙述手术的步骤和变化。
4. 描述术中注意事项在手术记录中，有时手术人员需要特别注意一些问题，如对病人的生命体征的监测、对特殊器械的运用、对出血情况的控制等。
这些注意事项在手术记录中需要一一记录下来，以确保术中的安全和成功。
5. 记录手术时间和术毕情况手术记录的最后部分应该记录手术的实际时间和手术结束的情况。
具体包括手术结束的时间、手术方式、手术过程中使用的药物和剂量、手术部位的处理等。
这一部分的内容应该简洁明了，但不能遗漏重要信息。
6. 签名和核对手术记录完成后，需要由主刀医生对记录进行核对，并签名确认手术的内容和过程的准确性。
其他参与手术的医疗人员也可以在手术记录中签名，表明对记录的一致认可。
这些签名是手术记录的重要组成部分，显示了手术的专业性和可靠性。
7. 补充说明和后续处理在手术记录完成后，有时还需要对手术中的一些细节进行补充说明。
这些补充说明通常包括手术后的处理、术后饮食和活动指导、病人的病情观察等。
这些说明应该以清晰、简洁的语言进行书写，以便于医疗人员和病人理解和操作。
手术记录模板
手术记录模板手术记录是医院中非常重要的工作之一，是记录医生在手术过程中所采取的措施、操作和处理过程、手术时间、无菌技术等内容，供医疗记录和质控全过程中使用，也是医疗纠纷处理中的重要证据之一。
为了方便医生进行手术记录，制定了以下手术记录模板。
病例信息患者姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 住院号：___________ 手术名称：___________ 手术部位：___________手术前检查1.手术部位清洁、标识符合要求2.患者准备充分，采集必要的生命体征和检查项目3.术者和麻醉医生再次确认患者和手术计划，明确手术部位和方式手术过程1.文献及体系复核2.无菌操作3.麻醉4.手术切口及操作5.术中处理及判断6.成功取出肿物7.切口缝合8.切口覆盖术后处理及检查1.解除麻醉，小心翼翼地离开手术间2.翻身，检查手术成功部位有无渗液、渗血等3.拆线时间及注意事项4.饮食恢复及护理实施5.患者的病情观察和必要的生命体征和检查项目的跟进手术结束手术记录结束后应交由相关医务人员签名、审核确认以及日期签名，完成书写，并及时归档。
后续发现问题，可以通过手术记录进行查找和解决。
注意事项手术记录是医疗纠纷处理中的重要证据之一，因此需要严格按照相关要求和标准进行书写。
在书写过程中，需要注意以下事项：1.标题要规范、准确，包括病例信息、手术名称、手术部位等内容2.手术过程要详细记录，包括麻醉、操作、处理、切口缝合、切口覆盖等，确保无遗漏3.注意符号规范，语句通顺易懂，错别字不可出现4.手术记录必须真实，不得随意篡改或删除信息内容5.手术记录应该尽量简洁明了，重点突出，不应冗长拖沓。
手术记录模板是医疗工作中非常重要的一环，详细的手术记录能够为医疗工作提供重要参考依据，也是医疗纠纷处理中的重要证据之一。
同时，在书写手术记录的过程中也需要注意相关操作规范和书写要求，确保手术记录真实、准确、规范。
骨科手术记录模板范例
骨科手术记录模板范例骨科手术记录模板范例：患者姓名：性别：年龄：床号：手术日期：术前诊断：术中诊断：手术医师：术前准备：1. 患者清空膀胱。
2. 手术部位消毒。
手术过程：1. 麻醉方法：全麻/局麻。
2. 体位：仰卧位/俯卧位/侧卧位。
3. 切口：详细描述切口位置、长度、方向等。
4. 深度探查：详细描述深度探查过程，包括骨骼、肌肉、神经等情况。
5. 手术操作：详细描述手术过程，包括骨折复位、骨板固定、螺钉植入等。
6. 出血量：记录手术过程中的出血量。
7. 特殊情况：如遇到异常情况，需要详细描述处理方法和结果。
手术后处理：1. 切口处理：详细描述切口缝合方法及结果。
2. 包扎固定：详细描述包扎固定方法。
3. 拔除引流管：时间、方法。
4. 患肢活动：详细记录患肢的活动训练情况。
5. 给予药物：详细记录给予的药物名称、剂量、途径等。
术中特殊事项及处理：1. 术中出现的异常情况及处理过程。
2. 术中使用的特殊器械、材料等。
术后注意事项：1. 术后病区观察：详细记录术后患者的生命体征、伤口情况等。
2. 术后并发症：如果出现并发症，需要详细记录及处理过程。
3. 术后饮食：详细记录患者的饮食要求。
4. 术后活动：详细记录患者的活动限制及康复训练计划。
术后随访：1. 随访时间：记录术后随访的时间点。
2. 随访内容：记录随访时询问患者的情况及体格检查结果。
3. 随访处理：根据随访结果，记录处理意见。
备注：1. 其他额外信息或特殊处理情况的记录。
2. 需要补充材料或特殊检查项目的记录。
以上是骨科手术记录的模板范例，根据实际情况进行调整和补充。
在编写手术记录时，请严格按照要求填写所有相关信息，确保记录准确、完整。
手术记录是医疗文书中非常重要的一部分，对于患者的术后治疗和后续随访起着重要的指导作用。
手术记录书写要求及格式
手术记录书写要求及格式一、手术记录书写要求(一)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。
(二)手术记录由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
(三)手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(四)手术经过记录内容1.术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。
2.探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移淋巴结肿大等情况。
如与临床诊断不符合时,更应详细记录。
3.手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围;修补重建组织与脏器的名称;吻合口大小及缝合方法;缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、数目和放置部位;吸引物的性质及数量;使用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、使用数量、厂家等(术后将其标示产品信息的条形码贴入病历)。
手术方式及步骤必要时绘图说明。
4.术毕敷料及器械的清点情况。
5.送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
6.术中患者耐受情况,术中用药,失血量,输血品种及输血量,有无输血不良反应特殊处理和抢救情况。
7.术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。
8.如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
9.术后疾病疗效或预后的判断。
二、手术记录的格式手术记录患者姓名、性别、科室、病房、床号、病历号等。
手术日期、手术时间:术前诊断术中诊断:手术名称:手术指导者、手术者及助手姓名:麻醉方法:手术经过、术中发现的情况及处理：手术者签名：记录日期:三、手术记录示例手术记录手术日期、手术时间:2017-11-26 8:00~10:00术前诊断:右侧甲状腺结节,甲状腺癌?术中诊断:右侧甲状腺滤泡状腺癌手术名称:右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术手术指导者、手术者及助手姓名:吴××主任医师、李××主治医师、王××住院医师麻醉方法:颈丛+全麻手术经过、术中发现的情况及处理:患者取仰卧位,肩部垫高,头后仰。
医院手术记录
医院手术记录
手术记录是医院对于每一次手术过程进行记录和保存的重要文件。
其目的是为了记录手术的全部过程，包括手术的开始时间、手术的步骤、使用的药物和治疗器械、手术过程中的特殊情况和处理方式、手术的结束时间等信息。
手术记录应当包含以下内容：
1. 患者信息：包括患者的姓名、年龄、性别、身份证号码等基本信息，以及患者的病情描述和需要进行手术的原因。
2. 手术团队：记录参与手术的医生、护士和其他相关人员的姓名和职称。
3. 手术开始：记录手术的开始时间，并说明手术室的状态和准备情况。
4. 麻醉情况：记录麻醉方法和药物使用情况，包括麻醉师的姓名和药物剂量。
5. 手术过程：详细记录手术的每一个步骤和操作，包括使用的
器械和药物，特殊情况的处理方式，以及手术中发生的事件和问题。
6. 手术结束：记录手术的结束时间和治疗效果评估，包括手术
部位的处理和伤口缝合的方式。
7. 手术后处理：记录手术结束后的护理和注意事项，以及给予
患者的药物和建议。
8. 护理记录：记录手术后患者的生命体征、饮食摄入情况和其
他护理措施的实施情况。
手术记录是医院重要的法律文件，应当由负责手术的医生进行
书写并签名。
手术记录的内容应当准确、完整，并保存在医院的档
案中以供日后参考。
以上是关于医院手术记录的简要介绍，希望对您有所帮助。
手术记录范文 手术记录示例
手术记录范文手术记录示例患者：李某性别：女年龄：32岁手术日期：2022年5月20日手术类型：阑尾切除术手术人员：主刀医生：张医生助理医生：王医生麻醉师：杨医生护士：陈护士手术过程：麻醉：患者进入手术室后，经过基本常规监护后，进行全麻麻醉。
由杨医生负责管理麻醉过程。
通过静脉注射丙泊酚和芬太尼等药物，患者成功进入麻醉状态。
手术准备：张医生和王医生对患者进行皮肤消毒，覆盖巾进行无菌覆盖。
确保手术区域干净无菌。
手术步骤：1. 隆起腹部：采用无菌巾将腹部隆起，用腹部固定器固定。
2. 剖腹入腹腔：张医生在腹部正中线上进行约5cm的切口，用手术刀扩大切口至约10cm，剖腹进入腹腔。
3. 观察腹腔：王医生用纱布清洁腹腔内液体，观察腹腔内情况，检查其他器官是否异常。
4. 查找阑尾：张医生沿着盲肠向右下方沿迹查找阑尾，用胃镜对阑尾进行观察确认。
5. 阑尾切除：通过张医生的操作，成功找到阑尾，使用止血夹将阑尾基底夹住，切除阑尾。
6. 结扎止血：张医生结扎阑尾切口处的血管，并用吸收性缝线进行缝合。
7. 腹腔清洁：王医生将腹腔内出血和分泌物清洁干净，确保手术部位干净。
8. 关闭切口：张医生将切口两侧的皮肤层进行缝合，并进行皮肤粘合剂的涂抹，避免感染。
9. 腹腔排气：用抽气器在手术结束后，对腹腔内进行排气，缓解腹胀感。
术后处理：患者由护士陈护士送至恢复室进行监护。
护士观察患者血压、心率等生命体征的稳定情况，确保患者没有出现感染、出血等并发症。
手术总结：本次手术中，患者李某成功完成阑尾切除术，手术过程稳定顺利。
术中无出血、感染等并发症发生。
患者术后恢复良好，生命体征平稳，无明显不适。
签名：张医生2022年5月20日以上是手术记录的范例，仅供参考。
实际手术记录应根据具体情况进行调整和完善。
手术记录模板
手术记录模板患者姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女住院号，XXXXXX。
手术日期，XXXX年XX月XX日手术名称，XXXX术。
术前诊断，XXXX病。
主刀医生，XXX 手术助手，XXX。
手术部位，XXXX。
手术过程记录：患者于XX时XX分被送至手术室，患者神志清醒，自主呼吸，生命体征稳定。
经过全面评估，患者适合进行XXXX术。
术前患者已完成术前准备，包括洗手、消毒、麻醉、固定等工作。
患者于XX时XX分进入手术室，采取XXXX位，麻醉科医生开始进行全麻诱导。
麻醉科医生于XX时XX分完成麻醉诱导，患者进入麻醉状态。
主刀医生于XX时XX分开始手术，手术助手协助。
手术过程中，主刀医生仔细操作，注意保护周围组织，避免损伤血管和神经。
手术助手协助配合，及时递刀、止血、缝合等工作，保持手术区域清洁。
手术过程顺利，未出现意外情况。
主刀医生于XX时XX分完成手术，手术助手进行伤口缝合和包扎。
患者于XX时XX分被送至恢复室，生命体征平稳。
术后处理及注意事项：患者术后情况稳定，生命体征正常。
术后医生进行详细的术后指导，包括伤口护理、饮食调理、药物使用等。
同时嘱咐患者及时复诊，遵守医嘱，配合康复训练。
术后观察：患者于XX时XX分被送回病房，生命体征平稳。
护士进行术后观察，每小时记录患者生命体征，观察伤口情况。
患者神志清醒，无不适感，伤口无渗血渗液，无发热、红肿等异常情况。
术后医嘱：1. 术后保持休息，避免剧烈运动；2. 饮食清淡，避免油腻食物；3. 定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥；4. 按时服用医生开具的药物，如抗生素、止痛药等；5. 定期复诊，遵守医嘱。
总结：本次手术顺利完成，患者术后情况良好。
在手术过程中，医护人员严格遵守操作规程，做到术中精细、术后细致。
患者术后恢复良好，预后良好。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为本次手术记录，如有不妥之处，请批评指正。
手术记录模板
经第一穿刺孔取出。撤离监视镜及Trocar。脐下7号丝线缝合腹直肌前鞘，余4-0号可吸收线缝合个穿刺
口，无渗血，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血100ml，输液800ml，尿管畅，尿量300ml，尿色清，
术后安返病房。
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：1、患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜３０度。2、胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外
阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管。3、脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹
维持压力１４mmＨg。4、横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，
顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：
送检查标本：
手术者： 记录者：
手术同意书
科室不孕病房不孕床号门诊号住院号
姓名性别年龄职业住址
术前诊断1、双侧输卵管伞端不全闭锁。2、双侧卵巢囊肿。3、继发不孕
拟行手术名称宫腹腔镜联合探查术
术中和术后可能发生的常见并发症：
术中和术后可能发生意外：
拟定于今日在复合麻醉下行宫腹联合探查术，术中术后有可能发生的意外如下：
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号：
科别：床号：手术日期：病案号：
姓名
性别
年龄
住址
手术前诊断：巧克力囊肿拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除
手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿
已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查
手术者：王洪宝第一助手：马曙铮第二助手：张迎春守护：
麻醉师：刘玉钦 麻醉式：持续硬膜外品名： 用量：
手术记录模板范文
手术记录模板范文患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]诊断：[患者诊断]手术日期：[手术日期]主刀医生：[主刀医生姓名]手术目的：[手术目的，如手术治疗，手术探查，手术修复等]术前准备：[手术前的准备工作，包括患者禁食、患者病史调查、相关检查等]麻醉方式：[选择的麻醉方式，如全麻、腰麻等]操作经过：1.病人在手术室转换为手术服，对其身份进行验证和确认。
2.在患者体位时，留意患者呼吸、循环和头颈位置。
3.进行麻醉，在监护设备下监测患者的生命体征。
4.麻醉后，进行手术部位消毒，并铺垫无菌铺巾。
5.在手术过程中，组织解剖清晰，遵循无菌原则，使用无菌器械和生物无菌技术。
6.在手术进行中，注意随时和团队成员沟通协作，确保手术的顺利进行。
7.手术中可能出现的问题及处理过程。
操作结果：[手术结果，如手术部位解剖正确，手术准确无误，手术修复满意等]特殊情况：[手术过程中出现的特殊情况，如出血、器械失误、患者反应等，以及相关处理过程]术后处理：1.完成手术后，将手术部位包扎，并进行患者恢复室转运。
2.监测患者的生命体征，以确保患者安全稳定。
3.给予适当的止痛、抗生素等药物治疗。
4.观察患者术后的病情变化，及时处理并记录。
5.给予患者术后的护理指导，包括注意事项、饮食控制等。
术后复查：[术后复查内容，包括复查时间和复查项目]医嘱：[术后医嘱，包括饮食、药物、复查等]总结：[对手术过程进行总结，包括术前准备、操作经过、术后处理、特殊情况及处理等]以上是手术记录模板，根据实际情况可以进行相应的修改和增加。
每个手术记录都应准确、详细地记录，以确保患者术后能够得到恰当的护理和照顾。
门诊手术记录
门诊手术记录（终止妊娠）
患者于年月日时在（静脉复合麻醉局麻）下行人流术（普通人流术双腔减压人流术Ⅰ型双腔减压人流术Ⅱ型宫腔镜下取胚Ⅰ型宫腔镜下取胚Ⅱ型海伦Ⅰ型海伦Ⅱ型海伦Ⅲ型人流术钳刮术）术中取出宫内溶物克，可见绒毛组织大小×mm 。
术后子宫收缩（好欠佳）是否使用缩宫素（是否）剂量单位。
手术过程顺利，术中出血ml 。
已告知术后注意事项，向门诊医生告知复诊时间。
手术医生签名：
门诊手术记录（二）
患者于年月日在（静脉复合麻醉局麻）下行（宫颈Ⅰ度宫颈Ⅱ度宫颈Ⅲ度糜烂增生息肉Leep修复术环切术BBT术阴道紧缩术处女膜修复术诊刮术清宫术上环取环等）手术过程顺利。
术中出血量ml,术后抗炎对症治疗，按门诊医生医嘱复诊。
手术医生签名：。
手术室手术记录管理制度
手术室手术记录管理制度1. 引言2. 手术记录的定义和目的手术记录是指手术室医务人员对手术过程的详细描述和记录，包括术前准备、手术操作、麻醉措施、用药情况、术后处理等内容。
手术记录的主要目的是为了保留手术过程的信息，对医疗事故的发生原因进行追踪和分析，为后续的医疗工作提供参考。
3. 手术记录的要求3.1 书写规范手术记录应利用电子记录系统进行书写，确保记录的可读性和可检索性。
应使用医学术语进行描述，避免使用歧义性词汇和简化的缩写。
3.2 详细内容手术记录应详细记录手术过程中的各个环节，包括但不限于麻醉药物、手术器械、手术操作、手术时间、手术部位等。
记录应详细到每个操作的细节，以便后续医务人员能够全面了解手术过程。
3.3 时间记录手术记录中的时间应准确记录，包括术前准备时间、手术开始时间、手术结束时间等，以便后续的医疗工作和手术效果评价。
3.4 长期追踪对于慢性病患者或需要长期治疗的患者，手术记录应进行长期追踪，记录患者的手术效果、术后恢复情况等信息。
4. 手术记录的管理4.1 记录归档手术记录应及时归档，并按照规定的流程进行整理和管理。
手术记录的归档应包括电子记录和纸质记录两部分，确保记录的安全性和可检索性。
4.2 记录保密手术记录包含患者的隐私信息，医务人员应严格遵守相关法律法规和医院的保密制度，确保手术记录的保密性。
任何未经授权的人员不得查看和披露手术记录。
4.3 审核和质控手术记录应定期进行审核和质控工作，确保记录的准确和完整。
质控人员应对手术记录进行随机抽查和复核，对存在问题的手术记录进行整改和纠正。
4.4 培训和意识增强医务人员应接受相关培训，掌握正确的手术记录方法和规范。
医院应加强对医务人员手术记录管理制度的宣传和教育，增强医务人员的记录意识和重视手术记录的重要性。
5. 附则本制度自发布之日起执行，如有违反制度和不良记录管理行为，将依据医院相关规定进行纪律处分。
本制度的解释权归医院所有。
骨科手术记录六篇
骨科手术记录六篇篇一：骨科各种手术记录1、髌骨骨折1.平卧位2.常规消毒铺巾。
3.在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周，以固定。
4.冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。
髌骨骨折切开复位内固定术1.麻醉平稳后，患者仰卧位，常规消毒铺单，取右膝前正中长约8厘米纵行切口，切开皮肤浅深筋膜，分离显露骨折处。
2.术中可见髌骨骨折，呈粉碎性，关节腔可见有大量凝血块，髌腱膜于骨折处横断。
3.手术清除骨折端处凝血块，将骨折复位后，暂用巾钳固定。
于髌骨旁纵行切开关节囊，手指探查髌骨关节面复位良好，以髌骨记忆合金张力钩固定，用生理盐水充分冲洗关节腔及切口，用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。
4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。
手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。
2、肱骨骨折手术程序：1.臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2.驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。
3.冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。
4.麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。
左肱骨骨折内固定术后再次骨折1.麻醉平稳后，患者取仰卧位，常规消毒铺单。
2.沿原手术切口切开，逐层切开皮肤、皮下组织，分离显露桡神经，游离桡神经并牵开保护，充分显露骨折断端，可见左肱骨骨折，内固定物松脱，骨折断端处有大量肉芽组织形成，有碎骨块，骨折断端错位成角，骨折端骨质硬化，髓腔封闭。
手术记录模板
普外科常见手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
肿瘤经腹未能触及。
直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。
手术经过：1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。
腹腔探查入术中所见。
拟行Miles’手术。
3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。
向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。
向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
5．切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。
提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。
分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。
用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。
将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。
观察造口处结肠血供正常。
7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。
手术记录书写要求及格式
式
手术经过、术中出现的情况及处理：
二、手术记录的格式
手术记录
患者姓名、性别、科室、病房、床号、住院号等。
手术日期：
术前诊断：
术中诊断：
手术名称：
手术者及助手姓名：
麻醉方法：
手术经过、术中发现的情况及处理：
者签名:
附：表格式手术记录:
X X医院
科室：手术记录
住院号：
患者姓名
性
别
年龄
病
室
床
号
手术日期
术前诊断
术中诊断
手术名称
手术者
助手
麻
醉
手术记录书写要求及格式
一、手术记录书写要求
（一）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、 术中发现及处理等情况
的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书 写时，应有手术者签名。
（二）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、 性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术 前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术 经过、术中出现的情况及处理等。
4、术毕敷料及器械的清点情况。
5、送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情 况。
6、术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理 和抢救情况。
7、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
8、如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手 术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实 施新的手术方案。
手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：
1.术时患者体位，皮肤消毒方法ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ消毒巾的铺盖，切口部位、方 向、长度、解剖层次及止血方式。
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DHS内固定手术程序：1.麻醉成功后，平卧位，右侧腰背部垫高450，在C-臂机透视下牵引复位骨折，常规消毒铺巾。
2.以右侧股骨大粗隆为起点作外侧纵切口，长10cm，逐层切开，纵形切开阔筋膜、股外侧肌，骨膜下剥离暴露股骨上段外侧。
3.术中见股骨粗隆粉碎性骨折，大粗隆和小粗隆均劈裂、移位，将骨折复位，以一枚导针进贴股骨颈前方打入股骨头作为股骨颈前倾角导向，于大粗隆下方约2cm钻孔为进针点，在1350定位导向器确定角度并与前一导针平行以确定前倾角，钻入股骨颈，C-臂机透视下观察骨折复位满意，导针位置尚好，测得导针在股骨颈内长8cm，选用7.5cm长DHS螺钉，调好绞刀，顺导针钻入绞刀7.5cm，丝钻攻好螺纹，拧入7.5cm长DHS螺钉，装入滑槽钢板，使钢板紧贴股骨，逐一钻孔拧入4枚螺钉，拧入DHS螺钉尾钉，使骨折端得到加压，检查髋关节活动度好，冲洗伤口，置引流管一根，逐层缝合切口，术毕。
髌骨骨折1. 平卧位2. 常规消毒铺巾。
3.在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周，以固定。
4. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。
肱骨骨折手术程序：1. 臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2.驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。
3. 冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。
4. 麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。
外踝骨折手术程序：4.麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。
5.驱血至600mmHg，上止血带，以骨折端为中心，在左小腿下段外侧垂直切口，长9cm，切开直至腓骨骨膜，显露骨折端，在骨折端作骨膜下剥离，见骨折呈长斜形，移位，清除骨折端血肿，将骨折牵引复位，以巾钳钳夹维持于复位状态，垂直于骨折线钻一螺孔，以拧入一枚拉力螺钉固定，撤除巾钳，取8孔1/3管形钢板置于外踝外侧棘并按骨质外形进行塑形，逐个钻螺孔，拧入螺钉固定。
6.在下胫腓联合作“拉钩试验”，即置一小拉钩于下胫腓联合上方，牵拉外踝，见到下胫腓联合松动，通过下胫腓联合自外踝向胫骨钻孔，通过3层骨皮质拧入一枚皮质骨螺钉，固定下胫腓联合。
再次行“拉钩试验”，见到下胫腓联合不再松动。
7.检查骨折固定牢固，复位好，冲洗术野，逐层缝合各处切口，术毕。
股骨颈骨折全髋置换手术程序：1. 左侧卧位2. 常规消毒铺巾。
3. 采用改良外侧入路，起自髂后上棘前方6-7cm，向前下绕大粗隆前缘沿股骨向下延伸，长15 cm,依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，电凝止血。
自下而上切开阔筋膜及阔筋膜张肌，钝性分开臀中肌和臀小肌的后缘，向前牵开，在转子窝处切断梨状肌等外旋肌群的附着点，切断部分股方肌，显露并切除关节囊。
4. 关节囊不厚；关节腔内可见陈旧性积血；滑膜未见明显增生。
5. 取出股骨头，测其直径为46mm, 骨折为头下型，关节软骨未见退变。
髋臼未见明显病变。
6. 在小转子上15 mm截骨，切除残余、紧张的关节囊，切除关节盂缘，清除圆韧带，用46至50mm的髋臼锉锉除髋臼软骨至软骨下骨质，试模测之，大小为50 mm，打入Striker公司的52 mm的压配型髋臼假体，使其外展角为45度，前倾角为10度，稳定，放入高分子聚乙烯内衬。
以盒式开口凿股骨近端髓腔开口，髓腔扩大器扩大股骨髓腔至8mm，再用髓腔成形锉扩大髓腔至8号，前倾角为15度。
以中颈试模测试，软组织松紧适中，活动良好、稳定，冲洗股骨髓腔，选用压配型的8号股骨假体，缓慢打入髓腔，安放中颈股骨头，关节复位。
冲洗切口，彻底止血，置胶管引流一根另开口引出，依次关闭切口，术毕。
锁骨骨折手术程序：1. 颈丛麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2.以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折牵引复位，钳夹维持，取6孔重建钢板置于锁骨上侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定。
3. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。
掌骨骨折4. 臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上肢外展位，常规手术野皮肤消毒铺巾。
5.以左手第一掌骨基底部粉碎性骨折端为中心，在左手拇短伸肌腱的内侧切开，至近端向内侧弧形弯曲，长约6cm，切开后显露拇短伸肌腱及桡神经浅支，避开，在拇长、短伸肌腱之间切开，显露骨折，见第一掌骨基底部粉碎性骨折，缩短移位，骨折涉及关节面，将近端骨折先复位，以一枚加压螺丝钉固定，将骨折完全复位，取7孔AO“T”形钢板置于背侧，逐个钻空，拧入螺钉固定。
检查骨折复位良好，固定可靠。
冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。
膝关节镜手术记录麻醉成功后，患者平卧位，右大腿腿架固定，常规消毒、铺无菌巾、单。
右下肢驱血、止血带加压 600mmHg 。
取右膝关节髌上内侧入路，髌骨内上方穿刺关节，置进水管，进水充胀关节。
取前外侧入路，髌腱外侧1cm、外侧半月板前角上方穿刺，置关节镜，依次探查髌上囊、髌股关节、髁间窝、内、外侧间隙，见关节内滑膜绒毛样增生，髌股关节面软骨磨损、剥脱，软骨下骨暴露，髌骨上沿骨赘增生，股骨外侧髁内面骨质增生，髁间窝狭窄，影响关节活动。
髁间窝内有约1*0.6*0.3cm、0.3*0.3*0.2cm二个白色软骨包被的游离体，游离、活动。
前、后交叉韧带未见异常。
内、外侧半月板边缘磨损，无破裂。
后外侧间隙可见约0.6*0.4*0.3cm 一个白色游离体，游离、活动。
证实诊断后，取前内侧入路，髌腱内缘内侧穿刺膝关节，置入镜下器械。
摘除游离体，清理增生的滑膜，清理髁间窝增阻挡。
大生组织，去除髌骨上沿骨赘约2*1.5*0.8cm，活动关节，关节活动正常，无量生理盐水冲洗关节腔，缝合穿刺口。
关节内注入吗啡5mg，无菌敷料包扎。
术程顺利，止血带下手术，术中失血少，生命体征稳定，患者安返病房。
孟仕骨折麻醉成功后取仰卧位，右上肢置胸前，上臂根部绑止血带。
碘酒、酒精常规消毒术野。
于前臂尺背侧，以骨折端为中心，纵行切开，长约8cm，切开皮肤、皮下、筋膜，自尺侧腕伸、屈肌间隙进入，暴露骨折端，见骨折位于尺骨上段，骨折线横形锯齿状，远端有劈裂。
远端向桡、掌侧移位，断端重叠移位。
适当剥离骨膜，清除断端血肿、软组织，复位骨折。
取8孔1/3圆钢板置于尺骨背侧，8枚皮质骨螺钉固定。
见复位满意、固定牢固。
NS冲洗切口，依层缝合肌膜、皮下组织、皮肤。
台上透视见桡骨小头已复位。
石膏托固定患肢屈肘90°、前臂中立位。
椎间盘突出手术记录麻醉成功后。
取俯卧位，顶高腰桥。
常规消毒铺巾。
1.以L4/5间隙为中心作后正中切口长5CM，切开皮肤、腰背筋膜、沿棘突左侧切开骶脊肌于棘突附着点，用剥离器沿棘突、椎板作骨膜下剥离分开骶脊肌，定位确定L4/5间隙，以椎板拉勾牵开骶脊肌，显露充分。
2.以枪状咬骨钳咬除L4左侧半椎板，切除L4/5右侧间隙的黄韧带，显露硬膜。
3.以神经剥离器小心分离硬膜与周围组织，探查见：L5左侧神经根和相应部位的硬膜紧张，压力高，周围组织粘连、充血明显。
于L5神经根肩下见脱出的椎间盘组织，紧密粘连L5神经根。
确定定位准确，并可解释症状，临床与手术所见一致。
4.以神经剥离器小心牵开神经根和硬膜，以髓核钳咬除脱出的髓核组织。
清除彻底，并扩大神经根孔，至硬膜和L5右侧神经根的压迫彻底解除。
5.止血彻底，放引流管一条于硬膜外。
6.依次缝合腰背筋膜、皮下、皮肤。
尺骨鹰嘴骨折手术记录麻醉成功后，常规消毒铺巾，驱血止血带加压300mmHg。
作右肘后纵弧形切口，长约8cm，逐层切开，暴露尺骨鹰嘴及骨折部。
清除局部血肿，术中见鹰嘴皮质有骨折碎块，主骨折线为横形锯齿状，近侧鹰嘴骨块长约2.5cm，骨折分离移位3cm，周围腱膜撕裂，将骨折复位，力求关节面达解剖复位要求。
常规行张力带固定，2枚直径2mm克氏针垂直骨折面方向从鹰嘴尖经骨折线达冠状突前下部皮质，1mm钢丝"8"字缠绕，行骨折加压固定，检查满意，固定牢，缝合修复撕裂的腱膜，NS冲洗术野，逐层缝合切口。
术毕，切口敷料包扎，右上肢石膏后托固定患肢肘关节于半屈曲位。
桡骨远端骨折背侧手术行右桡骨远端切开复位钢板螺钉内固定术1.取桡骨远段桡背侧纵行切口，长约6cm，依次切开皮肤、皮下，游离、牵开保护头静脉，切开深筋膜，自拇短伸肌与桡侧腕短伸肌间进入，显露骨折。
2.探查见骨折位于桡骨远段，距腕关节面约4cm，清理骨折端，适当行骨膜下剥离，试行复位满意，取4孔1/3管形钢板预弯成形后，置于桡背侧，依次钻孔、攻丝、测深，拧入3.5mm 皮质骨螺钉将骨折与钢板固定。
检查骨折近解剖复位，固定坚强。
3.冲洗伤口，依次缝合关闭切口，包扎。
肱骨髁上骨折行右肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定术1.取沿右肱骨远端外侧嵴的切口，长度6cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，见肱骨髁上骨折，骨折向尺背侧移位。
决定行克氏针内固定。
2.清理骨折断端，适当行骨膜下剥离，将骨折块复位，以Φ1.5mm克氏针4枚将骨折块交叉固定，检查骨折复位满意，固定坚强。
将克氏针折弯埋于皮下。
3.冲洗伤口，依次缝合关闭切口。
放置橡皮引流膜一条，包扎。
4.屈肘全臂石膏托固定于功能位。
腰椎椎弓根螺钉一.进钉点的定位：1.交点法：横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进针点；2.人字嵴顶点法。
.进钉角度：在L1-L3椎弓根螺钉应与矢状面呈5-10度的内侧夹角，在L4-L5椎弓根钉应与矢状面呈10-15度的内侧夹角。
在L1-L4椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向，由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面呈10度夹角。
进钉深度和直径：一般情况为40-45mm，侧位X线检查，定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。
直径一般为6mm骶椎椎弓根钉一进钉点的定位：上关节外缘切线和上关节下缘水平线的交点。
进钉角度：内倾25°，俯卧位时向头侧偏向25-30°，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨进钉深度和直径：深度30-35mm，直径6.5-7.0mm.进钉点的定位1.腰椎椎弓跟定点标志：用固定椎得上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，该处椎板外缘有一典型骨嵴，定点标志也相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处。